Le fratture dell'anca sono tra le lesioni ortopediche più dolorose, in particolare durante il movimento o anche in caso di piccoli cambiamenti di posizione prima dell'intervento chirurgico. Questo dolore intenso non solo compromette il comfort del paziente, ma attiva anche il sistema nervoso simpatico, influisce sulla stabilità emodinamica e complica il posizionamento. anestesia spinaleUn'analgesia preoperatoria efficace è quindi fondamentale, non solo per migliorare l'esperienza del paziente, ma anche per ottimizzare le condizioni chirurgiche e ridurre la dipendenza dall'analgesia sistemica. oppioidi.

I blocchi nervosi periferici (PNB) sono diventati parte integrante delle strategie multimodali di gestione del dolore nelle fratture dell'anca. Riducono i punteggi del dolore, riducono il consumo di oppioidi e sono particolarmente utili nei pazienti anziani, che presentano un rischio maggiore di effetti collaterali correlati agli oppioidi. Le attuali linee guida raccomandano fascia iliaca Blocco compartimentale (FICB), con approccio soprainguinale (SIFICB) che offre una copertura sensoriale più ampia rispetto alla tecnica infrainguinale convenzionale. Il SIFICB copre il nervo femorale e il nervo cutaneo femorale laterale (LFCN), con diffusione all'otturatore. nervo in alcuni casi. Questa ampia copertura rende SIFICB efficace sia per il dolore all'anca che per quello laterale della coscia.

Più recentemente, il blocco del gruppo nervoso pericapsulare (PENG). è stata introdotta come opzione mirata per l'analgesia dell'anca. Bloccando i rami articolari dei nervi femorale, otturatorio e otturatorio accessorio, responsabili dell'innervazione della capsula anteriore dell'anca, la PENG mira a fornire un potente sollievo dal dolore risparmiando la forza del quadricipite. Questa caratteristica di risparmio motorio ha portato alcuni medici a considerare la PENG superiore alla FICB, in particolare nei pazienti fragili o anziani che necessitano di mobilizzazione precoce.

Questo studio randomizzato controllato ha confrontato direttamente l'efficacia di PENG e SIFICB nella gestione del dolore dinamico nei pazienti con fratture dell'anca, fornendo nuove prove sostanziali per il processo decisionale clinico.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario di questo studio era valutare se il blocco PENG fornisse una maggiore riduzione del dolore dinamico (dolore durante la flessione passiva dell'anca) rispetto al SIFICB nei pazienti con fratture dell'anca. 

Disegno di studio

• Tipo: Studio prospettico, monocentrico, randomizzato controllato.
• Popolazione: 80 adulti (ASA I–IV) con fratture dell'anca e NRS basale ≥4 per il dolore dinamico.
• Randomizzazione: Assegnazione 1:1 a PENG (n=40) o SIFICB (n=40). Analisi finale: 79 pazienti.
• Accecante: L'assegnazione ai gruppi è stata nascosta da buste opache sigillate; i risultati sono stati valutati da un ricercatore in cieco.

interventi

• Blocco PENG: Approccio laterale-mediale ecoguidato in piano, mirato al piano profondo del tendine psoas, 20 mL di ropivacaina allo 0.3%.
• SIFICB: Approccio soprainguinale parasagittale ecoguidato sotto la fascia iliaca vicino all'arteria iliaca circonflessa profonda, 30 mL di ropivacaina allo 0.3%.

Cure perioperatorie

• Tutti i pazienti hanno ricevuto l'anestesia spinale circa 30 minuti dopo il blocco. 
• Analgesia multimodale standardizzata: paracetamolo più tramadolo o idromorfone di soccorso.
• Analgesia postoperatoria controllata dal paziente (PCA) con fentanil per il dolore episodico intenso.

Misure di risultato

• Primario: Riduzione dei punteggi del dolore dinamico sulla scala di valutazione numerica (NRS) a 30 minuti dal blocco. Il dolore è stato misurato durante il sollevamento passivo della gamba (> 30°).
• Secondario: Risposta analgesica riferita dal paziente (Likert e PASS), dolore durante il posizionamento per l'anestesia spinale, dolore postoperatorio a 6/24/48 ore (a riposo e dinamico), uso di oppioidi (24/48 ore), cambiamenti emodinamici dopo il blocco, funzione motoria (Bromage), parametri di recupero precoce (test del cammino, tempo per la deambulazione, rimozione del catetere, durata del ricovero), cambiamenti cognitivi (MMSE) e complicazioni.

Principali risultati

1. Sollievo dinamico dal dolore dopo 30 minuti: nessuna differenza

• PENG: Riduzione media 3.1 ± 2.4 NRS.
• SIFICB: Riduzione media 2.9 ± 2.5 NRS.
• Tra i gruppi: p = 0.75 (non significativo).

Anche il dolore da posizionamento per l'anestesia spinale e le risposte categoriali (Likert, PASS) erano simili. La percentuale di coloro che riuscivano a flettere l'anca dopo il blocco, pur non essendone in grado prima, era del 57.5% (PENG) contro il 48.7% (SIFICB), p = 0.43.

2. Dolore postoperatorio e oppioidi: profili simili

Il dolore dinamico e a riposo a 6, 24 e 48 ore non ha mostrato differenze significative. Gli equivalenti cumulativi di morfina EV a 0-24 ore e 24-48 ore erano comparabili (p > 0.17 per tutti). Il tempo al primo analgesico di soccorso non ha mostrato differenze.

