Le caratteristiche anatomiche di una guaina epineurale comune nella fossa poplitea - NYSORA

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Le caratteristiche anatomiche di una guaina epineurale comune nella fossa poplitea

Per indagare il possibile ruolo di una comune guaina epineurale continua [1], abbiamo esaminato la fossa poplitea nella parte inferiore delle gambe dei cadaveri per l'esistenza e la continuità di una guaina tissutale che circonda il nervo sciatico e le sue due principali divisioni.

Basato su: “Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, Kittain E, Geatz H, April EW, Thys DM. Una guaina epineurale comune per i nervi nella fossa poplitea e le sue possibili implicazioni per il blocco del nervo sciatico. Anesth Analg 1997;84:387-90.

Introduzione

Occasionalmente si osserva un inizio insolitamente rapido dell'anestesia densa dopo l'esecuzione del blocco del nervo sciatico nella fossa poplitea. Tuttavia, l'anestesia è spesso profonda nella distribuzione di entrambe le divisioni del nervo, sebbene la risposta alla stimolazione nervosa o alla parestesia si ottenga solo nella distribuzione del nervo tibiale o del nervo peroneo comune. Per indagare il possibile ruolo di una comune guaina epineurale continua [1], abbiamo esaminato la fossa poplitea nella parte inferiore delle gambe dei cadaveri per l'esistenza e la continuità di una guaina tissutale che circonda il nervo sciatico e le sue due principali divisioni.

Anatomia del nervo sciatico

Figure 1

 

Il nervo sciatico (1) è formato dai segmenti del midollo spinale L4-S2 (e occasionalmente S3) ed è costituito da due nervi distinti, il nervo tibiale (3) e il nervo peroneo comune (2), che condividono una guaina epineurale comune dalla loro origine alla fossa poplitea [2,3], dove poi si divide nel nervo tibiale e nel nervo peroneo comune (Figura 1).Il nervo tibiale è il più grande dei due rami e corre parallelo e leggermente laterale alla linea mediana. Inferiormente, passa tra le teste del muscolo gastrocnemio. Il nervo peroneo comune segue lateralmente il tendine del muscolo bicipite femorale e viaggia intorno alla testa del perone mentre lascia la fossa poplitea. I due nervi innervano l'intera gamba sotto il ginocchio ad eccezione della gamba antero-mediale e del piede che sono innervati dal nervo safeno (L2-L4).

Istologia dei nervi periferici

Figure 2 . Vista al microscopio della sezione trasversale del nervo tibiale a 10 cm sotto la piega poplitea.

 1. Endoneurio

 2. Perineurio

 3. Epinevrio intrafascicolare

 4. Epinevrio epifascicolare

 5. Tessuto epineurale (avventizia del nervo)

 6 Soluzione iniettata di acetato di vinile blu (BVA) all'interno del tessuto epineurale

 7. Catetere in teflon inserito nell'avventizia epineurale, vicino al nervo tibiale

 

Il nervo sciatico è formato dai segmenti del midollo spinale L4-S2 (e occasionalmente S3) ed è costituito da due nervi distinti, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune, che condividono una guaina epineurale comune dalla loro origine alla fossa poplitea [2,3] , dove poi si divide nel nervo tibiale e nel nervo peroneo comune (Figura 1). Il nervo tibiale è il più grande dei due rami e corre parallelo e leggermente laterale alla linea mediana. Inferiormente, passa tra le teste del muscolo gastrocnemio. Il nervo peroneo comune segue lateralmente il tendine del muscolo bicipite femorale e viaggia intorno alla testa del perone mentre lascia la fossa poplitea. I due nervi innervano l'intera gamba sotto il ginocchio ad eccezione della gamba antero-mediale e del piede che sono innervati dal nervo safeno (L2-L4).

Figure 3

 

Questo studio è stato eseguito su 10 gambe di cadavere adulte prive di evidenti patologie degli arti inferiori. I cadaveri erano morti da 6 a 18 mesi. Sono stati imbalsamati per scopi anatomici utilizzando una soluzione di fenolo (13%) come fissativo principale e glicerina (28%) per la ritenzione del contenuto idrico. I cadaveri sono stati posizionati proni sul tavolo da dissezione, in modo che l'asse lungo delle gambe fosse orizzontale rispetto al piano del tavolo e i piedi formassero un angolo di 90° rispetto al piano orizzontale (Figura 3).

Il polpaccio è stato sezionato 10 cm sotto la piega poplitea e il nervo tibiale è stato esposto nel compartimento posteriore profondo sotto il muscolo soleo. È stata identificata la guaina fasciale che circonda il nervo ed è stato inserito un catetere di calibro 16 nella guaina 15 cm sotto la piega poplitea (Figura 4). Il catetere è stato fatto avanzare fino a posizionare la punta a una distanza di 10 cm distalmente alla piega poplitea.

