Analgesia postoperatoria efficace dopo artroplastica totale del ginocchio (TKA) rimane un obiettivo importante nell'ambito dei percorsi di recupero migliorati. Strategie di risparmio motorio come la blocco del canale adduttore (ACB) e blocco del triangolo femorale (FTB) sono diventati standard perché forniscono analgesia antero-mediale del ginocchio preservando la forza del quadricipite, favorendo una mobilizzazione precoce e una deambulazione più sicura. Tuttavia, molti pazienti avvertono ancora fastidio posteriore o intra-articolare, a causa del contributo del plesso popliteo, formato da rami sensoriali dei nervi tibiale e otturatore posteriore, al dolore generale al ginocchio dopo protesi totale di ginocchio (PTK).

Il blocco del plesso popliteo (PPB) è una tecnica relativamente nuova, che risparmia la motilità, che mira ad anestetizzare selettivamente queste branche sensoriali posteriori. I primi dati di fattibilità suggerivano che il PPB potesse migliorare l'analgesia senza compromettere la funzione motoria della parte inferiore della gamba, ma nessuno studio randomizzato l'aveva testato nell'ambito di un percorso multimodale nel mondo reale. Questo studio ha quindi valutato se l'aggiunta di PPB al blocco del plesso popliteo (FTB) riduca il consumo di oppioidi postoperatori precoce rispetto al blocco del plesso popliteo (FTB) o all'ACB da soli.

Lo studio ha arruolato pazienti sottoposti a protesi totale di ginocchio monolaterale primaria in anestesia spinale, tutti trattati con analgesia multimodale standardizzata e ossicodone PCA senza restrizioni. Confrontando PPB+FTB con FTB da solo e ACB, lo studio fornisce la prima evidenza randomizzata sull'efficacia del targeting del plesso popliteo nell'aumentare significativamente l'analgesia nell'ambito di una strategia di preservazione motoria.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario era determinare se l'aggiunta di un blocco del plesso popliteo a un blocco del triangolo femorale riducesse il consumo di oppioidi postoperatori nelle 24 ore successive alla TKA, rispetto al solo FTB o ACB, preservando al contempo la funzione motoria.

• Design: Studio clinico randomizzato controllato (1:1:1), in cieco per il paziente e il valutatore.
• Ambito: Ospedale regionale di Silkeborg, Danimarca.
• Popolazione: 165 adulti sottoposti a TKA unilaterale primaria sotto anestesia spinale.
• gruppi:
  • PPB + FTB (n = 55)
  • FTB da solo (n = 55)
  • ACB da solo (n = 55)
• interventi: Ecoguidata PPB, FTB o ACB; iniezioni fittizie per accecare.
• Il risultato principale: Consumo di ossicodone per via endovenosa per 24 ore.
• Risultati secondari: Uso di oppioidi per 12 ore, punteggi del dolore a riposo e in movimento, MVIC, test muscolare manuale, test a tempo (TUG)), mobilizzazione ed eventi avversi correlati al blocco.

Principali risultati

1. PPB + FTB hanno ridotto l'uso di oppioidi a 24 ore

I pazienti trattati con PPB + FTB hanno utilizzato meno ossicodone EV (mediana 6 mg) rispetto a FTB (10 mg) e ACB (12 mg). Le differenze tra i gruppi (-4 mg e -6 mg) sono state statisticamente significative (p < 0.01) e rientrano in intervalli considerati potenzialmente clinicamente rilevanti.

2. Nessuna differenza nei punteggi del dolore

Nonostante un minore consumo di oppioidi, i punteggi del dolore a riposo e durante la flessione del ginocchio erano simili nei gruppi. I livelli di dolore sono rimasti complessivamente lievi, probabilmente a causa dell'efficacia della terapia multimodale e dell'accesso gratuito alla PCA.

3. La forza motoria e la mobilizzazione sono state preservate

La funzionalità motoria della parte inferiore della gamba (MVIC e test muscolare manuale) non ha mostrato differenze tra i gruppi. Anche le prestazioni e la mobilizzazione TUG erano simili, a conferma che il PPB non comprometteva la funzionalità motoria distale.

