Blocco nervoso combinato soprascapolare e ascellare (circonflesso): il blocco della spalla

Tradizionalmente, l'approccio interscaleno al plesso brachiale è stato impiegato per gestire il dolore postoperatorio dopo un intervento chirurgico alla spalla. Poiché questa tecnica comporta il deposito di anestetico locale attorno alle radici del nervo cervicale inferiore, è associata a una serie di effetti avversi significativi. Questi includono effetti collaterali temporanei associati alla diffusione del tessuto nervoso adiacente, come la paralisi del nervo frenico, la sindrome di Horner e la raucedine. Il blocco motorio associato può essere piuttosto esteso, con l'intero cingolo scapolare paralizzato e, in molte occasioni, anche il braccio e la mano.

Ci sono anche complicazioni rare ma gravi causate dall'iniezione involontaria di anestetico locale nel liquido cerebrospinale adiacente, nello spazio epidurale o nell'arteria vertebrale. Le complicanze neurologiche transitorie sono relativamente comuni (14% a 10 giorni), mentre il danno permanente alla parte del plesso brachiale può verificarsi in 1 caso su 500.

Quindi evitare gli effetti avversi di cui sopra e fornire comunque un'analgesia adeguata dopo l'intervento chirurgico alla spalla sarebbe una buona cosa. La tecnica interscalenica fornisce un'efficace anestesia della spalla poiché le radici nervose C5 e C6 sono bloccate. Tuttavia, la maggior parte della fornitura nervosa da C5 e 6 viene trasportata all'articolazione della spalla da due soli nervi, il soprascapolare e l'ascellare. In realtà ci sono 5 nervi terminali che alimentano l'articolazione della spalla, con i nervi pettorali laterali, sottoscapolare e muscolocutaneo che hanno tutti un contributo molto minore.

Il nervo soprascapolare avrà il contributo maggiore e il blocco di questo solo nervo è stato tentato di controllare il dolore dopo un intervento chirurgico alla spalla. Gli studi hanno dimostrato che è più efficace dell'anestesia locale intra-articolare, ma leggermente inferiore a un blocco interscalenico e forse indicato se un blocco interscalenico è controindicato.

Ne consegue quindi che il blocco sia del nervo ascellare che del nervo soprascapolare può assomigliare più da vicino all'analgesia ottenuta con una tecnica interscalenica. Questa è stata la domanda che mi sono posto nel 2005 quando alcuni dei miei pazienti che avevano ricevuto un blocco nervoso soprascapolare somministrato da un chirurgo (con l'approccio laterale) dopo l'intervento chirurgico erano spesso ancora in dolore significativo. Poiché al momento non era disponibile una descrizione del blocco del nervo ascellare, ho sviluppato una tecnica tutta mia dopo aver esaminato i libri di testo di anatomia, gli scheletri, le scansioni MRI e una dissezione a umido dell'anatomia associata.

La mia descrizione iniziale della tecnica si basava su punti di riferimento e utilizzava uno stimolatore nervoso, e ho trovato rapido, sicuro e affidabile per eseguire in questo modo. Tuttavia, ho cercato di aggiungere una descrizione usando gli ultrasuoni, poiché molti anestesisti stanno iniziando a far cadere i punti di riferimento nervosi e gli stimolatori nervosi dalla loro pratica.

Prima che qualcuno inizi a usare la tecnica del blocco della spalla, è importante comprendere che, a differenza del blocco interscalenico, è necessario aspettarsi e gestire un grado di dolore residuo e che questo varierà da paziente a paziente. Questa situazione, tuttavia, non è dissimile dall'utilizzo di un blocco del nervo femorale per un intervento chirurgico maggiore al ginocchio, in cui alcuni pazienti richiedono un'analgesia aggiuntiva a causa dell'innervazione variabile del nervo sciatico. Significa anche che il blocco deve essere sempre utilizzato in combinazione con un anestetico generale.

