Un nuovo studio randomizzato controllato di Vetter et al. pubblicato sulla Giornale europeo di anestesiologia (2025) fa luce sui notevoli benefici della combinazione di dexmedetomidina con anestesia endovenosa totale (TIVA) nei pazienti sottoposti a endarterectomia carotidea (CEA). Condotto presso l'Ospedale universitario di Berna, in Svizzera, questo studio monocentrico dimostra che la dexmedetomidina non solo riduce i requisiti di propofol, ma migliora anche la stabilità emodinamica senza compromettere il monitoraggio neurofisiologico o il recupero.

Risultati chiave in sintesi

• Riduzione dei requisiti di Propofol: La dexmedetomidina ha abbassato la concentrazione del sito effettore del propofol richiesta per la soppressione dell'esplosione 33%.
• Stabilità emodinamica migliorata:I pazienti trattati con dexmedetomidina necessitavano del 50% in meno di noradrenalina per mantenere i valori pressori target.
• Conservazione della neurofisiologia: Nessun effetto avverso significativo sui potenziali somatosensoriali intraoperatori (SEP) o motori evocati (MEP).
• Nessun aumento del delirio postoperatorio: I tassi di recupero cognitivo e di delirio erano comparabili tra i gruppi.

Premessa: perché la dexmedetomidina?

La CEA è una procedura chirurgica per ridurre il rischio di ictus nei pazienti con stenosi dell'arteria carotide interna (ICA). L'anestesia generale (GA), in particolare la TIVA con propofol, è spesso preferita per facilitare il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (IONM).

Tuttavia, l'induzione della soppressione dell'impulso (BS) con propofol per ridurre la richiesta metabolica cerebrale richiede spesso dosi elevate, con conseguente:

• Aumento del fabbisogno di vasopressori
• Fluttuazioni emodinamiche
• Emergenza ritardata

Dexmedetomidina, un agonista adrenergico alfa-2, ha mostrato risultati promettenti per:

• Riduzione dei requisiti anestetici
• Stabilizzazione della pressione sanguigna
• Offrendo potenziali effetti neuroprotettivi

Progettazione e metodi dello studio

Criterio di inclusione:

• Stato fisico ASA ≤ 4
• Stenosi ICA sintomatica/asintomatica
• Età ≥ 18 anni

Criteri di esclusione:

• Aritmie cardiache significative, bradicardia, grave ipovolemia
• Malattia epatica, nota ipersensibilità al propofol/dexmedetomidina
• Gravidanza, instabilità cardiovascolare, attività autonomica limitata

Gruppo Dexmedetomidina:

1. Bolo: 0.4 µg/kg in 10 minuti prima dell'induzione
2. Infusione: 0.4 µg/kg/h fino alla chiusura chirurgica

Gruppo di controllo:

• TIVA standard senza dexmedetomidina

Entrambi i gruppi:

• Propofol somministrato tramite infusione controllata a bersaglio (TCI)
• Titolato per ottenere la soppressione del burst EEG (verificato tramite EEG grezzo e analisi spettrale)
• Remifentanil e fentanil per l'analgesia
• Normoventilazione mantenuta

Il risultato principale

Concentrazione del Propofol nel sito effettore durante la soppressione dell'esplosione

Risultato: Riduzione significativa

Risultati secondari

Fabbisogno di farmaci vasoattivi

Risultato: riduzione del 50% del fabbisogno di vasopressori 

Monitoraggio neurofisiologico

• SEP e MEP sono rimasti stabili
• Modifiche minori non significative nelle soglie MEP osservate dopo BS
• Nessuna interferenza con il rilevamento di cambiamenti ischemici

Valutazione postoperatoria

• Delirio: Valutato tramite punteggio CAM-ICU il primo giorno postoperatorio
• Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi
• I punteggi GCS erano costantemente favorevoli (15 nella maggior parte dei pazienti)
• Nessun ritardo nel risveglio dall'anestesia

Discussione: Implicazioni cliniche

• Effetto risparmiatore di propofol: Una dose ridotta di propofol riduce al minimo la depressione cardiovascolare e accelera il recupero.
• Emodinamica migliorata: L'agonismo alfa-2 della dexmedetomidina mantiene la pressione arteriosa media (MAP) più vicina alla linea di base. Evita oscillazioni della pressione sanguigna, che è fondamentale per prevenire la sindrome da iperperfusione.
• Integrità neurofisiologica: Contrariamente alle preoccupazioni sollevate in studi precedenti, la dexmedetomidina non ha compromesso monitoraggio SEP/MEP intraoperatorio.
• Delirium e recupero cognitivo: Sebbene lo studio non fosse specificamente progettato per valutare i risultati cognitivi a lungo termine, l'incidenza del delirio è stata notevolmente bassa.

Riepilogo del protocollo passo dopo passo

Questo studio fornisce solide prove a sostegno dell' co-somministrazione di dexmedetomidina con TIVA durante l'endoarterectomia carotidea:

• Riduce il fabbisogno di propofol e vasopressori
• Mantiene l'integrità neurofisiologica
• Migliora la stabilità emodinamica

Questi risultati hanno una rilevanza clinica diretta, suggerendo che l'integrazione della dexmedetomidina nei protocolli CEA può migliorare i risultati intraoperatori e postoperatori immediati.

Riferimento: Vetter C, Meyer ER, Seidel K, Bervini D, Huber M, Krejci V. La somministrazione concomitante di dexmedetomidina con anestesia endovenosa totale nell'endarterectomia carotidea riduce la necessità di propofol e migliora la stabilità emodinamica: studio controllato randomizzato, prospettico, monocentrico. Eur J Anestesia. 2025;42(3):255-264.

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