3. Tolleranza emodinamica: Stabile

Nessuna differenza tra i gruppi nelle variazioni > 20% della pressione arteriosa media o della frequenza cardiaca 30 minuti dopo il blocco.

4. Funzione motoria e mobilizzazione precoce: comparabili

I punteggi di Bromage a 6, 24 e 48 ore non differivano. Anche le metriche di recupero precoce (test del cammino di 10 e 30 piedi a 24 ore, tempi di utilizzo della sedia a rotelle e di deambulazione autonoma, rimozione del catetere, degenza ospedaliera) erano simili. I tassi di delirium, eventi respiratori, danno renale acuto e altre complicanze non differivano. La variazione del MMSE e la percentuale di pazienti con disfunzione cognitiva postoperatoria erano comparabili.

5. Perché “nessuna differenza” ha senso in questo protocollo

Lo studio ha deliberatamente utilizzato ropivacaina allo 0.3% per entrambe le tecniche per supportare l'analgesia postoperatoria riducendo al minimo il blocco motorio. Studi precedenti che favorivano la PENG per il risparmio motorio spesso utilizzavano concentrazioni più elevate (0.5-0.75%), in grado di causare una maggiore debolezza del quadricipite, amplificando potenzialmente le differenze di tecnica. Utilizzando una concentrazione inferiore e volumi adeguati (20 mL per la PENG; 30 mL per la SIFICB, in linea con la diffusione volume-dipendente), questo studio potrebbe aver uniformato le prestazioni cliniche per gli endpoint testati.

Conclusione

Negli adulti con fratture dell'anca e dolore dinamico significativo prima dell'intervento chirurgico, PENG e SIFICB hanno prodotto riduzioni clinicamente significative e statisticamente indistinguibili del dolore evocato dal movimento a 30 minuti. Anche il dolore postoperatorio, l'uso di oppioidi, la funzionalità motoria e i parametri di recupero precoce sono risultati simili con un regime di ropivacaina allo 0.3%. In pratica, ciò significa che entrambe le tecniche sono opzioni ragionevoli ed efficaci per l'analgesia preoperatoria e il posizionamento nel percorso della frattura dell'anca; la scelta finale può dipendere dall'anatomia, dal tipo di incisione, dalla familiarità dell'équipe e dalle finestre ecografiche, piuttosto che dall'aspettativa di una maggiore analgesia dinamica con un blocco rispetto all'altro.

Ricerca futura

• Ottimizzare il dosaggio/volume: Definire i migliori modelli di concentrazione e distribuzione per ciascun blocco.
• Abbinare il blocco all'incisione: Risultati dello studio in base all'approccio chirurgico, in particolare laddove la copertura LFCN è importante.
• Efficienza di inizio: Confronta agenti ad azione più rapida o strategie di blocco delle sale operatorie per ridurre al minimo i ritardi in sala operatoria.
• Risultati funzionali: Misurare la facilità di posizionamento, il successo della colonna vertebrale, la deambulazione e la prontezza alla dimissione.
• Monitoraggio della sicurezza: Monitorare in modo prospettico l'irritazione del LFCN e quantificare i veri effetti di risparmio motorio.

Implicazioni cliniche

Questo studio dimostra che sia PENG che SIFICB sono opzioni efficaci, sicure e clinicamente equivalenti per ridurre il dolore dinamico e facilitare il posizionamento nei pazienti con frattura dell'anca quando eseguite con ropivacaina a bassa concentrazione. Per gli anestesisti, ciò significa che entrambi i blocchi possono essere utilizzati con sicurezza in emergenza. La scelta dovrebbe dipendere dal sito di incisione chirurgica, dalle fonti di dolore previste e dall'esperienza dell'operatore, piuttosto che dall'aspettativa di un'analgesia superiore da un singolo blocco. PENG può essere preferito quando il dolore della capsula anteriore è predominante e si desidera risparmiare la motricità, mentre SIFICB può essere vantaggioso quando è essenziale la copertura laterale della coscia, come negli interventi chirurgici che comportano incisioni laterali più lunghe. È importante sottolineare che l'utilizzo di ropivacaina allo 0.2-0.3% riduce al minimo il blocco motorio pur fornendo un'analgesia significativa, allineandosi bene con obiettivi di recupero più efficaci. Questi risultati supportano un processo decisionale flessibile e personalizzato per il paziente, piuttosto che un approccio standardizzato all'analgesia per la frattura dell'anca.

Perle cliniche

• Entrambi i blocchi riducono il dolore dinamico di circa 3 punti NRS in 30 minuti.
• Nessuna differenza nel dolore postoperatorio o nell'uso di oppioidi a 48 ore.
• Funzione motoria preservata con ropivacaina allo 0.3% in entrambi i gruppi.
• I parametri relativi al sollievo dal dolore accettabile per il paziente erano simili.
• La scelta della tecnica può essere personalizzata in base all'anatomia e all'incisione.

Consiglio pratico: Scegli PENG per il dolore della capsula anteriore e SIFICB per la copertura laterale della coscia: entrambi sono ugualmente efficaci per l'analgesia in caso di frattura dell'anca.

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Koh WU et al. Confronto dell'effetto analgesico del blocco del gruppo nervoso pericapsulare e del blocco del compartimento iliaco della fascia soprainguinale sul dolore dinamico in pazienti con fratture dell'anca: uno studio randomizzato controllato. Reg Anesth Pain Med. 5 agosto 2025;50:635-640.

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