Il dolore lombare cronico (CLBP) rimane una condizione diffusa e spesso debilitante che colpisce milioni di persone in tutto il mondo. Nonostante le molteplici opzioni terapeutiche, molti pazienti continuano a lottare con dolore persistente, ridotta funzionalità e forte dipendenza da oppioidiL'artropatia della faccetta articolare lombare, una delle principali cause di CLBP, ha trovato promettenti interventi terapeutici con l'ablazione a radiofrequenza (RFA). Tuttavia, fino a poco tempo fa, la temperatura ottimale per ottenere un sollievo duraturo con la RFA era rimasta poco chiara.

Un nuovo studio clinico randomizzato in doppio cieco, condotto da ricercatori della Cleveland Clinic, getta nuova luce su questo tema. Confrontando i risultati della radiofrequenza (RFA) eseguita a 80 °C rispetto a 90 °C, lo studio offre prove convincenti del fatto che temperature più elevate offrono un sollievo dal dolore più duraturo senza rischi aggiuntivi. Questa scoperta potrebbe influenzare il futuro della medicina interventistica spinale.

Cos'è il mal di schiena facetogeno lombare?

Il dolore lombare facetogeno ha origine dalle faccette articolari, piccole articolazioni stabilizzatrici situate nella parte posteriore della colonna vertebrale. Queste articolazioni possono degenerare nel tempo o a causa di lesioni, causando infiammazione, disfunzione articolare e dolore. La condizione è:

• Comune negli adulti sopra i 50 anni
• Associato a stazione eretta prolungata o estensione della colonna vertebrale

Spesso localizzato senza irradiarsi alla gamba

Capire l'ablazione a radiofrequenza (RFA)

La RFA è una procedura ambulatoriale mininvasiva che agisce sui nervi che trasmettono il dolore. Sotto guida fluoroscopica, viene inserita una sonda a radiofrequenza per applicare energia termica controllata ai nervi del ramo mediale, interrompendone la capacità di trasmettere i segnali dolorifici.

Obiettivi principali di RFA:

• Ridurre l'intensità del dolore
• Migliorare la mobilità e la funzionalità
• Ridurre al minimo la necessità di oppioidi

Storicamente, le temperature per l'RFA hanno oscillato tra 70 °C e 90 °C, senza un consenso unanime sull'impostazione più efficace. Questo studio colma una lacuna critica nelle conoscenze confrontando direttamente i risultati a 80 °C e 90 °C.

Metodologia di studio e profilo del paziente

Lo studio ha arruolato 144 pazienti affetti da CLBP monolaterale dovuta ad artropatia confermata dell'articolazione faccettale lombare.

Criterio di inclusione:

• Adulti di età pari o superiore a 18 anni
• Dolore di durata >6 mesi
• Risposta positiva a due test diagnostici blocchi della branca mediale (≥75% di sollievo dal dolore)
• Terapia conservativa fallita (ad esempio farmaci, terapia fisica)

Criteri di esclusione:

• Mal di schiena bilaterale o radicolopatia
• Intervento chirurgico precedente a livelli trattati
• BMI >35 kg/m²
• Infezioni attive o disturbi emorragici

Punti salienti del disegno dello studio:

• Doppio cieco: Né il paziente né il medico conoscevano la temperatura utilizzata
• Randomizzazione: Allocazione equa tra i gruppi RFA a 80°C e 90°C
• Protocollo uniforme: Tipo di ago standardizzato (20G, 10 mm), durata (90 secondi) e approccio

Misure di risultato

I ricercatori hanno valutato i risultati a 1, 3, 6 e 12 mesi dalla procedura utilizzando:

• Scala analogica visiva (VAS) per il dolore
• Indice di disabilità del dolore (PDI)
• Beck Depression Inventory (BDI)
• Punteggi di soddisfazione del paziente
• Consumo di oppiacei
• È il momento di ripetere RFA

Risultati chiave e interpretazione

1. Sollievo dal dolore

Entrambi i gruppi hanno riscontrato riduzioni significative nei punteggi VAS. Tuttavia, il gruppo trattato con 90 °C ha dimostrato:

