Blocco popliteo per chirurgia del piede: approccio posteriore o laterale?

La necessità di posizionare il paziente in posizione prona è il principale svantaggio dell'approccio posteriore al blocco del nervo sciatico nella fossa poplitea (blocco popliteo). Ciò può precludere l'uso del blocco popliteo in pazienti che potrebbero trarre il massimo beneficio da questa tecnica (es. gravidanza avanzata, obesità patologica, instabilità emodinamica della colonna vertebrale, ventilazione meccanica). Uno studio recente su un modello di cadavere umano ha dimostrato che è possibile accedere in modo affidabile al nervo sciatico nella fossa poplitea anche in posizione supina utilizzando l'approccio laterale, Figura 1 (1).

Un ago inserito sette cm sopra il ginocchio nel solco tra il bicipite femorale e il muscolo vasto laterale, e avanzato con un angolo di 30 gradi verso il basso rispetto al piano orizzontale, ha determinato un'approssimazione affidabile della punta dell'ago al nervo popliteo. Sebbene lo studio sui cadaveri abbia fornito una guida per la progettazione dell'approccio laterale al blocco popliteo, la sua facilità ed efficacia non è stata ancora esaminata nella pratica clinica. Lo scopo di questo studio era di testare l'utilità clinica dell'approccio laterale al blocco popliteo e confrontarne l'efficacia e l'accettazione da parte del paziente con quella dell'approccio posteriore.

Cinquanta pazienti sottoposti a chirurgia della parte inferiore della gamba sono stati randomizzati a ricevere un blocco popliteo utilizzando l'approccio laterale o posteriore. Tutti i pazienti hanno ricevuto midazolam da 10 a 30 µcg/kg e fentanil da 1 a 2 µcg/kg per via endovenosa prima dell'introduzione dell'anestetico. Dosi aggiuntive di midazolam e fentanil con incrementi di 1 mg e 50 µcg, rispettivamente, sono state somministrate secondo necessità durante l'esecuzione del blocco e l'intervento chirurgico, al fine di alleviare l'ansia e il disagio associati. La natura e l'esatta origine del disagio sono state suscitate dai pazienti prima che venissero somministrati ulteriori sedativi o analgesici. Quando è stato stabilito che i pazienti hanno avvertito dolore alla strumentazione chirurgica, è stata implementata un'ulteriore infiltrazione con un anestetico locale da parte del chirurgo o è stato preso in considerazione un anestetico alternativo.

Figure 2 : Un ago stimolante lungo 100 mm viene inserito su un piano orizzontale tra il bicipite femorale e il muscolo vasto laterale fino al contatto con il femore.

Tecnica del blocco popliteo mediante approccio laterale:

 I pazienti erano in posizione supina con le gambe estese nell'articolazione del ginocchio.

 L'asse lungo del piede è stato posizionato ad un angolo di 90 gradi rispetto al tavolo.

 Un ago stimolante isolato 100G lungo 21 mm collegato a uno stimolatore nervoso è stato inserito su un piano orizzontale 7 cm cefalo al punto più prominente dell'epicondilo femorale laterale, nel solco tra il bicipite femorale e il muscolo vasto laterale (Figura 2) fino a quando lo stelo dell'osso femorale non è stato intenzionalmente contattato.

 Quando il femore non è stato contattato entro la profondità di circa 50 mm, l'ago è stato reinserito da 5 a 10 mm anteriormente (sopra) al primo inserimento.

 Dopo il contatto con il femore, l'ago è stato ritirato sulla pelle e reindirizzato posteriormente con un angolo di 30 gradi rispetto al piano orizzontale, Figura 3.

 Se non si otteneva la stimolazione del nervo sciatico, l'ago veniva ritirato sulla pelle e reinserito attraverso la stessa puntura cutanea, prima da 5 a 10 gradi anteriormente e poi da 5 a 10 gradi posteriormente rispetto al piano di inserimento iniziale (30 gradi).

 Se questi reindirizzamenti (1° tentativo) non determinavano la localizzazione del nervo, la stessa tecnica veniva ripetuta attraverso nuove punture cutanee (tentativi successivi) con incrementi di 5 mm posteriormente al piano di inserimento iniziale.

Figure 3 . L'ago viene inserito posteriormente con un angolo di 30 gradi rispetto al piano orizzontale.

