Uno studio osservazionale pubblicato in Anestesia e analgesia di Hofer et al. 2025 getta nuova luce su un approccio trasformativo alla gestione del dolore postoperatorio in trapianto di rene destinatari. Questo studio di coorte retrospettivo ha rilevato che la somministrazione preoperatoria di idromorfone intratecale è associata a una riduzione significativa del rischio postoperatorio oppioidi requisiti e un migliore controllo del dolore, senza aumentare le complicazioni gravi.

Poiché il trapianto di rene rimane la procedura di trapianto più comunemente eseguita negli Stati Uniti, migliorare il recupero e il comfort postoperatori è fondamentale. Questi nuovi dati suggeriscono che l'analgesia intratecale potrebbe essere fondamentale nell'evoluzione dei protocolli di assistenza perioperatoria.

Sintesi dello studio

• Design: coorte osservazionale retrospettiva
• Periodo: 1 agosto 2017 – 31 luglio 2022.
• Luogo: Mayo Clinic, Rochester, MN.
• Popolazione: 1,014 trapianti di rene su 1,012 pazienti.
• Intervento: idromorfone intratecale preoperatorio (dose mediana: 100 µg).
• Esito primario: uso di oppioidi postoperatori nelle 72 ore successive all'intervento (misurato in MME).
• Risultati secondari: MME totale (incluso intraoperatorio), punteggi del dolore a 24 e 72 ore, incidenza di PONV (nausea e vomito postoperatori), prurito, somministrazione di naloxone e durata della degenza ospedaliera

Principali risultati

1. Riduzione del fabbisogno di oppioidi

Uno dei risultati più notevoli dello studio è stata la drastica riduzione dell'uso di oppioidi tra i pazienti che hanno ricevuto oppioidi intratecali.

• MME postoperatorio a 72 ore:
  • Gruppo intratecale: 30 mg (IQR 0–68)
  • Gruppo non intratecale: 64 mg (IQR 22–120)
  • Riduzione rettificata: 66%

• MME totale (intraoperatorio + postoperatorio):
  • 42% in meno nel gruppo intratecale

Questi risultati evidenziano il potenziale delle tecniche neuroassiali con oppioidi per ridurre drasticamente il carico sistemico di oppioidi in una popolazione di pazienti che spesso presenta comorbilità e difficoltà di clearance renale.

2. Miglioramento del controllo del dolore

I punteggi del dolore, misurati utilizzando la scala di valutazione numerica (NRS), erano costantemente più bassi nel gruppo intratecale:

• A 24 ore dall'intervento:
  • Mediana del gruppo intratecale: 4/10
  • Gruppo non intratecale: 7/10
• Dopo 72 ore:
  • Intratecale: 6/10
  • Non intratecale: 7/10

Tali differenze erano significative sia a livello statistico che clinico e risultavano più pronunciate nei pazienti che non avevano mai assunto oppioidi.

3. Rischio elevato di PONV

Nonostante il miglioramento dell'analgesia, il gruppo intratecale ha sperimentato tassi più elevati di nausea e vomito postoperatori:

• Incidenza di PONV:
  • Gruppo intratecale: 55%
  • Gruppo non intratecale: 38%
  • Rapporto di probabilità: 2.16

Questo aumento, seppur sostanziale, è gestibile mediante una profilassi antiemetica mirata e una pianificazione specifica per il paziente.

4. Profilo di sicurezza

Nonostante l'aumento della PONV, non è stato osservato alcun aumento significativo degli eventi avversi gravi:

• Depressione respiratoria: nessuna segnalata
• Uso di naloxone: solo un paziente ha richiesto la somministrazione
• Durata della degenza ospedaliera: mediana di 3 giorni in entrambi i gruppi

Questi risultati suggeriscono che la somministrazione intratecale di oppioidi, se opportunamente monitorata, è una tecnica sicura in questa complessa popolazione chirurgica.

Implicazioni cliniche

Questo studio ha implicazioni significative per l'anestesiologia dei trapianti e la pianificazione dell'assistenza perioperatoria.

