caso presentazione

​​Una paziente di 45 anni con una diagnosi confermata di sindrome del tunnel carpale nella mano destra è stata programmata per un intervento chirurgico elettivo di rilascio del tunnel carpale. Il paziente ha avvertito dolore, intorpidimento e formicolio significativi alla mano colpita, con ripercussioni sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita. Come parte del piano completo di gestione del dolore, è stato proposto un blocco del polso ecoguidato per fornire un'anestesia localizzata e ridurre al minimo il dolore postoperatorio.

Tecnica del blocco nervoso

La tecnica del blocco del polso consiste in un blocco a livello dell'avambraccio medio dei nervi mediano e ulnare, seguito da un'infiltrazione sottocutanea dell'anestetico locale alla piega del polso per eventuali rami cutanei rimanenti dei nervi muscolocutanei, radiali o ulnari.

Infiltrazione sottocutanea.

Sotto guida ecografica sono stati individuati i nervi mediano e ulnare tra i flessori superficiali e profondi del polso e delle dita.

Blocco del nervo mediano a livello del polso; posizione del trasduttore e sonoanatomia. MN, nervo mediano; FPL, muscolo flessore lungo del pollice; FDS, muscolo flessore superficiale delle dita; FDP, muscolo flessore profondo delle dita.

Blocco del nervo ulnare a livello del polso; posizione del trasduttore e sonoanatomia. ONU, nervo ulnare; UA, arteria ulnare; FCU, flessore ulnare del carpo; FDP, muscolo flessore profondo delle dita; FDS, muscolo flessore superficiale delle dita.

Un ago calibro 25 è stato quindi inserito nel piano o fuori dal piano e sono stati iniettati 4 mL di lidocaina al 2% nella fascia contenente i nervi. L'inizio dell'anestesia è stato osservato entro 10 minuti. 

Blocco del nervo mediano a livello del polso; Anatomia ecografica inversa con inserimento dell'ago fuori dal piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). MN, nervo mediano; FPL, muscolo flessore lungo del pollice; FDS, muscolo flessore superficiale delle dita; FDP, muscolo flessore profondo delle dita. 

Blocco del nervo ulnare a livello del polso; Anatomia ecografica inversa con inserimento dell'ago nel piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). ONU, nervo ulnare; UA, arteria ulnare; FCU, flessore ulnare del carpo; FDP, muscolo flessore profondo delle dita; FDS, muscolo flessore superficiale delle dita.

Esito del paziente

Dopo il blocco del polso guidato da ultrasuoni, il paziente ha riportato un immediato sollievo dal dolore e dalla parestesia nella mano interessata. Dopo l'intervento chirurgico, la funzionalità della mano del paziente è migliorata, consentendo una mobilizzazione precoce e la partecipazione agli esercizi di riabilitazione. La necessità di oppioidi sistemici è stata ridotta al minimo, riducendo così il rischio di effetti collaterali associati. Il paziente non ha avuto complicazioni o eventi avversi correlati al blocco del polso.

Confronto tra lidocaina 2% e bupivacaina 0.5% nei blocchi del polso guidati da ultrasuoni

I blocchi del polso sono comunemente usati per interventi chirurgici alla mano e al polso. La scelta dell'anestetico locale giusto è fondamentale per bilanciare la velocità di inizio e la durata del blocco. Storicamente, la lidocaina è stata preferita per il suo rapido inizio, mentre la bupivacaina è scelta per la sua durata prolungata. Tuttavia, la guida ecografica di precisione offre solleva interrogativi su queste scelte tradizionali. il recente studio by Van Boxstael e altri 2022 offre spunti preziosi sulle applicazioni cliniche di questi agenti, in quanto questo studio ha esplorato l'efficacia comparativa della lidocaina e della bupivacaina nei blocchi del nervo mediano e ulnare guidati da ultrasuoni.

Disegno di studio

Lo studio ha incluso 36 partecipanti sottoposti a intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale. Questi partecipanti sono stati divisi in quattro gruppi:

1. Lidocaina 2% (iniezione singola)
2. Lidocaina 2% (doppia iniezione)
3. Bupivacaina 0.5% (iniezione singola)
4. Bupivacaina 0.5% (doppia iniezione)

Per tutte le procedure è stata utilizzata la guida ecografica, garantendo una somministrazione precisa dell'anestetico.

Le principali misure di esito erano:

• Tempo di insorgenza del blocco sensoriale
• Durata del blocco sensoriale

Risultati

1. Tempo di inizio:
   • L'insorgenza del blocco sensoriale è stata simile in tutti i gruppi, senza differenze statisticamente significative tra lidocaina e bupivacaina o tra iniezioni singole e doppie.
   • Tempi medi di insorgenza:
     • Lidocaina: 9.2 ± 3.4 minuti
     • Bupivacaina: 9.5 ± 3.1 minuti
2. Durata:
   • La bupivacaina ha fornito una durata del blocco sensoriale significativamente più lunga rispetto alla lidocaina:
     • Bupivacaina: 27.3 ± 11.6 ore
     • Lidocaina: 8.4 ± 4.1 ore
   • Non è stata rilevata alcuna differenza significativa nella durata del blocco tra iniezioni singole e doppie.
3. Efficacia delle doppie iniezioni:
   • L'aggiunta di un secondo sito di iniezione lungo il percorso nervoso non ha migliorato l'insorgenza o la durata del blocco.

Implicazioni per la pratica clinica

1. Scelta dell'anestetico in base alla durata:
   • Per interventi che richiedono un'analgesia postoperatoria prolungata, la bupivacaina 0.5% è la scelta migliore. La lidocaina, con la sua durata più breve, potrebbe essere più adatta per procedure più brevi.
2. Sufficienza di una singola iniezione:
   • Se eseguita sotto guida ecografica, una singola iniezione consente di ottenere risultati ottimali senza ulteriori iniezioni.
3. Sfida alle pratiche tradizionali:
   • I risultati mettono in dubbio la necessità di mescolare gli anestetici per ottenere un inizio rapido e una durata prolungata. Sotto guida ecografica, la bupivacaina da sola è sufficiente per entrambe le esigenze.

Conclusione

Questo studio ridefinisce l'approccio ai blocchi del polso guidati da ultrasuoni. I dati suggeriscono che la scelta dell'anestetico locale dovrebbe dare priorità alla durata del blocco rispetto alla velocità di inizio, dati i tempi di inizio simili di lidocaina e bupivacaina. Inoltre, l'assenza di benefici aggiuntivi dalle doppie iniezioni semplifica i protocolli procedurali, migliorando l'efficienza in ambito clinico.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo in Anestesia e analgesia.

Van Boxstael, Sam MD*,†; Lopez, Ana M. MD, PhD*; Balocco, Angela Lucia MD*; Vandepitte, Catherine MD, PhD*; Meex, Ingrid PhD*; Duerinckx, Joris MD‡; Kuroda, Maxine M. PhD*; Mesotten, Dieter MD, PhD*,†; Van Herreweghe, Imre MD*; Hadzic, Admir MD, PhD*. Effetto della lidocaina al 2% rispetto alla bupivacaina allo 0.5% e 1 rispetto a 2 doppie iniezioni separate sull'insorgenza e sulla durata dei blocchi del polso guidati da ultrasuoni: uno studio clinico randomizzato fattoriale 2 × 2 in cieco. Anesthesia & Analgesia 134(6):p 1318-1325, giugno 2022.

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