La riparazione dell'ernia con rete sublay aperta è associata a un dolore postoperatorio significativo, che spesso richiede una significativa integrazione di oppioidi nelle prime 48-72 ore dopo l'intervento. Un efficace controllo del dolore è essenziale, non solo per il comfort del paziente, ma anche per consentire una deambulazione precoce, ridurre le complicanze polmonari e supportare protocolli di recupero avanzati. Tuttavia, fornire un'analgesia costante nella ricostruzione complessa della parete addominale rimane una sfida. Gli analgesici sistemici da soli spesso producono effetti collaterali come nausea, sedazione e stitichezza, mentre le tecniche epidurali possono essere limitate da controindicazioni o preferenze istituzionali.

Anestesia regionale della parete addominale, in particolare piano trasverso dell'addome (TAP) - è diventato un importante complemento per gli interventi chirurgici sottoombelicali. Il blocco TAP sottocostale obliquo (OSTAP) estende la copertura cefalica verso l'epigastrio e la parete addominale superiore, rendendolo teoricamente interessante per l'ernioplastica con rete sottofasciale, dove il dolore deriva sia dall'incisione che dall'estesa dissezione sottofasciale. Studi precedenti hanno suggerito che l'OSTAP può ridurre il consumo di oppioidi nella colecistectomia laparoscopica, nell'isterectomia e nelle resezioni epatiche, ma mancano prove nella riparazione dell'ernia con rete aperta.

Questo studio clinico randomizzato, controllato con placebo, ha cercato di colmare questa lacuna valutando se un blocco OSTAP bilaterale preoperatorio con ropivacaina fornisca un'analgesia prolungata con risparmio di oppioidi rispetto al placebo nei pazienti sottoposti a riparazione dell'ernia con rete sottocutanea aperta.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario era determinare se i blocchi preoperatori bilaterali obliqui sottocostali TAP (OSTAP) con ropivacaina riducessero il consumo totale di morfina controllato dal paziente alle 20:00 del secondo giorno postoperatorio (POD) nei pazienti sottoposti a riparazione dell'ernia con rete sottocostale aperta.

• Design: Studio clinico prospettico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo (centro unico, Germania).
• A chi e' rivolto: 36 pazienti adulti (ropivacaina n = 19; placebo n = 17) sottoposti a ernioplastica elettiva con rete sottocutanea aperta.
• Gruppo ropivacaina: OSTAP bilaterale utilizzando 60 mL di ropivacaina allo 0.375% (30 mL/lato).
• Gruppo placebo: Tecnica identica utilizzando 60 ml di soluzione salina isotonica.
• Analgesia: Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anestesia generale standardizzata, morfina in PACU (terapia per via endovenosa) e metamizolo o paracetamolo regolari nel periodo postoperatorio.
• Il risultato principale: Consumo totale di morfina PCA alle 8:00 del POD2.
• Risultati secondari: Uso di morfina in momenti postoperatori precoci, punteggi del dolore NRS, durata della degenza in PACU e in ospedale, eventi avversi e soddisfazione del paziente.

Principali risultati

1. Nessuna riduzione nell'uso di morfina al POD2 (esito primario)

I pazienti trattati con ropivacaina hanno assunto più morfina entro le 8:00 del POD2 rispetto al placebo (39 mg vs 24 mg; p = 0.04). La mancanza di beneficio in termini di risparmio di oppioidi al momento della prima dose indica che un blocco OSTAP a dose singola non fornisce un'analgesia prolungata per la riparazione della rete di supporto.

2. L'uso precoce di oppioidi nel postoperatorio è risultato inferiore con OSTAP

Durante la degenza in PACU, il gruppo trattato con ropivacaina ha richiesto 2 mg di morfina in meno (4 mg vs 2 mg; p = 0.04), a conferma dell'effetto analgesico a breve termine del blocco. Questo beneficio iniziale, tuttavia, si è esaurito entro il primo giorno postoperatorio.