Tecnica del blocco popliteo utilizzando l'approccio posteriore:

 I pazienti erano in posizione prona (2,3). Con la gamba completamente tesa e l'asse lungo del piede perpendicolare al piano orizzontale è stato inserito un ago isolato da 50 mm collegato a uno stimolatore nervoso perpendicolare alla pelle nel punto medio tra i tendini del bicipite femorale e del muscolo semitendinoso, 7 cm sopra la piega della fossa poplitea (Figura 3), Figura 4.

 La corrente di stimolazione iniziale era di 0.8 mA.

 L'ago è stato fatto avanzare lentamente mentre cercava una flessione plantare o dorsi del piede o delle dita dei piedi.

 Quando il nervo non era localizzato al primo inserimento dell'ago, l'ago veniva lentamente ritirato sulla pelle e reinserito attraverso la stessa puntura cutanea.

 Il primo reinserimento è stato ad un angolo di 5 e poi a 10 gradi lateralmente al piano di inserimento iniziale (1° tentativo).

 Il mancato raggiungimento della stimolazione del nervo sciatico ha richiesto la rimozione dell'ago e la ripetizione delle stesse manovre, ma attraverso un nuovo sito di puntura a 5 mm lateralmente al sito di inserimento iniziale (2° tentativo).

 Questa tecnica è stata ripetuta attraverso nuovi siti di inserimento (tentativi successivi) in inserzioni laterali incrementali di 5 mm, fino ad ottenere la risposta desiderata.

Mentre le tecniche del blocco popliteo differivano tra l'approccio laterale e quello posteriore, la preparazione per il blocco, la soluzione di anestetico locale utilizzata per i blocchi e la tecnica di stimolazione nervosa erano simili.

In entrambe le tecniche è stata seguita la seguente procedura:

 La pelle è stata preparata con una soluzione di iodio povidone e il sito di inserimento dell'ago è stato infiltrato con 2 ml di lidocaina all'1% utilizzando un ago da 25 gauge.

 La localizzazione del nervo è stata ottenuta utilizzando aghi isolati collegati a uno stimolatore nervoso. Un ago 100G lungo 21 mm è stato utilizzato per l'approccio laterale e 50G lungo 22 mm per l'approccio classico.

 L'ago stimolante è stato collegato al cavo negativo dello stimolatore nervoso a tensione costante (DualStim" DX, Professional Instruments, Houston, TX), (DualStim™ DX, Professional Instruments, Houston, TX) mentre l'elettrodo di riferimento è stato collegato al polpaccio laterale tramite un elettrodo ECG ("Red Dot", 3M, London, Ontario).

 La corrente iniziale di 0.8 mA (1 Hz) è stata gradualmente ridotta da un singolo operatore utilizzando un'unità controllata a pedale (Hadzic A, Vloka JD.: brevetto statunitense n. di serie n. 08/419,419 per "Apparato per la localizzazione e l'anestesia dei nervi periferici e un metodo quindi”), Figura 5.

 La localizzazione del nervo è stata considerata riuscita quando è stata ottenuta la risposta del nervo tibiale (flessione plantare) o la risposta peroneale comune (flessione laterale inversione-dorsale).

 La corrente di uscita dello stimolatore nervoso è stata regolata sulla corrente più bassa alla quale queste risposte sono state ancora osservate.

 A questo punto, dopo che il posizionamento intravascolare involontario dell'ago è stato escluso mediante una leggera aspirazione, sono stati iniettati 40 ml di mepivacaina alcalinizzata all'1.5% (1 mEq di NaHCO3 per 30 ml di mepivacaina) con 1:200,000 di epinefrina.

 Quando la stimolazione del nervo richiedeva una corrente di intensità maggiore di 0.4 mA, si è cercato di stimolare la divisione del nervo popliteo che innervava prevalentemente l'area chirurgica.

 Quando necessario, è stato eseguito un blocco supplementare del nervo safeno a livello della tuberosità tibiale utilizzando da 8 a 10 ml di mepivacaina all'1.5% con pH aggiustato con 1:200,000 di epinefrina (4).

