Una gestione efficace del dolore nei pazienti con fratture costali multiple è un elemento fondamentale della cura dei traumi.

Un'analgesia inadeguata può compromettere la ventilazione, sopprimere la tosse e aumentare il rischio di complicazioni polmonari come atelettasia, polmonite e sindrome da distress respiratorio acuto (SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO ACUTO).

Un nuovo studio randomizzato controllato di non inferiorità pubblicato nel British Journal of Anesthesia (2026) confrontato direttamente:

• Blocco continuo del piano fasciale extratoracico posteriore (PEFB)
  
• Educazione blocco paravertebrale (PVB)
  
• Analgesia multimodale sistemica da sola
  

I risultati offrono importanti spunti clinici per anestesisti, intensivisti e team di traumatologia.

Panoramica dello studio

Secondo lo studio clinico randomizzato controllato di Ramin et al., l'obiettivo era determinare se il blocco paravertebrale pulsato continuo (PEFB) fosse non inferiore al blocco paravertebrale pulsato (PVB) nella riduzione del consumo di oppioidi nei pazienti traumatizzati con fratture costali multiple.

Disegno di studio

• Studio prospettico, randomizzato, controllato, di non inferiorità
  
• Condotto in un'unità di terapia intensiva traumatologica di livello I in Francia.
  
• 90 pazienti traumatizzati arruolati
  
• Tre gruppi paralleli (randomizzazione 1:1:1)
  

Criterio di inclusione

• ≥ 2 fratture costali omolaterali
  
• Punteggio del dolore sulla scala numerica di valutazione (NRS) ≥ 3 durante la tosse o la mobilizzazione
  
• Ricovero entro 24 ore dal trauma
  
• Non ventilato meccanicamente
  

Punto finale primario

• Consumo cumulativo di morfina nelle 24 ore
  

Endpoint secondari

• Consumo totale di morfina nelle 72 ore
  
• Punteggi del dolore a riposo e durante la tosse
  
• Analgesia epidurale toracica di soccorso (TEA)
  
• Parametri respiratori:
  
  • Pressione inspiratoria nasale (SNIP)
    
  • Pressione espiratoria massima (MEP)
    
• Complicazioni
  

Comprendere le tecniche analgesiche

Blocco del piano fasciale extratoracico posteriore (PEFB)

Il PEFB è un blocco del piano interfasciale toracico che ha come obiettivo la fascia extratoracica posteriore.

Il suo scopo è bloccare:

• Rami dorsali dei nervi spinali toracici
  
• Rami laterali e potenzialmente ventrali tramite diffusione fasciale
  

Meccanismo:

• L'anestetico locale si diffonde tra:
  
  • Muscolo dentato anteriore
    
  • Muscolo romboide
    
  • Fascia toracica posteriore
    
• Può raggiungere più spazi intercostali
  

vantaggi:

• Tecnicamente più semplice
  
• Ecoguidata
  
• Minor rischio teorico rispetto alle tecniche neurassiali
  

limitazioni:

• La diffusione può essere variabile
  
• La copertura della parete toracica anteriore potrebbe essere incompleta.

Blocco paravertebrale (PVB)

Il blocco paravertebrale (PVB) prevede l'iniezione di anestetico locale nello spazio paravertebrale toracico.

Ciò produce:

• Blocco somatico e simpatico unilaterale
  
• Anestesia affidabile dei nervi intercostali
  

vantaggi:

• Efficacia accertata
  
• Analgesia prolungata
  
• Migliore copertura della parete toracica anteriore
  

limitazioni:

• Difficoltà tecnica
  
• Rischio di puntura vascolare
  
• Possibile pneumotorace
  
• Controindicato in caso di coagulopatia
  

Esito primario: consumo di morfina nelle 24 ore

Utilizzo mediano di morfina:

• PEFB: 17 mg
  
• PVB: 21.5 mg
  

La differenza era di -3 mg (intervallo di confidenza al 95% entro il margine di non inferiorità).

Conclusione chiave

PEFB si è dimostrato non inferiore a PVB per quanto riguarda il consumo di morfina nelle 24 ore.

Ciò suggerisce che PEFB fornisce effetti comparabili di risparmio di oppioidi a breve termine.