Figure 4 Guaina del nervo tibiale Catetere calibro 16 inserito nella guaina del nervo Parte distale del muscolo soleo sezionata 10 cm sotto la piega della fossa poplitea

 

Utilizzando il metodo delle buste sigillate, ciascuna gamba è stata assegnata casualmente a uno dei due gruppi. Nel gruppo A (n=5), 15 mL di soluzione di Blue Vinyl Acetate (BVA) (Cabisco®, Carolina Biological Supply Company) sono stati iniettati nella guaina del nervo tibiale. Nel gruppo B (n=5), 30 mL di BVA sono stati iniettati nella guaina del nervo tibiale (Figura 4).

Dopo l'iniezione del colorante, i cateteri sono stati lasciati in posizione. Un'ora dopo, la dissezione è stata estesa nella fossa poplitea ed è stata osservata la diffusione della BVA all'interno della guaina che investe i nervi nella fossa (Figura 5). In ciascuna gamba è stato inoltre determinato il livello di divisione del nervo sciatico in nervo tibiale e nervo peroneo comune.

Figure 5 . Aspetto posteriore della fossa poplitea.

 1. Acetato di vinile blu all'interno della guaina epineurale

 2. Guaina epineurale comune che ricopre il nervo popliteo

 3. Nervo tibiale

 4. Nervo peroneo comune

 5. Muscolo bicipite femorale

 6. Muscolo semitendinoso

 7. Muscolo semimembranoso

 

Campioni di tessuto del nervo tibiale, del nervo peroneo comune e dei nervi sciatici sono stati asportati, incorporati in paraffina, sezionati trasversalmente e colorati con ematossilina ed eosina o coloranti tricromi. I campioni sono stati esaminati per il posizionamento anatomico del catetere e la distribuzione della BVA in relazione ai nervi.

La differenza nell'estensione della diffusione della BVA all'interno delle guaine epineurali e le misurazioni esterne tra i due gruppi è stata testata utilizzando un test t di Student unilaterale.

Risultati

La divisione del nervo sciatico si è verificata a una media di 44 ± 20 mm (intervallo da 0 a 73 mm) sopra la piega poplitea, senza differenze significative tra i due gruppi. In tutte e 10 le gambe (5 a sinistra e 5 a destra), il nervo sciatico nella fossa poplitea era costituito da due nervi separati, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune avvolti da una guaina epinevrale comune che accompagnava i nervi dopo la loro divergenza nella fossa. In una gamba di ciascun gruppo, la soluzione di BVA non scorreva prossimalmente ma fuoriusciva a livello della punta del catetere, formando una pozza di iniettato tra le fasce intermuscolari. Un'attenta dissezione lungo il nervo tibiale ha rivelato che in entrambe le gambe la punta del catetere ha perforato la guaina, provocando un'iniezione extraepineurale. Queste due gambe sono state escluse da ulteriori analisi. Nelle restanti otto gambe, la soluzione BVA ha percorso 147 ± 34 mm (gruppo A) e 172 ± 50 mm (gruppo B) prossimalmente all'interno della guaina dal punto di iniezione (NS), (Figura 6).

Figure 6 .

 

Il colorante riempiva prontamente la guaina, con una perdita apparente minima o assente della soluzione all'esterno della guaina. L'iniettato ha raggiunto l'apparente divisione del nervo sciatico nella fossa poplitea, bagnando sia il nervo tibiale che il nervo peroneo comune in tutte le 8 gambe (Figure 5 e 7) tranne una nel gruppo A.

Figure 7 . Aspetto posteriore della coscia. Pelle e tessuto sottocutaneo rimossi.

 1. Componente del nervo tibiale-mediale del nervo sciatico.

 2. Guaina epineurale comune che ricopre il nervo popliteo

 3. Tronco comune del nervo sciatico

 4. Acetato di vinile blu all'interno della guaina epineurale comune

 

Figure 8 . La guaina epineurale comune (2) comprende il nervo sciatico nella sua divisione (1) e si estende su entrambi i rami del nervo peroneo comune e del nervo tibiale.