I dati raccolti includevano: dati demografici del paziente, tempo dal primo inserimento dell'ago alla corretta localizzazione del nervo (tempo necessario per l'esecuzione del blocco), numero di tentativi di localizzazione del nervo popliteo (definito come numero di punture cutanee). La presenza di blocco sensoriale nella distribuzione dei nervi peroneo e tibiale è stata accertata con il metodo pinprick ogni 5 minuti dopo l'iniezione dell'anestetico locale, per un massimo di 30 minuti. La presenza di blocco motorio è stata valutata testando la capacità del paziente di eseguire la flessione plantare o dorsale del piede 30 minuti dopo l'iniezione. Un blocco riuscito è stato definito come un blocco sensoriale completo che interessa entrambe le divisioni del nervo popliteo sciatico entro 30 minuti e l'assenza di dolore sulla strumentazione chirurgica. L'intervento chirurgico è proseguito una volta che l'anestesia sensoriale in campo chirurgico è stata documentata pizzicando la pelle dal chirurgo utilizzando un morsetto emostatico.

Le valutazioni del dolore postoperatorio sono state eseguite da infermieri dell'unità di cura post-anestesia (PACU) in cieco rispetto allo scopo dello studio. I pazienti sono stati valutati ogni 15 minuti dal momento del ricovero in PACU (fase 1 di recupero) fino alla dimissione a casa o al trasferimento al piano. Il tempo alla prima somministrazione di analgesici è stato valutato solo tra i pazienti ricoverati, poiché i dati non potevano essere ottenuti in modo affidabile in tutti i pazienti che sono stati dimessi a domicilio. Tutti i pazienti sono stati intervistati da un anestesista (in cieco alla tecnica del blocco popliteo) di persona (ricoverati) o telefonicamente (ambulatoriali) 24 ore dopo l'operazione. Durante l'intervista sono state registrate le risposte dei pazienti alle domande relative al disagio e al dolore durante il posizionamento del blocco e alla soddisfazione per la tecnica di anestesia. Il dolore e il disagio durante il posizionamento del blocco sono stati classificati come: nessun dolore, leggermente doloroso, moderatamente doloroso, doloroso ed estremamente doloroso. La soddisfazione del paziente per la tecnica anestetica è stata valutata chiedendosi se avrebbero scelto la stessa tecnica di anestesia per un eventuale intervento chirurgico successivo, o se avrebbero raccomandato la tecnica del blocco popliteo ai loro amici.

I dati sono presentati come media +/- deviazioni standard per le variabili continue e come conteggi e percentuali per i dati nominali. Le differenze tra i pazienti che hanno ricevuto l'approccio posteriore o laterale rispetto a variabili continue (età, altezza, peso, intensità della corrente stimolante, tempo per completare il blocco, tempo per l'incisione chirurgica, durata dell'operazione) sono state testate dal t-test di Student per campioni indipendenti. Le differenze nelle proporzioni dei pazienti nei due gruppi rispetto ai dati nominali (sesso, tipo di intervento chirurgico, ricovero rispetto a chirurgia ambulatoriale, numero di tentativi, numero di successi) sono state testate con P2, o con il test esatto di Fisher quando i numeri erano piccoli . Il disagio è stato valutato da un P 2 per la tendenza. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS per Windows), versione 5.02 (Chicago, IL, 1993). Le differenze sono state considerate significative a livello di 0.05.

Cinquanta pazienti sono stati arruolati nello studio. Non c'erano differenze significative nei dati demografici (età, peso, altezza), stato ASA o tipo di procedura chirurgica tra i gruppi (Tabella 1).

Non ci sono state differenze significative nei dati demografici, nelle procedure chirurgiche o nell'uso di lacci emostatici tra i pazienti che hanno ricevuto il blocco popliteo attraverso l'approccio posteriore o laterale. Legenda: amputazione trans-metatarsale TMTA, incisione I&D e drenaggio, riduzione ORIF-open e fissazione interna, amputazione BKA sotto il ginocchio.

Entrambe le tecniche hanno portato a un blocco riuscito in tutti i pazienti tranne uno nel gruppo di approccio laterale, che ha subito un'amputazione transmetatarsale del piede. Nonostante un'adeguata anestesia durante la valutazione, l'incisione ossea si è rivelata dolorosa, il che ha richiesto l'infusione di propofol (100-130 microgrammi/kg/min) per il completamento della procedura. Al ricovero in PACU, tuttavia, il paziente presentava un blocco sensoriale e motorio completo e non necessitava di analgesici per 630 minuti dopo l'intervento chirurgico. Il tempo al primo analgesico nel gruppo PNB posteriore è stato di 568 +/- 159 minuti (intervallo 320-760 min) e 595 +/- 133 minuti (intervallo 365-780 min) nel gruppo PNB laterale; p> 0.05.