Risultati secondari

1. Consumo di morfina nelle 72 ore

Dose cumulativa mediana di morfina:

• Controllo: 45 mg
  
• PEFB: 30 mg
  
• PVB: 38.5 mg
  

Nessuna differenza statisticamente significativa (P=0.051).

2. Analgesia epidurale toracica di soccorso (TEA)

Si è trattato di una scoperta cruciale.

È necessario un intervento di soccorso TEA:

• Gruppo di controllo: 30%
  
• Gruppo PEFB: 30%
  
• Gruppo PVB: 6.7%
  

Differenza significativa (P=0.043).

Interpretazione

PVB ha dimostrato:

• Maggiore durata
  
• Tasso di fallimento inferiore
  
• Riduzione della necessità di ricorrere all'epidurale.
  

La PEFB può fornire un'analgesia iniziale adeguata, ma il suo effetto può diminuire dopo 24 ore.

3. Punteggi del dolore

• Nessuna differenza significativa nel dolore a riposo
  
• Il dolore durante la tosse era significativamente inferiore nel gruppo PVB
  
• Il dolore è diminuito nel tempo in tutti i gruppi

4. Funzione respiratoria

Pressione inspiratoria nasale (SNIP)

• Miglioramenti in tutti i gruppi
  
• Nessuna differenza significativa tra i gruppi
  

Pressione espiratoria massima (MEP)

• Significativamente più alto nel gruppo PVB
  
• Suggerisce un miglioramento della funzione dei muscoli espiratori
  

Un sistema MEP migliorato può favorire:

• Efficacia della tosse
  
• Clearance delle secrezioni
  
• Prevenzione della polmonite
  

Risultati di sicurezza

Le complicazioni sono state rare.

• Una puntura vascolare nel gruppo PVB
  
• Nessuna infezione da catetere
  
• Nessuna crisi epilettica
  
• Nessuna aritmia
  

È interessante notare:

• La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) si è verificata nel 13.3% dei pazienti con blocco paravertebrale (
  
• Nessuno nei gruppi di controllo o PEFB
  

Questo risultato richiede un'interpretazione cauta.

Implicazioni cliniche

Quando considerare PEFB

PEFB potrebbe essere ideale per:

• Pazienti con controindicazioni alle tecniche neurassiali
  
• Coagulopatia
  
• Instabilità emodinamica
  
• Quando si preferisce una tecnica più semplice
  

Quando preferire il PVB

Il PVB può essere superiore per:

• Analgesia prolungata
  
• Fratture costali anteriori gravi
  
• Pazienti ad alto rischio di complicanze polmonari
  
• Necessità di migliorare la meccanica della tosse

Principali takeaways

• PEFB non è inferiore a PVB per il consumo di oppioidi nelle 24 ore.
  
• Il blocco paravertebrale riduce la necessità di analgesia epidurale di soccorso.
  
• Il PVB migliora la forza dei muscoli espiratori.
  
• La PEFB rimane un'alternativa pratica in pazienti selezionati.

Conclusioni

Questo studio clinico randomizzato e controllato fornisce prove di alta qualità che il blocco continuo del piano fasciale extratoracico posteriore è una valida alternativa di prima linea al blocco paravertebrale nei pazienti traumatizzati con fratture costali multiple.

Tuttavia, il blocco paravertebrale sembra più duraturo ed efficace per il dolore dinamico e la funzione espiratoria.

Per gli anestesisti e gli intensivisti specializzati in traumatologia, questi risultati affinano il nostro approccio all'analgesia multimodale delle fratture costali e sottolineano l'importanza di strategie di anestesia regionale personalizzate.

Poiché i traumi toracici rimangono una delle principali cause di morbilità a livello mondiale, l'ottimizzazione dell'analgesia regionale continua ad essere essenziale per migliorare gli esiti respiratori e ridurre l'esposizione agli oppioidi.

Riferimento: Ramin S et al. Blocco continuo del piano fasciale extratoracico posteriore versus blocco paravertebrale continuo per la gestione del dolore in pazienti con fratture costali multiple: uno studio randomizzato controllato di non inferiorità. Br J Anaesth. 2026; 136: 677-686.Scopri di più su questo studio in App per l'assistente anestesista di NYSORA.