In tutte le gambe esaminate, la guaina di tessuto epineurale circondava il nervo sciatico e le sue principali divisioni (Figura 8). Questo tessuto formava un condotto fluido virtuale, che sembrava comunicare tra il nervo sciatico, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune nella fossa. Ciò era evidente dall'estensione della diffusione della BVA all'interno della guaina del nervo tibiale e nelle estensioni della guaina sia del nervo sciatico che del nervo peroneo comune. L'esame in sezione trasversale dei campioni contenenti il ​​catetere ha documentato il posizionamento del catetere all'interno della guaina epineurale e non intraneurale (Figura 4). L'esame istologico di tutti i 10 campioni nervosi a più livelli da 15 cm a 30 cm sopra la fossa poplitea ha mostrato che il nervo sciatico è costituito da due distinti fasci nervosi, il nervo peroneo comune e il nervo tibiale, che sono avvolti da un epinevrio separato e contenuti in una comune avventizia epinevrale (Figura 4). Le due componenti del nervo sciatico potevano essere tracciate e separate con una trazione minima lungo l'intera lunghezza della coscia in tutte le estremità esaminate.

Discussione

I nostri risultati dimostrano l'esistenza di una guaina epineurale continua che circonda il nervo sciatico e le sue principali divisioni, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune. Questa guaina forma un condotto fluido che comunica tra le principali divisioni nervose nella fossa poplitea.

Abbiamo descritto l'esistenza di una guaina avventiziale che comprende il nervo sciatico a livello della sua divisione in nervo tibiale e nervo peroneo comune [1], (Figura 8). L'iniezione di cinque ml di colorante in questa guaina a livello della divisione del nervo sciatico ha provocato la diffusione del colorante di 5-10 cm all'interno della guaina senza perdite significative all'esterno della guaina. A conferma dei nostri risultati precedenti, i dati attuali mostrano che questa guaina epineurale è praticamente continua, avvolge il nervo sciatico, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune e consente la conduzione di soluzioni iniettate nella guaina.

Queste caratteristiche anatomiche del nervo sciatico e della sua guaina epineurale offrono una possibile spiegazione ad alcuni fenomeni clinici spesso osservati durante il blocco del nervo popliteo. Ad esempio, l'anestesia si ottiene spesso in entrambe le divisioni del nervo sciatico, sebbene la parestesia o la risposta alla stimolazione nervosa si ottenga nella distribuzione del nervo tibiale o del nervo peroneo comune. D'altra parte, anche il blocco incompleto, con anestesia nella distribuzione di una sola divisione del nervo dopo il blocco, in circostanze cliniche apparentemente identiche, è un evento comune [7]. Poiché il nervo tibiale e il nervo peroneo comune si separano a una distanza molto variabile dalla piega poplitea (da 0 a 115 mm) [1], l'ago inserito da 5 a 7 cm sopra la piega della fossa poplitea sarà vicino a una sola delle divisioni del nervo popliteo . Nel primo caso, è possibile che la punta dell'ago sia posizionata all'interno della guaina epineurale o sopra la divisione del nervo, con conseguente diffusione della soluzione di anestetico locale su entrambe le divisioni del nervo, o una deposizione di anestetico locale vicino al tronco principale prossimale alla divisione. In quest'ultimo caso, un'iniezione extraneurale (iniezione al di fuori dell'avventizia epineurale) potrebbe determinare un pool di anestetico locale nel grasso della fossa poplitea vicino a una sola divisione del nervo, dando così origine al blocco parziale. È importante sottolineare che il posizionamento di un catetere intraepineurale non è equivalente al posizionamento intraneurale o intrafascicolare. Ciò è stato dimostrato istologicamente (Figura 4) e confermato dall'assenza di una significativa contropressione durante l'iniezione di 15 o 30 mL della soluzione BVA nella guaina. Diversi tentativi di iniettare BVA nei fascicoli del nervo sezionato hanno portato a una significativa resistenza all'iniezione che è prontamente scomparsa dopo il ritiro dell'ago al di fuori del fascicolo. Pertanto, come precedentemente dimostrato durante l'esposizione intraoperatoria dei nervi periferici, un'iniezione intraneurale involontaria durante il blocco neuronale dovrebbe essere riconosciuta come un aumento della resistenza all'iniezione oltre a un forte dolore o parestesia [8]. Tuttavia, se la soluzione di anestetico locale viene iniettata per via intraepineurale, dovrebbe diffondersi sostanzialmente all'interno della guaina, determinando un blocco di conduzione nell'intera distribuzione del nervo popliteo. Questo meccanismo potrebbe spiegare il successo del blocco nervoso del tronco del nervo sciatico quando la risposta alla stimolazione nervosa o alla parestesia si ottiene nella distribuzione di una sola divisione del nervo sciatico.

BIBLIOGRAFIA:

 Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, Kittain E, Geatz H, April EW, Thys DM.: Una guaina epineurale comune per i nervi nella fossa poplitea e le sue possibili implicazioni per il blocco del nervo sciatico. Anesth Analg 1997;84:387-90.

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