3. Evidenza di dolore da rimbalzo dopo la risoluzione del blocco

Dal POD1 (8:00) in poi, i pazienti trattati con ropivacaina hanno assunto una dose significativamente maggiore di morfina a intervalli multipli e hanno riportato punteggi massimi del dolore più elevati entro il POD2 mattina (NRS 5 vs 4; p = 0.03). Questo andamento suggerisce fortemente un dolore di rimbalzo una volta esaurito l'effetto del blocco, potenzialmente annullando qualsiasi beneficio iniziale.

4. Il dolore a riposo non differiva tra i gruppi

In tutti i punti temporali, il dolore a riposo NRS era simile tra i gruppi, evidenziando che l'OSTAP non ha fornito analgesia prolungata oltre il periodo postoperatorio immediato.

5. I risultati sulla sicurezza, il PONV e la soddisfazione erano simili

Non sono state riscontrate differenze negli eventi avversi, nella durata della degenza in sala operatoria, nella durata della degenza ospedaliera o nella soddisfazione del paziente. L'OSTAP si è dimostrato sicuro e ben tollerato, ma non ha influenzato in modo significativo i parametri di recupero.

Conclusione

Un blocco OSTAP bilaterale preoperatorio non ha ridotto il consumo totale di morfina a 48 ore dalla riparazione dell'ernia con rete sottocutanea aperta. Mentre i pazienti trattati con ropivacaina hanno sperimentato un miglioramento dell'analgesia solo nell'immediato periodo postoperatorio, questo beneficio si è invertito dopo la risoluzione del blocco, portando a un aumento del fabbisogno di oppioidi e a una maggiore punteggi del dolore di picco coerenti con il dolore di rimbalzo. L'OSTAP monodose sembra insufficiente come strategia autonoma per l'analgesia postoperatoria prolungata in questa popolazione.

Ricerca futura

• Valutazione delle tecniche OSTAP continue basate su catetere per prevenire fenomeni di rimbalzo.
• Valutazione di farmaci aggiuntivi come dexmedetomidina o desametasone per prolungare la durata del blocco e ridurre il dolore da rimbalzo.
• Studi comparativi tra OSTAP, TAP e blocchi della guaina del muscolo retto per la riparazione dell'ernia aperta.
• Studi multicentrici più ampi per confermare i modelli analgesici e i segnali di sicurezza.

Implicazioni cliniche

Per i medici che gestiscono pazienti sottoposti a riparazione di ernia aperta complessa, questo studio suggerisce che un blocco OSTAP in un'unica iniezione può fornire un beneficio precoce, ma non è sufficiente a garantire una riduzione prolungata degli oppioidi o un migliore controllo del dolore nelle fasi successive dell'intervento. Data la presenza di dolore da rimbalzo, i medici potrebbero dover integrare l'OSTAP con una solida analgesia multimodale, valutare la tempistica del blocco dopo la chiusura della ferita o utilizzare tecniche di catetere continuo per prevenire una brusca interruzione dell'analgesia. Sebbene sicuro e fattibile, non ci si dovrebbe aspettare che l'OSTAP da solo abbia un impatto sostanziale sull'uso di oppioidi oltre l'immediata finestra postoperatoria.

Perle cliniche

• La riduzione precoce degli oppioidi con OSTAP è di breve durata; nessun beneficio persiste fino al POD2.
• Dopo la risoluzione del blocco si è verificato un dolore da rimbalzo, che ha portato a un maggiore utilizzo di morfina in seguito.
• Il dolore a riposo era sempre simile, indipendentemente dal blocco.
• L'OSTAP è risultato sicuro ma non ha ridotto la degenza in PACU o il ricovero ospedaliero.

Consiglio pratico: Usare l'OSTAP con cautela e associarlo a una forte analgesia multimodale per attenuare il dolore da rimbalzo.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in RAP.

Keller M. et al. Blocco del piano trasverso addominale sottocostale obliquo per il controllo del dolore postoperatorio in pazienti sottoposti a riparazione dell'ernia con rete sublay aperta: studio clinico prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:786-793.

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