Caso di studio: dolore addominale e pelvico inferiore correlato al cancro

Il dolore cronico correlato al cancro è una condizione debilitante che può avere un impatto significativo sulla qualità della vita di un paziente. In questo articolo, esploreremo il caso di una donna di 55 anni con tumore maligno cervicale uterino e grave dolore addominale inferiore e pelvico. Ci concentreremo sulla sua diagnosi, sulla gestione del dolore e sull'uso di un blocco neurolitico del plesso ipogastrico superiore per alleviare il suo dolore cronico. Questa procedura offre un approccio mirato per la gestione del dolore associato a tumori maligni pelvici.

caso presentazione

Una donna di 55 anni si è presentata con dolore addominale inferiore e pelvico persistente. Le era stato diagnosticato un carcinoma squamocellulare non cheratinizzante moderatamente differenziato della cervice uterina sei mesi prima. Nonostante avesse ricevuto chemioterapia e radioterapia estese, il suo dolore era aumentato, diventando una sfida significativa nel suo percorso di cura.

• Diagnosi: Neoplasia maligna cervicale dell'utero.
• Trattamenti precedenti:
  • 5 sedute di chemioterapia
  • 20 sedute di radioterapia

Caratteristiche del dolore

• Tipo: Grave, costante, con episodi di sensazioni di sparo, coltellate e pressione.
• Posizione: Parte inferiore dell'addome e del bacino.
• Intensità: Il dolore basale è stato valutato a 7-8/10 sulla scala di valutazione numerica (NRS), con picchi che hanno raggiunto 10/10 durante gli episodi di dolore lancinante.
• Durata: Episodi della durata di diversi secondi si verificavano più volte al giorno, compromettendo gravemente la sua qualità di vita.

Distribuzione del dolore.

Gestione attuale del dolore

Il dolore del paziente veniva gestito con un approccio multimodale, che comprendeva:

• Gabapentin: 600 mg per via orale ogni otto ore.
• Duloxetina: 60 mg per via orale una volta al giorno.
• Metadone: 5 mg per via orale ogni otto ore.
• Paracetamolo: 1000 mg per via orale ogni otto ore.

Nonostante questo regime terapeutico, il dolore rimaneva difficile da controllare, in particolare gli episodi di riacutizzazione, che non rispondevano ai farmaci antidolorifici convenzionali.

Esame fisico e diagnostica per immagini

• Esame fisico: Ha rivelato una profonda dolorabilità nella parte inferiore dell'addome con organomegalia. L'esame neurologico delle gambe era normale.
• Risultati della risonanza magnetica: Ha mostrato una grande massa nella parte inferiore della cervice uterina e nella parte superiore della vagina, con ulteriori masse identificate nelle regioni iliaca, para-aortica e annessiale, compatibili con la diffusione metastatica.

Diagnosi

Al paziente è stata diagnosticata la dolore cronico addominale inferiore e pelvico correlato al cancro a causa della malignità. Il dolore era collegato all'invasione del tumore e alla compressione delle strutture pelviche circostanti.

Trattamento: Blocco neurolitico del plesso ipogastrico superiore

Data l'inadeguatezza del controllo farmacologico del dolore, si è deciso di effettuare un blocco neurolitico del plesso ipogastrico superiore, una procedura nota per la sua efficacia nella gestione del dolore pelvico correlato alle neoplasie maligne.

indicazioni 

Questa procedura è indicata nei pazienti con:

• Dolore pelvico cronico dovuto al cancro, in particolare nei casi di tumori maligni della cervice, delle ovaie o del colon-retto.
• Dolore refrattario alla terapia medica, come nel caso di questo paziente, in cui i trattamenti convenzionali non sono riusciti a fornire un sollievo adeguato.

Procedura

1. Controllo:
   • Durante tutta la procedura vengono monitorati la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la saturazione di ossigeno del paziente.
2. premedicazione:
   • Midazolam: 0.1 mg/kg EV per ottenere una sedazione lieve.
   • Fentanyl: 1 µg/kg EV per gestire eventuali fastidi.
   • Cefazolina: 2 g EV per la profilassi antimicrobica per ridurre il rischio di infezione.
3. Posizionamento del paziente:
   • Il paziente viene messo in posizione prona con un cuscino sotto l'addome per consentire un corretto accesso alla parte inferiore della colonna vertebrale.
4. Guida fluoroscopica:
   • La fluoroscopia viene utilizzata per identificare lo spazio interdiscale L5-S1. Il fluoroscopio è angolato obliquamente (15°-25°) per la migliore visualizzazione dello spazio discale.
5. Inserimento dell'ago:

• • A Ago spinale Quincke calibro 22, 150 mm viene introdotto 5-7 cm lateralmente alla linea mediana utilizzando una tecnica coassiale (visione a tunnel).
  • L'ago viene inserito nello spazio discale e viene iniettata soluzione salina per confermare la perdita di resistenza, assicurando così la posizione corretta.

Introduzione con visione a tunnel (coassiale) dell'ago spinale di Quincke da 22 gauge e 150 mm lateralmente alla parte inferiore della faccetta articolare, circa 5-7 cm lateralmente alla linea mediana.

          6. Colorante di contrasto:

• • Vengono iniettati 3 ml di mezzo di contrasto per confermare il corretto posizionamento della punta dell'ago nello spazio prevertebrale sotto visione fluoroscopica diretta.

Distribuzione del contrasto sotto fluoroscopia diretta (vista laterale), che conferma la posizione adeguata della punta dell'ago nello spazio prevertebrale, all'esterno del disco L5-S1.

        7. Iniezione di agente neurolitico:

• • Vengono iniettati 10 mL di fenolo acquoso al 6%, seguiti da 1 mL di soluzione salina sterile per garantire la corretta distribuzione dell'agente neurolitico.

Esito del paziente

Risultati immediati post-procedura

• Entro un'ora dalla procedura, il dolore basale del paziente si è ridotto significativamente da NRS 7-8 a NRS 4.
• La frequenza e l'intensità degli episodi di dolore lancinante sono diminuite del 50%, offrendo un sollievo significativo.

Follow-up di due settimane

• Il paziente ha riferito un livello di dolore basale stabile pari a NRS 4.
• Gli episodi di ripresa si erano ulteriormente ridotti, migliorando la sua funzionalità quotidiana e la sua qualità di vita.

Conclusione

Il dolore pelvico correlato al cancro è una condizione complessa e difficile da gestire. In questo caso, una donna di 55 anni con cancro cervicale uterino ha sperimentato un significativo sollievo dal dolore in seguito a un blocco neurolitico del plesso ipogastrico superiore. Questa procedura offre un'opzione efficace per i pazienti il ​​cui dolore non risponde ai farmaci. Con la tecnica e il monitoraggio adeguati, il blocco del plesso ipogastrico superiore può migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da dolore pelvico correlato al cancro.

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