Cinque blocchi del nervo safeno (due nel gruppo posteriore e tre nel gruppo laterale) sono stati giudicati falliti. Sebbene questi pazienti richiedessero iniezioni supplementari di anestetici locali nella distribuzione del nervo safeno, nonché dosi aggiuntive di amputazione trans-metatarsale midazo-MTA per via endovenosa, incisione I&D e drenaggio, riduzione ORIF-open e fissazione interna, BKA-sotto amputazione del ginocchio.

Entrambe le tecniche hanno portato a un blocco riuscito in tutti i pazienti tranne uno nel gruppo di approccio laterale, che ha subito un'amputazione transmetatarsale del piede. Nonostante un'adeguata anestesia durante la valutazione, l'incisione ossea si è rivelata dolorosa, il che ha richiesto l'infusione di propofol (100-130 microgrammi/kg/min) per il completamento della procedura. Al ricovero in PACU, tuttavia, il paziente presentava un blocco sensoriale e motorio completo e non necessitava di analgesici per 630 minuti dopo l'intervento chirurgico. Il tempo al primo analgesico nel gruppo PNB posteriore è stato di 568 +/- 159 minuti (intervallo 320-760 min) e 595 +/- 133 minuti (intervallo 365-780 min) nel gruppo PNB laterale; p> 0.05.

Cinque blocchi del nervo safeno (due nel gruppo posteriore e tre nel gruppo laterale) sono stati giudicati falliti. Sebbene questi pazienti richiedessero iniezioni supplementari di anestetici locali nella distribuzione del nervo safeno, nonché dosi aggiuntive di midazolam, propofol o fentanil per via endovenosa, nessuno di loro richiedeva l'induzione di un anestetico alternativo.

Non c'era differenza nel tasso di successo del blocco popliteo tra le due tecniche. Tuttavia, mentre la maggior parte dei pazienti nel gruppo posteriore ha richiesto solo uno o due tentativi, la maggior parte dei pazienti nel gruppo laterale ha richiesto un terzo o quarto tentativo per localizzare il nervo (Tabella 2). Questa differenza era statisticamente significativa (p < 0.001). Anche la risposta iniziale alla stimolazione nervosa variava significativamente tra le due tecniche, con la stimolazione del nervo peroneo comune la prima risposta più comune (72%) nel gruppo di approccio laterale e la risposta del nervo tibiale la più comune (76%) nel gruppo di approccio posteriore (Tabella 2).

Solo due pazienti hanno richiesto farmaci antidolorifici prima della dimissione a casa (104 e 140 minuti dopo il posizionamento del blocco). Entrambi i pazienti, rispettivamente amputazione ametatarsale e intervento alla caviglia mediale, lamentavano dolore nella parte mediale del piede con persistente blocco motorio del piede.

L'intensità dello stimolo richiesta per la localizzazione del nervo non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i gruppi, con la maggior parte dei pazienti che richiedeva una corrente di 0.4 mA, (Tabella 2). Mentre la maggior parte dei pazienti ha riportato solo dolore minimo o nullo durante l'inserimento dell'ago ( tabella 3).

Durante le interviste telefoniche, tutti i pazienti hanno espresso grande soddisfazione per entrambe le tecniche e hanno affermato che l'avrebbero scelta per qualsiasi eventuale intervento chirurgico successivo e l'avrebbero consigliata ai loro amici.

L'approccio laterale al blocco popliteo ha fornito costantemente un'anestesia chirurgica affidabile nella distribuzione di entrambe le divisioni del nervo sciatico. La tecnica laterale ha consentito l'esecuzione del blocco popliteo con i pazienti in posizione supina, con l'inizio e la qualità dell'anestesia, nonché il comfort del paziente durante il posizionamento del blocco paragonabile a quello dell'approccio posteriore.