• Maggiore riduzione del dolore a 3, 6 e 12 mesi
• Variazione mediana del VAS a 6 mesi: 25% (90°C) vs. 14% (80°C)

2. Durata del sollievo

Il risultato più significativo è stata la maggiore durata media prima di dover ripetere la RFA:

• 217 giorni (90°C)
• 112 giorni (80°C)
• Statisticamente significativo (p<0.04)

3. Miglioramento funzionale

La funzionalità auto-riferita è risultata significativamente migliore in tutti i controlli successivi nel gruppo a 90°C:

• A 6 mesi: 72% (90°C) contro 45% (80°C)
• Miglioramento della soddisfazione del paziente: 90% a 12 mesi vs. 55% (p=0.007)

4. Uso di oppioidi e impatto sull'umore

Entrambi i gruppi hanno ridotto l'uso di oppioidi senza differenze significative. I punteggi relativi alla depressione sono rimasti stabili.

5. Sicurezza ed eventi avversi

• Nessuna complicazione grave
• L'intorpidimento era più comune nel gruppo a 80°C (23% contro 7%, p=0.007)
• Disagio temporaneo al sito nel 36% dei pazienti in totale

Motivazione scientifica delle differenze di temperatura

Perché 90 °C offrono risultati migliori? Temperature più elevate producono:

• Lesioni più grandi: maggiore probabilità di catturare tutti i rami nervosi
• Aumento della trasmissione di energia: maggiore interruzione dei nervi

Tuttavia, superare i 90 °C può causare carbonizzazione dei tessuti, aumento dell'impedenza e limitazione delle dimensioni delle lesioni. Pertanto, 90 °C sembra essere la soglia massima efficace senza il rischio di complicazioni come ustioni o lesioni nervose.

6 passaggi per la RFA del ramo mediale lombare

1. Valutazione iniziale: Anamnesi, esame fisico e diagnostica per immagini
2. Blocco diagnostico del ramo mediale: Due blocchi che confermano un sollievo >75%
3. Determinare l'idoneità: Escludere dolore bilaterale, interventi chirurgici precedenti o controindicazioni
4. Pianifica la procedura: Tipicamente ambulatoriale con lieve sedazione
5. Ablazione:
   • Guida dell'ago fluoroscopica
   • Riscaldamento mirato dei nervi per 90 secondi
     
6. Seguito: Monitorare il dolore, la funzionalità e qualsiasi necessità di ripetere l'RFA

Cosa significa questo per pazienti e operatori sanitari?

Per i pazienti:

• Scelte più consapevoli sul trattamento RFA
• Maggiori possibilità di sollievo più duraturo senza rischi aggiuntivi

Per gli specialisti del dolore:

• Possibili aggiornamenti delle linee guida che raccomandano 90°C come standard
• Rafforza l'importanza della precisione procedurale e dell'impostazione della temperatura

Per i decisori politici e gli assicuratori:

• Giustificazione per supportare l'RFA a 90°C, leggermente più dispendioso in termini di risorse
• Potenziale per risultati migliori e riduzione delle procedure ripetute

Conclusioni

Questo studio aggiunge un tassello cruciale al puzzle in continua evoluzione della gestione interventistica del dolore. La radiofrequenza (RFA) è da tempo una terapia fondamentale per il dolore mediato dalle faccette lombari, ma questo studio evidenzia come anche piccoli aggiustamenti, come l'aumento della temperatura di ablazione, possano avere implicazioni cliniche significative.

takeaway chiave: Sebbene sia l'RFA a 80°C che quella a 90°C forniscano un sollievo significativo, la RFA a 90°C offre benefici superiori e più duraturi senza ulteriori problemi di sicurezza. 

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in RAP.

Mekhail N, Costandi S, Armanyous S, et al. Impatto della temperatura sull'entità e la durata del sollievo dopo nervi del ramo mediale delle faccette lombari. ablazione a radiofrequenza: uno studio randomizzato in doppio ciecoRegional Anesthesia & Pain Medicine 2025;50:331-338.

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