La stragrande maggioranza dei casi in cui utilizzo questo blocco di tecnica prima dell'intervento sono per la chirurgia artroscopica della spalla in cui i pazienti possono essere gestiti efficacemente con analgesico orale il primo giorno dopo l'intervento. Pertanto viene utilizzato per procedure subacromiali minori come la decompressione subacromiale o procedure intraarticolari come procedure di stabilizzazione che richiedono riparazione labrale e ricostruzione dell'articolazione acromioclavicolare. Userò il blocco anche in chirurgia artroscopica o aperta della cuffia dei rotatori, o chirurgia maggiore della spalla aperta, dove un blocco interscalenico è relativamente o assolutamente controindicato, come con grave malattia respiratoria o obesità patologica. L'unica procedura alla spalla che non prenderei in considerazione utilizzando la tecnica è la chirurgia della cuffia dei rotatori che coinvolge il sottoscapolare, poiché questo muscolo non è coperto dal blocco della spalla.

Il blocco ha anche diverse indicazioni postoperatorie, come il fallimento del blocco interscalenico, sia in PACU che in reparto (ad es. spostamento del catetere interscalenico o dolore significativo in seguito alla risoluzione di una tecnica di iniezione singola).

Un controllo efficace del dolore alla spalla post-chirurgico richiede generalmente il blocco dell'anestetico locale dell'alimentazione nervosa alla sinovia, alla capsula, alle superfici articolari, al periostio, ai legamenti e ai muscoli dell'articolazione della spalla 1. Queste strutture ricevono l'innervazione sensoriale dai nervi che alimentano i muscoli che lavorano attraverso l'articolazione gleno-omerale. Come accennato in precedenza, cinque nervi sono responsabili.

Figure 1

 

Il nervo soprascapolare è un ramo del tronco superiore. I suoi corsi postero-lateralmente verso la tacca soprascapolare sul bordo superiore dello scapolare fino al solco sopraspinato, dove giace sotto il tendine del sovraspinato. Quindi si avvolge attorno alla tacca scapolare maggiore per terminare all'interno dell'infraspinato. L'alimentazione motoria è al muscolo sovraspinato e infraspinato della cuffia dei rotatori, con alcuni rami al piccolo rotondo. Fornisce la sensazione alla maggior parte della capsula articolare posteriore, mediale e superiore e innerva le seguenti strutture ossee: glenoide, acromio, superficie posteriore della scapola.

Il nervo ascellare è formato come un ramo terminale del cordone posteriore al bordo laterale del sottoscapolare, mentre si snoda verso l'aspetto posteriore del collo chirurgico dell'omero (Figure 1 e 2). Corre sotto l'articolazione della spalla solo da 2 a 3 mm sotto la capsula inferiore. In associazione con l'arteria circonflessa omerale posteriore, il nervo ritorna attraverso lo spazio quadrilatero, una piccola apertura formata da piccolo rotondo sopra, grande rotondo sotto, capo lungo del bicipite medialmente e l'omero prossimale lateralmente. L'innervazione motoria è principalmente al deltoide, con rami al piccolo rotondo. Fornisce sensazioni alla capsula articolare inferiore, laterale e anteriore e innerva la testa omerale, il collo omerale superiore. Ha anche un ramo cutaneo, che fornisce la pelle sopra il deltoide.

Il nervo sottoscapolare è un ramo terminale del midollo posteriore, che fornisce il quarto muscolo della cuffia dei rotatori, il sottoscapolare, su cui giace il midollo posteriore. Il nervo fornisce anche la sensazione alla capsula articolare anteriore, alla glenoide anteriore e alla superficie anteriore della scapola.

I nervi pettorali laterali e muscolocutanei sono entrambi rami del cordone laterale. Entrambi aiutano il nervo soprascapolare a fornire sensazioni alla capsula articolare anteriore. Il nervo pettorale laterale fornisce anche il pettorale maggiore e minore, mentre l'alimentazione motoria del nervo muscolocutaneo all'interno dell'articolazione della spalla è al capo lungo del bicipite.

Figura 2: Grafico 1 e Grafico 2

Attrezzatura:

Sarà necessario un ago stimolante isolato da 100 mm 22G utilizzato per il blocco di entrambi i nervi, sia con il punto di riferimento che con la tecnica guidata dagli Stati Uniti.