Coerentemente con il nostro precedente rapporto su cadaveri umani [1], l'approccio laterale al blocco popliteo nei pazienti ha determinato un'approssimazione prevedibile della punta dell'ago al nervo popliteo. Mentre l'approccio laterale differiva da quello posteriore per quanto riguarda il posizionamento del paziente, i punti di riferimento anatomici e la tecnica dell'esecuzione del blocco, gli attuali requisiti e principi di localizzazione del nervo erano simili. Da notare che il nervo peroneo comune è stato stimolato più frequentemente attraverso l'approccio laterale che attraverso l'approccio posteriore. Ciò non sorprende, poiché il nervo peroneo si trova lateralmente, Figura 4. Inoltre, l'approccio laterale ha richiesto un numero maggiore di tentativi e un tempo leggermente più lungo per il completamento del blocco. Un possibile fattore che ha contribuito è stata la mancanza di esperienza con la nuova tecnica. Un ago 100G lungo 21 mm utilizzato nella tecnica laterale tendeva a piegarsi all'inserimento più dell'ago 50G lungo 22 mm utilizzato nell'approccio posteriore, il che forse ha contribuito a un tempo più lungo per la localizzazione del nervo. Un ago più corto (p. es., 70 mm) o un ago di diametro maggiore (p. es., 20 G) potrebbe determinare un percorso dell'ago più coerente e quindi potrebbe essere preferibile per l'approccio laterale. Sebbene sia possibile che l'approccio laterale possa essere associato a un disagio leggermente maggiore per il paziente dovuto al passaggio dell'ago attraverso i muscoli bicipiti e/o vasto laterale (tendini), nonché a un diametro maggiore dell'ago, ciò non è stato osservato in condizioni di questo studio. La premedicazione con midazolam e l'infiltrazione locale della pelle con anestetico locale possono aver alterato la percezione del dolore da parte del paziente, rendendo difficile distinguere eventuali differenze di disagio durante l'esecuzione del blocco.

Le contrazioni locali del muscolo bicipite femorale, frequentemente osservate durante l'avanzamento dell'ago, hanno fornito un'utile stima della profondità richiesta di inserimento dell'ago nell'approccio laterale al blocco popliteo. Poiché a questo livello il nervo sciatico si trova vicino all'aspetto mediale del muscolo bicipite femorale (Figura 4), la stimolazione del nervo veniva solitamente ottenuta con un ulteriore avanzamento dell'ago da 3 a 5 mm dopo le contrazioni locali del muscolo bicipite femorale scomparso. La mancata localizzazione del nervo con l'ulteriore avanzamento dell'ago dopo la cessazione delle contrazioni del muscolo bicipite femorale indica che il piano di inserimento dell'ago è anteriore o posteriore al nervo. In questo caso, l'ago deve essere ritirato sulla pelle e reinserito con una leggera angolazione anteriore o posteriore. L'uso di una corrente stimolante iniziale più elevata (circa 0.8 mA) è stato vantaggioso durante la localizzazione del nervo attraverso l'approccio laterale accentuando le contrazioni locali del muscolo bicipite femorale, che è servito come guida aggiuntiva durante il posizionamento del blocco.

Sebbene l'uso del blocco popliteo nella pratica clinica abbia molti potenziali vantaggi rispetto alle tecniche neuroassiali nei pazienti sottoposti a chirurgia degli arti inferiori (5), la tecnica è utilizzata raramente dagli anestesisti negli Stati Uniti (6). Oltre a contesti clinici sfavorevoli (7), le possibili spiegazioni per l'uso clinico non frequente del blocco popliteo includono un'esposizione inadeguata a questa tecnica durante il tirocinio (7), così come l'incapacità dei pazienti di sdraiarsi in posizione prona, obbligatoria in il blocco popliteo con approccio posteriore (2,8).

Un'altra tecnica di approccio laterale al blocco popliteo (9,10) ha descritto l'uso della procedura per la gestione del dolore postoperatorio. La tecnica prevedeva l'inserimento di un ago orizzontalmente, anteriormente al tendine del muscolo bicipite femorale, con la gamba leggermente flessa nell'articolazione del ginocchio, su un cuscino. Sebbene questa tecnica abbia fornito un buon sollievo dal dolore postoperatorio nei pazienti dopo un intervento chirurgico al piede, la sua frequente incapacità di fornire un'analgesia adeguata (9,10) la rende inadatta per l'anestesia chirurgica.

L'alto tasso di successo del blocco popliteo nel nostro studio è probabilmente il risultato di una precisa localizzazione del nervo mediante stimolazione nervosa a bassa intensità (

In sintesi, il blocco popliteo con approccio laterale per la chirurgia della caviglia e del piede ha prodotto un'anestesia affidabile, paragonabile a quella del blocco popliteo con approccio posteriore. L'esecuzione del blocco utilizzando l'approccio laterale è apparsa semplice quando è stata seguita la tecnica descritta, sebbene abbia richiesto più tentativi di localizzazione del nervo. Oltre all'utilizzo del blocco popliteo nei pazienti che non possono assumere la posizione prona, questa tecnica offre la possibilità di eseguire blocchi supplementari (cioè blocchi del nervo safeno o femorale) e interventi chirurgici senza necessità di riposizionamento del paziente.

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