Un nuovo studio clinico randomizzato controllato pubblicato in Anestesiologia (2026;144:63–76) riporta che la S-ketamina perioperatoria riduce significativamente delirio postoperatorio (POD) in anziani sottoporsi ad artroplastica totale dell'anca o del ginocchio in anestesia neurassiale.

Lo studio in doppio cieco ha coinvolto 372 pazienti di età pari o superiore a 60 anni e ha dimostrato una riduzione del rischio assoluto di delirio clinicamente significativa nei primi tre giorni postoperatori.

Premessa: perché il delirio postoperatorio è importante

Il delirio postoperatorio è un disturbo neurocognitivo acuto caratterizzato da:

• Esordio acuto e andamento fluttuante
  
• Disattenzione e consapevolezza ridotta
  
• Disfunzione cognitiva
  
• Alterato livello di coscienza
  

Nei pazienti anziani sottoposti a intervento chirurgico, in particolare in quelli che si sottopongono ad artroplastica totale dell'anca (THA) o artroplastica totale del ginocchio (TKA), l'incidenza della POD (malattia del collo dell'utero) varia in genere dall'11% al 20%.

Conseguenze del delirio postoperatorio

• Ospedalizzazione prolungata
  
• Aumento dei costi sanitari
  
• Mortalità elevata
  
• Declino cognitivo a lungo termine
  
• Rischio più elevato di demenza
  

Considerato l'invecchiamento della popolazione chirurgica, l'individuazione di strategie preventive efficaci rappresenta una priorità fondamentale nel periodo perioperatorio.

Perché la S-ketamina?

La S-ketamina è l'enantiomero S della ketamina e possiede le seguenti caratteristiche:

• Antagonismo del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA)
  
• Proprietà antinfiammatorie a livello neurologico
  
• Modulazione dell'attivazione microgliale
  
• Promozione del rilascio del fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF)
  
• Attivazione della via mTOR
  

Precedenti studi condotti in anestesia generale potrebbero aver sottovalutato i benefici della ketamina perché:

Gli anestetici GABAergici (ad esempio, propofol, benzodiazepine) possono contrastare gli effetti neuroprotettivi della ketamina.

Questo studio ha testato la S-ketamina in anestesia neurassiale, evitando in gran parte l'uso di sedativi sistemici.

Disegno di studio

Tipo di prova

• Potenziale
  
• Centro unico
  
• Randomizzato
  
• In doppio cieco
  
• controllato con placebo
  

A chi e' rivolto

• 372 pazienti di età pari o superiore a 60 anni
  
• Artroplastica totale dell'anca o del ginocchio elettiva
  
• Anestesia neuroassiale
• Il 97% non ha ricevuto sedazione intraoperatoria

Randomizzazione:

• 186 hanno ricevuto S-ketamina
  
• 186 hanno ricevuto un placebo

Protocollo di intervento

Infusione intraoperatoria:

• 0.2 mg/kg/h di S-ketamina per 1 ora
  

Analgesia postoperatoria (48 ore):

• Analgesia endovenosa controllata dal paziente (PCIA)
  
• S-ketamina 1.0 mg/kg in miscela per infusione

Il risultato principale:

• Incidenza del delirio postoperatorio entro 3 giorni dall'intervento.
  

Il delirio è stato valutato due volte al giorno utilizzando lo strumento 3D-CAM.

Risultati primari

Incidenza del delirio postoperatorio

Entro 3 giorni dall'intervento chirurgico:

• Gruppo placebo: 20.43%
  
• Gruppo S-ketamina: 8.06%
  

Numero di pazienti da trattare (NNT):

• 8 pazienti

Ciò rappresenta una sostanziale riduzione del rischio, sia in termini relativi che assoluti.

L'analisi per protocollo ha mostrato risultati simili.

Risultati secondari

1. Controllo del dolore

Il primo giorno post-operatorio:

• Riduzione del dolore durante l'esercizio fisico
  
• Riduzione del dolore durante la fisioterapia
  
• Un minor numero di pazienti ha richiesto analgesia di soccorso
  

2. Recupero funzionale

Il primo giorno post-operatorio:

• Punteggi più alti dell'indice di Barthel
  
• Migliori risultati funzionali precoci
  

3. Non si è osservata alcuna differenza in:

• durata del POD
  
• gravità del POD
  
• Sottotipo POD
  
• Durata della degenza in ospedale

Effetti collaterali

La S-ketamina ha aumentato alcuni sintomi neuropsichiatrici:

• Nightmares
  
• Vertigini
  
• Allucinazioni
  

Però:

• L'incidenza è stata bassa
  
• Gli effetti sono stati transitori
  
• Nessun aumento delle complicazioni gravi
  
• Nessun trasferimento in terapia intensiva
  
• Nessun aumento delle complicanze postoperatorie non deliranti

In che modo la S-ketamina riduce il delirio?

Meccanismi proposti

1. antagonismo del recettore NMDA
   
2. Riduzione della neuroinfiammazione
   
3. Modulazione microgliale (via CB2–PKC)
   
4. Aumento del rilascio di BDNF
   
5. Attivazione della via di segnalazione TrkB–mTOR
   
6. Sinaptogenesi potenziata
   

È importante sottolineare che evitare i sedativi GABAergici può preservare questi effetti.

Il protocollo di infusione prolungata può inoltre fornire una modulazione recettoriale sostenuta rispetto alla somministrazione di una singola dose in bolo.

Implicazioni cliniche

Cosa significa questo per gli anestesisti

• La S-ketamina potrebbe rappresentare una valida strategia per la prevenzione del delirio.
  
• Particolarmente efficace quando si evitano i sedativi GABAergici
  
• Offre benefici analgesici e per il recupero funzionale
  
• Richiede monitoraggio per lievi effetti neuropsichiatrici
  

Cosa significa questo per l'assistenza chirurgica geriatrica

• La prevenzione del delirio potrebbe essere realizzabile farmacologicamente.
  
• Le strategie perioperatorie multimodali rimangono fondamentali
  
• Le tecniche neuroassiali possono migliorare la neuroprotezione

Conclusione

Questo studio clinico randomizzato e controllato fornisce solide prove del fatto che la S-ketamina somministrata nel periodo perioperatorio riduce significativamente il delirio postoperatorio nei pazienti anziani sottoposti ad artroplastica totale dell'anca o del ginocchio in anestesia neurassiale.

Con un numero di pazienti da trattare pari a 8, un miglior controllo del dolore e un recupero funzionale precoce più rapido, la S-ketamina rappresenta una strategia promettente nella medicina perioperatoria geriatrica.

Tuttavia, per una maggiore generalizzabilità sono necessarie ulteriori indagini in diversi contesti clinici.

Riferimento: Zhu Y et al. Effetto della S-ketamina sul delirio postoperatorio nei pazienti anziani sottoposti ad artroplastica: uno studio randomizzato controllato. Anestesiologia. 2026; 144: 63-76.

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