Questo viene eseguito al meglio in posizione seduta, con la spalla in piena adduzione.

L'approccio ideale al nervo garantirebbe il blocco dei rami più prossimali all'acromium e alla regione subacromiale. il blocco del nervo nella tacca soprascapolare raggiunge questo obiettivo, ma è associato a un piccolo rischio di pneumotorace 8,19,20. La tecnica scelta è stata quella descritta da Meier, che permette il blocco del nervo soprascapolare durante il suo passaggio dall'incisura soprascapolare all'incisura spinoglenoidea, in quanto giace nel solco sovraspinato laterale 19,20. Consente inoltre di iniettare un grande volume di anestetico locale sotto il muscolo sovraspinato, nonché la possibilità di inserire un catetere.

Figure 3 e 4. Segni cutanei del blocco nervoso soprascapolare di Meier e vista superiore della fossa sopraspinata. Il nervo soprascapolare entra nel solco in corrispondenza della tacca soprascapolare (SSN) e si avvolge lateralmente attorno alla tacca scapolare maggiore (GSN).

le figure 3 e 4 illustrano la tecnica di Meier 19,20; il paziente è in posizione seduta con il braccio in piena adduzione. Viene identificata una linea che collega la parte laterale dell'acromium e l'estremità mediale della spina dorsale della scapola. Il punto di inserimento si trova a 2 cm mediale e 2 cm cefalo al punto medio di questa linea. Un ago isolato di 10 cm viene inserito da 4 a 6 cm lateralmente caudalmente (45° sul piano coronale), con un'inclinazione ventrale di circa 30°. Se si osserva una stimolazione del muscolo sottospinato, o il paziente riferisce una sensazione di "bussare" alla spalla senza dolore, vengono iniettati da 10 a 15 ml di anestetico locale ad azione prolungata 19,20. Se non sono state provocate contrazioni, il LA viene iniettato lungo la superficie ossea del solco sovraspinato laterale.

Il punto più sicuro e coerente in cui bloccare il nervo ascellare è immediatamente dopo il passaggio del nervo attraverso lo spazio quadrilatero per giacere sulla superficie posteriore dell'omero. Evita l'iniezione più prossimale dove il nervo si trova solo da 2 a 3 mm sotto la capsula inferiore, comportando il rischio di entrare nell'articolazione con l'ago di blocco. La tecnica si basa su punti di riferimento ossei che sono facilmente palpabili in quasi tutti i pazienti e sono coerenti tra i pazienti. Per quanto riguarda il blocco nervoso soprascapolare, il paziente è seduto con il braccio in piena adduzione.

Si palpano sia l'aspetto anteriore dell'acromium che l'angolo inferiore della scapola. Una linea che unisce direttamente questi due punti di riferimento viene tracciata sulla pelle (Figura 5). Il punto intermedio lungo questa linea è identificato e contrassegnato con una linea orizzontale. Lo spazio quadrilatero si trova a livello di questo piano orizzontale (Figure 2 e 6).

Si palpa l'aspetto postero-laterale dell'acromium e da questo punto si traccia una linea verticale in basso, direttamente dietro l'omero (Figura 5). Questo rappresenta un piano verticale attraverso il quale passa lateralmente il nervo ascellare, a livello del piano orizzontale. Il punto sulla pelle in cui il piano verticale e il piano orizzontale si intersecano designa il punto di puntura dell'ago (Figure 2 e 6).

Figure 6

 

Figure 5 e 6. Il blocco del nervo ascellare di Price. Una linea collega l'acromium anteriore (1) con l'angolo inferiore della scapola (2). Il punto medio rappresenta il livello dell'asse orizzontale (H) in cui giace lo spazio quadrilatero. La linea che rappresenta l'asse verticale (V) è tracciata dall'aspetto postero-laterale dell'acromium (3).

