caso presentazione

Un paziente maschio di 48 anni presentava un forte dolore localizzato alla regione toracica sinistra, coerente con nevralgia post-erpetica a seguito di un recente episodio di fuoco di Sant'Antonio che coinvolgeva il dermatoma T6 sinistro. Il paziente non aveva altra storia clinica significativa. Il dolore è stato descritto come acuto, bruciante e con un impatto significativo sulle attività quotidiane del paziente. I farmaci analgesici convenzionali hanno fornito un sollievo limitato, spingendo a prendere in considerazione un blocco del nervo intercostale guidato da ultrasuoni per la gestione mirata del dolore.

Tecnica del blocco nervoso

Un trasduttore lineare ad alta frequenza è stato utilizzato per scansionare la regione toracica sinistra, concentrandosi sugli spazi intercostali. L'imaging ecografico in tempo reale ha fornito l'identificazione dello spazio intercostale mirato, delle costole e delle strutture neurovascolari sottostanti.

blocco del nervo intercostale; posizione del trasduttore e sonoanatomia. IMIM, muscolo intercostale più interno; IIM, muscolo intercostale interno; EIM, muscolo intercostale esterno.

Successivamente, è stato inserito un ago calibro 25 nel piano per penetrare nei muscoli intercostali esterni ed interni. Il punto finale dell'ago bersaglio ottimale è la posizione appena sotto il muscolo intercostale interno per garantire che la punta dell'ago rimanga superficiale alla pleura parietale. Quindi, 4 mL di bupivacaina 0.5% con epinefrina 1:300,000 sono stati iniettati nel solco intercostale attorno al nervo intercostale. La procedura è stata ripetuta per ulteriori spazi intercostali, a seconda dell'entità del dolore e della risposta del paziente.

blocco del nervo intercostale; Anatomia ecografica inversa con inserimento dell'ago nel piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). IMIM, muscolo intercostale più interno; IIM, muscolo intercostale interno; EIM, muscolo intercostale esterno.

Esito del paziente

Dopo il blocco del nervo intercostale ecoguidato, il paziente ha sperimentato un significativo sollievo dal dolore entro 30 minuti. Il dolore acuto e bruciante si è ridotto a un lieve dolore, permettendogli di riprendere le normali attività. Nei giorni successivi, il dolore ha continuato a diminuire e il paziente ha riportato un miglioramento del sonno e della funzionalità generale. Non sono stati osservati eventi avversi o complicanze. 

Blocco del nervo intercostale ecoguidato per herpes zoster acuto: un approccio promettente per il sollievo del dolore e la prevenzione della nevralgia post-erpetica

Un'eruzione cutanea vescicolare dolorosa e a banda lungo specifici dermatomi caratterizza l'herpes zoster. Deriva dalla riattivazione del virus varicella-zoster, che rimane dormiente nei gangli sensoriali dopo l'infezione iniziale con la varicella. L'herpes zoster è prevalente e colpisce circa il 20-30% della popolazione, con un'incidenza in aumento significativo negli over 50. Una delle complicazioni più difficili dell'herpes zoster è nevralgia posterpetica (PHN), definito come dolore che persiste per più di 90 giorni dopo la risoluzione dell'eruzione cutanea. Mentre la PHN colpisce una percentuale minore di pazienti più giovani, diventa più comune con l'età, colpendo fino al 20% degli individui di età superiore agli 80 anni. Nonostante la disponibilità di trattamenti per l'herpes zoster acuto, la PHN rimane difficile da prevenire e curare, rendendo la gestione del dolore associato all'herpes zoster un'area critica di ricerca.

Comprensione del dolore acuto da herpes zoster (zap)

Il dolore acuto da herpes zoster ha origine da infiammazione e danno ai nervi nei gangli della radice dorsale e nei nervi periferici. Questo dolore può essere debilitante e duraturo, portando potenzialmente a sensibilizzazione centrale, in cui il sistema nervoso diventa ipersensibile agli stimoli. Se non trattato o gestito male, il dolore acuto da herpes zoster può progredire in PHN, che può avere un impatto significativo sulla qualità della vita di un paziente. Il trattamento standard per l'herpes zoster acuto prevede la terapia antivirale (AVT) volta a ridurre la replicazione virale e minimizzare la gravità dell'eruzione cutanea. Tuttavia, la sola AVT non fornisce un significativo sollievo dal dolore, né riduce efficacemente il rischio di sviluppare PHN.

Nuovo approccio: blocchi nervosi guidati da ultrasuoni

I recenti progressi nella gestione del dolore hanno introdotto i blocchi nervosi ecoguidati, in particolare i blocchi dei nervi paravertebrali e intercostali toracici, come potenziali soluzioni per il dolore acuto associato all'herpes zoster e per la prevenzione della nevralgia post-erpetica. Lo studio retrospettivo caso-controllo di Li et al. (2024) confrontato l'efficacia di queste due tecniche di blocco nervoso combinate con AVT in pazienti affetti da dolore acuto da herpes zoster. Questo studio mirava a determinare quale metodo fosse più efficace nella gestione del dolore acuto e nella prevenzione della transizione a PHN.

