Introduzione

Anemia perioperatoria, una condizione che colpisce quasi un terzo dei pazienti chirurgici, rappresenta una sfida significativa nella pratica medica. Questa condizione è spesso esacerbata dall'intervento chirurgico a causa di fattori quali perdita di sangue, emodiluizione e soppressione del midollo osseo. L'anemia è collegata a una serie di esiti negativi, tra cui aumento della mortalità, degenze ospedaliere più lunghe e tassi più elevati di riammissioni. Nonostante questi rischi, molti medici non sono completamente attrezzati per effettuare uno screening efficace e gestire l'anemia in fase preoperatoria. Una recente revisione della Società per la valutazione perioperatoria e il miglioramento della qualità fa luce sugli approcci diagnostici e sulle strategie di trattamento che potrebbero trasformare l'assistenza perioperatoria.

Comprendere l'impatto dell'anemia perioperatoria

L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l'anemia come livelli di emoglobina inferiori a 13.0 g/dl per gli uomini e 12.0 g/dl per le donne non incinte. Anche un'anemia lieve è stata associata a un rischio aumentato di mortalità postoperatoria e complicazioni cardiovascolari. È allarmante che molti operatori sanitari sottovalutino l'importanza dell'anemia lieve, supponendo che non abbia un impatto sui risultati a meno che non sia abbastanza grave da giustificare una trasfusione. Questo malinteso può portare a una cattiva gestione perioperatoria.

Principali risultati

1. Prevalenza e rischi:
   • Circa un terzo dei pazienti chirurgici è anemico.
   • L'anemia è associata a esiti negativi, tra cui aumento della mortalità, ricoveri ospedalieri prolungati e una maggiore probabilità di complicazioni postoperatorie.
   • Le trasfusioni di eritrociti, sebbene comuni, non attenuano necessariamente i rischi e possono essere associate ad ulteriori complicazioni, come infezioni e mortalità.
2. Approcci di screening e diagnosi:
   • Si consiglia lo screening con emocromo completo per tutti i pazienti preoperatori, ad eccezione di quelli sottoposti a procedure minori.
   • I test di follow-up essenziali includono ferritina, studi sul ferro, conta dei reticolociti e livelli di creatinina. La presenza di cellule macrocitiche o microcitiche dovrebbe indurre ulteriori indagini su possibili cause come carenza di ferro o carenza di vitamina B12.
3. Carenza di ferro:
   • La carenza di ferro, la carenza nutrizionale più diffusa al mondo, colpisce quasi il 50% degli individui anemici. Può manifestarsi anche senza anemia e contribuire a scarsi risultati clinici.
   • Gli indicatori più affidabili di carenza di ferro sono bassi livelli di ferritina (<30 ng/mL) e una saturazione della transferrina inferiore al 20%.

Strategie di gestione e trattamento

1. Ferro orale vs. endovenoso:
   • Ferro orale: ampiamente disponibile e conveniente, ma limitato da scarso assorbimento ed effetti collaterali come disturbi gastrointestinali.
   • Ferro endovenoso: preferito per il suo rapido ripristino delle riserve di ferro, specialmente nei pazienti in cui l'intervento chirurgico è imminente. Sono disponibili più formulazioni e la scelta spesso dipende dal costo e dalle esigenze del paziente. Ad esempio, il saccarosio di ferro, nonostante sia più economico, potrebbe richiedere diverse visite per una piena efficacia.
2. Agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA):
   • Gli ESA possono aumentare i livelli di emoglobina e ridurre la necessità di trasfusioni. Sono solitamente usati con cautela a causa di preoccupazioni passate su rischi come la tromboembolia. Tuttavia, analisi recenti mostrano che possono essere sicuri ed efficaci, specialmente nei pazienti che rifiutano le trasfusioni o in casi specifici come anemia o infiammazione.
3. Integrazione di vitamina B12 e folati:
   • Questo è raccomandato per i pazienti con anemia macrocitica o carenze identificate. L'integrazione orale è adatta alla maggior parte, ma le iniezioni intramuscolari sono preferite per gravi carenze o condizioni come l'anemia perniciosa.

Linee Guida

1. Screening precoce:
   • Idealmente, lo screening per l'anemia dovrebbe essere effettuato quattro settimane prima dell'intervento chirurgico, per dare il tempo necessario alla diagnosi e al trattamento.
2. Valutazione completa:
   • La collaborazione con specialisti come ematologi o gastroenterologi è fondamentale, soprattutto nei casi che comportano anemia complessa o condizioni concomitanti come emorragie gastrointestinali.
3. Considerazioni su assicurazione e costi:
   • Il ferro endovenoso e gli ESA possono essere costosi e spesso è richiesta un'autorizzazione preventiva. È fondamentale bilanciare il rapporto costo-efficacia con i risultati per i pazienti e la comodità.

Monitoraggio e assistenza post-trattamento

Il monitoraggio della risposta del paziente al trattamento è essenziale. Un CBC ripetuto e la conta dei reticolociti due o tre settimane dopo il trattamento possono confermare l'efficacia, con un aumento significativo dell'emoglobina tipicamente osservato con la terapia con ferro per via endovenosa. Se la risposta è subottimale, è necessaria una rivalutazione per la perdita di sangue in corso o diagnosi alternative.

Conclusione

I risultati di questa revisione completa evidenziano l'importanza della gestione proattiva dell'anemia nell'ambiente perioperatorio. Uno screening efficace, una diagnosi tempestiva e un trattamento appropriato possono mitigare i rischi associati all'anemia perioperatoria e migliorare i risultati per i pazienti. L'adozione di queste pratiche nelle cliniche preoperatorie può portare a cure migliori, a una ridotta necessità di trasfusioni e a ricoveri ospedalieri più brevi.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesiologia.

Kumar M, Hepner DL, Grawe ES, Keshock M, Khambaty M, Patel MS, Sweitzer B. Diagnosi e trattamento dell'anemia perioperatoria: una revisione collaborativa della Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement. Anestesiologia. 2024 novembre 1;141(5):984-996. 

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