Un ago isolato di 10 cm viene fatto passare direttamente anteriormente a questa intersezione verso la parte posteriore dell'omero, in linea sia con il piano orizzontale che con quello verticale. Le contrazioni nel deltoide posteriore possono verificarsi dopo 2-3 cm a causa della stimolazione diretta mentre l'ago attraversa quel muscolo. Le contrazioni muscolari che coinvolgono il deltoide anteriore a una profondità compresa tra 6 e 8 cm indicano che il nervo ascellare è stato localizzato. Vengono quindi iniettati da 10 a 15 ml di anestetico locale ad azione prolungata. Confermare che la contrazione deltoidea è anteriore e risulta da un passaggio dell'ago abbastanza profondo da entrare in contatto con l'omero posteriore è fondamentale per bloccare il successo con uno stimolatore nervoso.

Se non vengono provocate contrazioni, l'ago può essere percorso su e giù sul piano verticale lungo la superficie posteriore dell'omero, evitando di perforare superiormente la capsula della spalla. Se le contrazioni non vengono ancora provocate, da 10 a 15 ml di LA possono essere depositati sotto il deltoide sulla superficie posteriore dell'omero nel punto di ingresso iniziale. Il contatto con i tessuti molli durante l'avanzamento sull'omero indica che la punta dell'ago si trova all'interno dell'origine della testa laterale del tricipite. L'ago deve essere ritirato di 1 cm e camminato superiormente sul piano verticale fino a quando non viene a contatto con l'osso libero o fino a quando la contrazione deltoidea indica che il nervo ascellare è stato localizzato. Quindi vengono iniettati lentamente da 10 a 15 ml di anestetico locale.

La direzione della diffusione dell'anestetico locale durante il blocco del nervo ascellare è illustrata con l'uso di un colorante radio-opaco (Figure 7a e 7b).

Figure 7a e 7b. Dopo l'iniezione di 15 ml di anestetico locale più colorante radio-opaco, si può vedere che l'iniettato riempie uno spazio potenziale sotto il deltoide posteriore. Medialmente l'iniettato riempie la struttura conica dello spazio quadrilatero.

Trenta secondi dopo l'iniettato è passato medialmente attraverso lo spazio quadrilatero e inferiormente alla capsula articolare gleno-omerale. Il colorante può essere visto riempire uno spazio potenziale che corrisponderebbe all'aspetto mediale del muscolo sottoscapolare su cui il nervo ascellare attraversa dopo essersi diramato dal cordone posteriore.

Poiché entrambi i nervi giacciono sull'osso, la tecnica del punto di riferimento consente l'esecuzione efficiente del blocco. Pertanto, qualsiasi tecnica guidata dagli Stati Uniti dovrebbe mantenere tali vantaggi. Tuttavia, poiché entrambi i nervi e le arterie e le vene che li accompagnano sono entrambi piccoli e relativamente profondi, l'approccio ecoguidato è semplificato utilizzando gli stessi punti di riferimento delle tecniche di riferimento, vale a dire l'osso adiacente. È possibile utilizzare un'alta frequenza o un curvilineo. La tecnica ecografica è probabilmente più facilmente eseguibile in posizione laterale, sempre con la spalla in piena adduzione.

L'approccio migliore è quello di visualizzare il pavimento della fossa sopraspinata lungo il suo asse lungo, compreso il punto in cui diventa la tacca soprascapolare maggiore. Sovrapponenti saranno il sovraspinato e il trapezio. L'approccio dell'ago è in piano e la sua posizione finale sarà molto simile alla tecnica del punto di riferimento, con LA iniettata a contatto con l'aspetto laterale della fossa sovraspinata, sotto il sovraspinato. Il nervo soprascapolare e l'arteria possono essere visibili prima o dopo l'iniezione di LA.

