Un nuovo studio pubblicato in Anestesiologia (settembre 2025) di Cheruku et al. offre notizie promettenti per i medici che cercano di rilevare danno renale acuto (AKI) precocemente nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca. I ricercatori dell'University of Texas Southwestern Medical Center hanno scoperto che i livelli plasmatici del fattore di crescita dei fibroblasti 23 (FGF23), misurati appena sei ore dopo il bypass cardiopolmonare (CPB), sono significativamente associati allo sviluppo di AKI durante il ricovero ospedaliero.

Questo approccio basato sui biomarcatori potrebbe aprire la strada a una stratificazione del rischio più precoce, a interventi più tempestivi e, in definitiva, a risultati migliori per una popolazione che affronta un rischio renale significativo a seguito di procedure cardiache.

Il problema persistente dell'insufficienza renale acuta dopo un intervento chirurgico cardiaco

La chirurgia cardiaca è tra le procedure ad alto rischio più comuni al mondo, con oltre 2 milioni di pazienti sottoposti ogni anno a bypass aorto-coronarico (CABG) o chirurgia valvolare. Una delle complicanze più preoccupanti associate a queste procedure è l'insufficienza renale acuta, che si sviluppa in circa il 20-30% dei pazienti. Anche in forma lieve AKI non è benigna; è collegata a tassi significativamente più elevati di mortalità, morbilità, progressione a malattia renale cronica (CKD) e aumento della durata della degenza ospedaliera.

Nonostante la sua prevalenza, la diagnosi precoce di AKI Rimane una sfida significativa. Gli attuali criteri diagnostici standard si basano in larga misura sulle misurazioni della creatinina sierica e della diuresi, entrambe influenzate dall'emodiluizione, dagli spostamenti dei liquidi e da altri fattori perioperatori. Inoltre, i livelli di creatinina sierica in genere aumentano solo dopo che la funzionalità renale si è già deteriorata, rendendoli un indicatore di fase avanzata piuttosto che un sistema di allerta precoce.

Questo ritardo diagnostico apre una finestra critica di opportunità mancate, in cui un intervento precoce potrebbe prevenire il peggioramento del danno renale. La ricerca di biomarcatori più efficaci è quindi diventata un'area di ricerca urgente nella medicina perioperatoria e di terapia intensiva.

Che cos'è FGF23 e perché è importante?

Il fattore di crescita dei fibroblasti 23 (FGF23) è un ormone secreto principalmente dalle cellule che formano l'osso (osteoblasti e osteociti). Svolge un ruolo centrale nella regolazione del fosfato, agendo sui reni per aumentarne l'escrezione e inibire l'attivazione della vitamina D.

Esistono due forme principali di FGF23 misurabili nel sangue:

• FGF23 intatto (iFGF23): la forma completa e biologicamente attiva della proteina.
• FGF23 C-terminale (cFGF23): comprende sia l'ormone intatto sia il suo frammento C-terminale scisso.

Queste forme hanno ruoli biologici e clinici distinti. Mentre l'iFGF23 esercita effetti ormonali diretti, il cFGF23 può agire come antagonista competitivo e risulta spesso elevato in stati infiammatori e patologici. Ricerche precedenti hanno dimostrato che i livelli di FGF23 aumentano nei pazienti con funzionalità renale in declino e che sono indipendentemente associati alla mortalità nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale.

L'aspetto innovativo dello studio attuale è che valuta sia cFGF23 che iFGF23 nell'immediato contesto postoperatorio, con l'obiettivo di determinare la loro associazione con tutte le fasi AKI, piuttosto che solo nei casi gravi.

Progettazione e metodologia dello studio

Si è trattato di uno studio osservazionale prospettico che ha incluso 173 pazienti sottoposti a CABG non urgente e/o chirurgia valvolare in corso di CPB. Condotto presso un singolo centro accademico, lo studio è stato inserito in uno studio osservazionale più ampio e ha utilizzato campioni di plasma conservati in una biobanca.

I ricercatori hanno misurato i livelli plasmatici di cFGF23 e iFGF23 esattamente sei ore dopo la fine del CPB. Questo momento è stato scelto strategicamente perché precede la maggior parte delle diagnosi cliniche di AKI ed evita gli effetti confondenti dei successivi cambiamenti postoperatori. L'esito primario era in ospedale AKI, definito utilizzando i criteri KDIGO per la creatinina sierica.

Sono state raccolte le caratteristiche del paziente, quali età, indice di massa corporea (BMI), velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), tempo di CPB e malattia renale preesistente, per controllare potenziali fattori confondenti.

Risultati chiave

I risultati sono stati statisticamente significativi e clinicamente rilevanti. Tra i 173 pazienti, 32 (18.5%) hanno sviluppato AKI entro il 7° giorno postoperatorio. La ripartizione ha mostrato che la combinazione di CABG e chirurgia valvolare comportava il rischio più elevato, con un AKI tasso del 41.2%.