Metodi

• Lo studio ha arruolato 128 pazienti con dolore toracico da herpes zoster da moderato a grave, suddivisi in tre gruppi di trattamento:
  • Gruppo di controllo: AVT da sola.
  • Gruppo TPVB: AVT combinata con blocco paravertebrale toracico ecoguidato (TPVB).
  • Gruppo ICNB: AVT combinata con blocco del nervo intercostale ecoguidato (ICNB).
• L'endpoint primario era il carico di malattia correlato all'herpes zoster nell'arco di 30 giorni, calcolato in base alla gravità del dolore e alla durata dei sintomi. 
• Gli endpoint secondari includevano il tempo della procedura, la necessità di analgesici di soccorso, l'incidenza di PHN e la qualità della vita correlata alla salute.

Risultati

Il blocco del nervo paravertebrale toracico e il blocco del nervo intercostale hanno dimostrato risultati significativamente migliori rispetto alla sola AVT nel ridurre il peso della malattia associata all'herpes zoster. Ecco i risultati principali:

• Riduzione del dolore: entrambe le tecniche di blocco nervoso hanno ridotto significativamente il dolore acuto da herpes zoster rispetto al gruppo di controllo. 
• Prevenzione della PHN: l'incidenza della PHN è stata significativamente inferiore nei gruppi TPVB e ICNB rispetto al gruppo di controllo a 90 e 180 giorni. 
• Requisiti di analgesici di soccorso: i pazienti nei gruppi TPVB e ICNB hanno richiesto meno analgesici di soccorso rispetto a quelli nel gruppo di controllo, il che conferma ulteriormente l'efficacia dei blocchi nervosi nella gestione del dolore.
• Miglioramenti della qualità della vita: entrambi i gruppi di intervento hanno riportato punteggi migliori nella valutazione in vari ambiti, tra cui mobilità, cura di sé, dolore/disagio e ansia/depressione.

Vantaggi del blocco del nervo intercostale 

Sebbene sia il blocco del nervo paravertebrale toracico che il blocco del nervo intercostale siano efficaci nel ridurre il dolore acuto da herpes zoster e nel prevenire la nevralgia post-erpetica, il blocco del nervo intercostale offre diversi vantaggi rispetto al blocco del nervo paravertebrale toracico, rendendolo un'alternativa interessante:

• Tempi di procedura più brevi: la procedura di blocco del nervo intercostale è stata più rapida, con una durata media di 11.69 minuti rispetto ai 16.47 minuti del blocco del nervo paravertebrale toracico. Questo aspetto di risparmio di tempo è particolarmente utile in contesti clinici affollati.
• Minori effetti collaterali: i pazienti sottoposti a blocco del nervo intercostale hanno segnalato minori effetti collaterali, in particolare durante la fase di puntura. 
• Minor rischio di complicazioni: il blocco del nervo intercostale è considerato una procedura più sicura, con un rischio minore di complicazioni come pneumotorace o puntura intravascolare, grazie al suo approccio più superficiale e laterale.

Blocchi nervosi ecoguidati: un nuovo standard?

I blocchi dei nervi paravertebrali e intercostali toracici sono emersi come promettenti interventi per la gestione del dolore acuto associato all'herpes zoster e per la riduzione del rischio di PHN. L'uso della guida ecografica è fondamentale, poiché consente la visualizzazione in tempo reale dell'ago e delle strutture anatomiche circostanti, garantendo un'erogazione accurata dell'anestetico locale e riducendo al minimo le complicazioni. Considerati i tempi di procedura più brevi, la minore incidenza di effetti collaterali e l'efficacia comparabile nella prevenzione della PHN, il blocco del nervo intercostale è destinato a diventare l'alternativa preferita al blocco paravertebrale toracico per i pazienti affetti da herpes zoster toracico. 

Conclusione

Il blocco del nervo intercostale ecoguidato è un intervento pratico ed efficace per gestire il dolore acuto da herpes zoster e ridurre il rischio di nevralgia posterpetica. Con un tempo di procedura più breve e un tasso di complicanze inferiore rispetto al blocco paravertebrale toracico, il blocco del nervo intercostale è un'alternativa promettente per i medici che cercano di ottimizzare la gestione del dolore nei pazienti con herpes zoster.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Il giornale coreano del dolore.

Li X, Yuan R, Yang Y, Qin Z, Fu R. Valutazione del blocco del nervo intercostale ecoguidato per herpes zoster acuto e sua possibile profilassi per nevralgia posterpetica: uno studio retrospettivo e caso-controllo. Korean J Pain. 2024;37(4):343-353. doi:10.3344/kjp.24111

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