Nervo soprascapolare

 

L'approccio più affidabile consiste nell'immagine della superficie posteriore dell'omero nel suo asse lungo. Ciò consentirà una visione dell'asse corto dell'arteria circonflessa e del nervo ascellare. L'arteria è il punto di riferimento più affidabile e la LA iniettata adiacente a questa sulla superficie posteriore dell'omero riempirà uno spazio potenziale sotto il muscolo deltoide. Se l'arteria non è visibile, seguire il periostio cefalico fino a quando non si fonde con la capsula articolare. L'iniezione di LA 1 cm caudale a questo dovrebbe essere in prossimità del nervo ascellare. Se le immagini degli Stati Uniti sono scadenti, uno stimolatore nervoso aiuterà la localizzazione del nervo ascellare.

nervo ascellare

 

Come discusso in precedenza, il blocco della spalla non anestetizza tutti e 5 i nervi che alimentano l'articolazione della spalla, quindi somministro regolarmente oppiacei supplementari durante l'intervento a tutti i miei pazienti che ricevono questa tecnica. I requisiti immediati di analgesia postoperatoria variano tra i pazienti, riflettendo molto probabilmente le variazioni nel modello di innervazione dell'articolazione della spalla, proprio come si osserva nell'articolazione del ginocchio quando si utilizza un blocco del nervo femorale.

Trenta secondi dopo l'iniettato è passato medialmente attraverso lo spazio quadrilatero e inferiormente alla capsula articolare gleno-omerale. Il colorante può essere visto riempire uno spazio potenziale che corrisponderebbe all'aspetto mediale del muscolo sottoscapolare su cui il nervo ascellare attraversa dopo essersi diramato dal cordone posteriore.

Alcuni pazienti (forse il 50%) avranno un dolore minimo o nullo, mentre altri avranno bisogno tra 5 e 10 mg di morfina tra l'intervento e il recupero. Un piccolo numero potrebbe aver bisogno di un po' di più. Ciò che è diventato evidente, tuttavia, è che praticamente tutti i pazienti scopriranno che il loro dolore si attenua in modo significativo nelle prime due ore dopo l'intervento. L'unica spiegazione che posso proporre è che gran parte del dolore residuo è dovuto all'allungamento della capsula della spalla con fluido artroscopico, che deve recedere nel periodo postoperatorio iniziale. Nel frattempo, il dolore derivante dall'intervento chirurgico alle strutture articolari della spalla è ben coperto dal blocco del nervo soprascapolare e ascellare combinato.

Gli effetti avversi dei primi 230 casi degli autori sono stati esaminati e divisi in tre categorie: complicanze da inserimento, effetti collaterali e complicanze a lungo termine. Sia le complicanze dell'inserimento che gli effetti collaterali sono stati valutati e registrati dall'autore durante l'inserimento del blocco e rispettivamente da 1 a 2 ore dopo l'intervento chirurgico. Le complicanze di interesse a lungo termine erano di natura neurologica, correlate a un deficit oa un dolore di tipo neuropatico. Sebbene il follow-up non fosse standardizzato, 198 dei 230 casi riguardavano lo stesso chirurgo consapevole dell'uso della tecnica. Le complicazioni e gli effetti collaterali sono elencati nella Tabella 2.

Quindi ho trovato questa tecnica molto utile per la chirurgia diurna, in cui i miei pazienti vengono dimessi a casa 2 ore dopo l'intervento con poco dolore e praticamente senza effetti collaterali. In confronto, il blocco interscalenico comporterebbe un paziente con dolore nullo, ma gli effetti collaterali dovuti al blocco sono ancora molto evidenti due ore dopo l'intervento

È stata notata una sola complicanza di inserimento, una presunta iniezione intravascolare. Non ci sono state complicazioni neurologiche portate all'attenzione dell'autore da nessuna delle équipe chirurgiche che hanno seguito i pazienti. Gli effetti collaterali a seguito della tecnica sono stati limitati a tre casi di blocco del nervo radiale simultaneo associato al blocco del nervo ascellare. La causa di ciò era il tracciamento dell'anestetico locale prossimalmente al cordone posteriore.

Commenti utili:

1. La chirurgia della cuffia dei rotatori che coinvolge il muscolo sottoscapolare non sarà coperta da questa tecnica.

2. Prepararsi a gestire il dolore residuo in PACU. Fortunatamente solo nella maggior parte dei casi si ritira in modo significativo nel corso del
prossimo 2.

3. La contrazione del deltoide anteriore è fondamentale quando si utilizza uno stimolatore nervoso per localizzare il nervo ascellare.

1.

2.

3.