I ricercatori hanno scoperto che:

• Un aumento di due volte nei livelli di cFGF23 a 6 ore dopo il CPB è stato associato a un aumento di 1.57 volte nelle probabilità di sviluppare AKI.
• Questa associazione è rimasta statisticamente significativa anche dopo l'aggiustamento per le variabili cliniche chiave e il preoperatorio della Cleveland Clinic AKI punteggio di rischio.
• Allo stesso modo, un aumento di due volte dell'iFGF23 è stato associato a un aumento di 1.59 volte dell' AKI rischio, ma questo non era significativo dopo l'aggiustamento per le covariate.
• Il rapporto tra cFGF23 e iFGF23 è stato anche associato a AKI, rafforzando il ruolo dominante di cFGF23.

Questi risultati evidenziano cFGF23 come il biomarcatore più robusto e coerente nel predire il decorso postoperatorio in tutte le fasi AKI.

Precisione predittiva 

Il potere predittivo del cFGF23, misurato dall'area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUC), era pari a 0.73 se non aggiustato e a 0.81 se aggiustato per le covariate, superando molti biomarcatori studiati in precedenza.

Per contestualizzare, ecco come FGF23 si confronta con altri noti AKI biomarcatori:

Questi confronti suggeriscono che cFGF23 potrebbe rappresentare uno dei biomarcatori precoci più accurati per tutte le fasi AKI nell'ambito della chirurgia cardiaca, soprattutto quando lieve AKI viene preso in considerazione, cosa che altri biomarcatori spesso non riescono a rilevare.

Implicazioni cliniche e direzioni future

La capacità di identificare AKI Il rischio entro poche ore dall'intervento chirurgico crea una finestra critica per l'intervento. I pazienti con livelli elevati di cFGF23 potrebbero essere indirizzati a:

1. Monitoraggio emodinamico migliorato
2. Evitare le nefrotossine
3. Implementazione del KDIGO AKI pacchetto di prevenzione
4. È stato dimostrato che l'uso di infusioni di aminoacidi o strategie di perfusione mirate attenuano il danno renale

Inoltre, l'integrazione delle misurazioni dell'FGF23 nei flussi di lavoro clinici, come gli avvisi delle cartelle cliniche elettroniche, potrebbe semplificare l'identificazione dei pazienti a rischio e guidare il processo decisionale clinico in tempo reale.

Sono necessari ulteriori studi per:

• Stabilire valori soglia per l'uso clinico
• Valutare i risultati a lungo termine come la progressione della malattia renale cronica e la mortalità
• Indagare il ruolo dell'espressione di α-klotho e la sua interazione con FGF23 in AKI fisiopatologia

Limiti

Sebbene i risultati siano convincenti, è necessario riconoscere diverse limitazioni. Lo studio è stato condotto presso un singolo centro, il che potrebbe limitarne la generalizzabilità. Inoltre, la definizione di... AKI, basandosi esclusivamente sui criteri della creatinina sierica.

Inoltre, la dimensione del campione, sebbene sufficiente per le analisi primarie, potrebbe non essere sufficiente a rilevare associazioni o differenze sottili nelle analisi dei sottogruppi, ad esempio tra diversi AKI stadi o tra le prestazioni di iFGF23 e cFGF23 nei diversi tipi chirurgici.

Nonostante queste limitazioni, lo studio fornisce una solida base per futuri studi multicentrici.

Conclusione

Lo studio presenta prove convincenti che il FGF23 C-terminale, misurato appena 6 ore dopo l'intervento chirurgico cardiaco, funge da potente predittore di tutte le fasi ospedaliere AKI. Le sue prestazioni sono paragonabili e potrebbero superare quelle degli attuali candidati biomarcatori, offrendo ai medici un metodo più precoce e accurato per identificare i pazienti a rischio.

Mentre il campo della medicina perioperatoria continua ad evolversi, l'integrazione di biomarcatori molecolari come FGF23 nei protocolli di cura standard potrebbe rivoluzionare il modo in cui gestiamo AKI—una condizione che rimane fin troppo comune e devastante nelle popolazioni chirurgiche. Con ulteriori ricerche, FGF23 potrebbe diventare un pilastro della medicina predittiva, consentendo una diagnosi precoce, cure più personalizzate e migliori risultati per i pazienti dopo un intervento chirurgico cardiaco.

Per saperne di più, fare riferimento all'articolo completo in Anestesiologia.

Cheruku SR, Neyra JA, Mohammad H, Trinh J, Hernandez G, Nakonezny PA, Jessen ME, Moe OW, Fox AA. Aumento del fattore di crescita dei fibroblasti plasmatici 23 e danno renale acuto ospedaliero dopo intervento chirurgico cardiaco. Anestesiologia. 1 settembre 2025;143(3):593-603.

Per saperne di più sull'insufficienza renale acuta, leggi il nostro Modulo di anestesiologia su NYSORA 360—una risorsa formativa completa pensata per i residenti, con indicazioni pratiche e aggiornate sulla gestione della terapia intensiva e perioperatoria.