4. Più pazienti senza oppioidi con PPB + FTB (post hoc)

Dodici pazienti nel gruppo PPB + FTB non hanno avuto bisogno di alcun oppioide nelle prime 24 ore, rispetto ai due nel gruppo FTB e ai sei nel gruppo ACB.

Conclusione

L'aggiunta di un blocco del plesso popliteo a un blocco del triangolo femorale nei pazienti sottoposti a TKA ha portato a una riduzione statisticamente significativa del consumo di oppioidi nelle 24 ore rispetto al solo FTB o ACB, senza peggioramento punteggi del dolore o compromissione della funzione motoria. La tecnica sembra offrire una copertura posteriore/intra-articolare aggiuntiva oltre ai blocchi anteriori standard che risparmiano la motricità, ma nel contesto di un'analgesia multimodale efficace, la riduzione assoluta degli oppioidi è stata modesta e non si è tradotta in una riduzione dei punteggi del dolore.

• Chiarire l'impatto incentrato sul paziente della riduzione osservata degli oppioidi, utilizzando parametri quali gli effetti collaterali correlati agli oppioidi, la qualità del sonno e il recupero funzionale.
• Esplorare i volumi e la distribuzione ottimali dell'anestetico locale per PPB, inclusa la mappatura sensoriale o l'imaging per caratterizzare meglio la copertura.
• Confrontare PPB + FTB direttamente con ACB + iPACK o con strategie basate sull'analgesia infiltrativa locale per capire dove si colloca PPB nella pratica attuale.
• Valutare l'effetto del PPB nei fenotipi ad alto rischio o ad alto dolore (ad esempio, pazienti tolleranti agli oppioidi, dolore basale grave) in cui il risparmio incrementale degli oppioidi potrebbe avere un impatto clinico maggiore.

Implicazioni cliniche

Questo studio suggerisce che l'aggiunta di un blocco del plesso popliteo a un blocco del triangolo femorale può ridurre significativamente l'uso precoce di oppioidi dopo una TKA senza compromettere la forza o la mobilizzazione del quadricipite, un requisito fondamentale nei moderni protocolli di recupero. Sebbene il risparmio assoluto di oppioidi sia stato modesto e non si sia tradotto in punteggi di dolore più bassi, la scoperta che un numero maggiore di pazienti è rimasto completamente libero da oppioidi a 24 ore indica un potenziale beneficio per i soggetti sensibili agli effetti collaterali correlati agli oppioidi.

Il PPB può quindi fungere da utile coadiuvante nell'ambito di percorsi analgesici multimodali e a risparmio motorio, in particolare per i pazienti in cui la minimizzazione degli oppioidi è clinicamente importante. Tuttavia, dato che il controllo complessivo del dolore è rimasto simile nei gruppi, l'adozione di routine del PPB per tutti i pazienti sottoposti a TKA non è ancora supportata e il suo ruolo dovrebbe essere individualizzato fino a quando studi più ampi o comparativi non chiariranno dove si adatti meglio rispetto ad altri approcci terapeutici posteriori. tecniche mirate al ginocchio come iPACK o ACB ad alto volume.

Perle cliniche

• PPB + FTB hanno ridotto l'uso di ossicodone nelle 24 ore rispetto a FTB e ACB.
• I punteggi del dolore sono rimasti simili nei vari gruppi: nel complesso, lievi.
• Nessun impatto significativo sui quadricipiti o sulla forza distale della gamba.
• Un numero maggiore di pazienti è risultato completamente libero da oppioidi dopo 24 ore con PPB + FTB.
• La tecnica è promettente ma non è ancora pronta per diventare uno standard universale.

Consiglio pratico: Se il percorso della protesi totale di ginocchio (TKA) include già un blocco del triangolo femorale o del canale adduttore, si può prendere in considerazione la PPB come aggiunta per pazienti selezionati in cui sono auspicabili anche piccole riduzioni degli oppioidi e la preservazione della motilità è essenziale.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in RAP.

Sørensen JK. et al. Effetti del blocco del plesso popliteo dopo artroplastica totale del ginocchio: uno studio clinico randomizzato. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:907-913.

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