1. Per anestesisti e team chirurgici:

• Un carico inferiore di oppioidi favorisce una guarigione più rapida e riduce il rischio di complicazioni correlate agli oppioidi (ad esempio ileo, delirio, depressione respiratoria).
• Un migliore controllo del dolore facilita una mobilizzazione precoce, riducendo potenzialmente altre complicazioni postoperatorie.
• La sicurezza è stata confermata senza alcun aumento degli eventi respiratori o della durata della degenza, rafforzandone la fattibilità nelle popolazioni ad alto rischio.

2. Criteri di selezione del paziente:

• Candidati ideali: profilo di coagulazione stabile (piastrine ≥100×10⁹/L, INR ≤1.2), nessuna infezione nel sito di puntura e nessuna controindicazione alle tecniche neuroassiali.
• I risultati migliori sono stati osservati nei pazienti che non hanno mai assunto oppioidi, con notevoli riduzioni del dolore e dell'uso di oppioidi.

Come implementare: approccio passo dopo passo

1. Screening dei pazienti

• Escludere i pazienti con coagulopatia o trombocitopenia.
• Confermare l'assenza di infezione spinale o aumento della pressione intracranica.

2. Procedura intratecale

• Somministrare idromorfone (dose tipica: 100 µg) prima dell'induzione.
• Utilizzare una tecnica asettica con attrezzatura neuroassiale standard.

3. Monitoraggio standardizzato

• Monitoraggio continuo post-operatorio: frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca e pressione sanguigna.
• Obbligatorio per le prime 24 ore dopo la dimissione dalla PACU.

4. Profilassi antiemetica

• Standardizzare l'uso di agenti come l'ondansetron o il desametasone.
• Nei pazienti ad alto rischio, prendere in considerazione una terapia antiemetica multiagente.

5. Protocollo del dolore postoperatorio

• Utilizzare analgesia multimodale con oppioidi sistemici limitati.
• Informare il personale sul previsto minor fabbisogno di oppioidi nei riceventi intratecali.

Confronto delle strategie analgesiche nel trapianto renale

Limitazioni dello studio

• Progettazione retrospettiva: si basa sui dati EMR; rischio di bias o dati mancanti
• Nessuna standardizzazione del protocollo: dosi e antiemetici variavano a seconda del fornitore
• Nessuna valutazione della soddisfazione del paziente: i punteggi del dolore non catturano il recupero olistico
• Potenziale pregiudizio del fornitore: la consapevolezza della somministrazione intratecale potrebbe aver alterato il comportamento di prescrizione degli oppioidi postoperatori

Ricerca futura

• Protocolli ottimali di dosaggio intratecale specifici per i riceventi di trapianto renale
• Strategie per mitigare la PONV nei pazienti ad alto rischio
• Studi prospettici randomizzati controllati per convalidare i risultati
• Incorporare i risultati riferiti dai pazienti e i dati di follow-up a lungo termine

Conclusione

Questo studio osservazionale su larga scala supporta la somministrazione intratecale di oppioidi come strategia sicura ed efficace per migliorare gli esiti postoperatori nei pazienti sottoposti a trapianto di rene. Riducendo sostanzialmente il fabbisogno di oppioidi e i punteggi del dolore, in particolare nei pazienti naïve agli oppioidi, pur mantenendo un profilo di sicurezza favorevole, l'analgesia intratecale si presenta come un potente strumento nella moderna anestesiologia dei trapianti. Tuttavia, non è priva di compromessi. L'aumentata incidenza di PONV deve essere affrontata attraverso un'attenta pianificazione e un'assistenza personalizzata. Con l'affermarsi dei principi dell'Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) nel trapianto di organi, l'analgesia intratecale emerge come una tecnica leader per offrire benefici clinici misurabili e una migliore esperienza al paziente.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Anestesia e analgesia.

Hofer, RE, Sims, Charles R, Dean PG, Portner ER, Hanson AC, Warner MA. Uso di oppioidi intratecali nel trapianto di rene: uno studio osservazionale di coorte. Anesthesia & Analgesia 140(4):p 891-898, aprile 2025.

Per saperne di più sul trapianto di rene leggi il nostro Manuale di anestesiologia: buone pratiche e gestione dei casi.