Nuove intuizioni sulla diffusione del blocco del plesso brachiale costoclavicolare: uno studio su cadavere

Un blocco costoclavicolare anestetizza il plesso brachiale a livello delle corde (cioè corde laterali, mediali e posteriori) determinando l'anestesia del braccio sotto la spalla. La tecnica sta emergendo come la scelta preferita per la chirurgia degli arti superiori quando è necessario preservare la funzione del diaframma ed è necessario un blocco completo del plesso brachiale. 

La comprensione della diffusione anatomica dell'iniettato durante un blocco del plesso brachiale costoclavicolare è essenziale per migliorare l'efficacia e la sicurezza di questa tecnica di anestesia regionale. Nonostante il suo crescente utilizzo, esistono dati limitati sulla diffusione anatomica dell'iniettato durante l'esecuzione di un blocco del plesso brachiale costoclavicolare. Lo studio condotto da Koyyalamudi et al. nel 2021 offre preziose informazioni su come questo blocco si diffonde all'interno del plesso brachiale, risparmiando così il nervo frenico, una complicazione comune associata ai blocchi interscalenici.

Metodologia

• Sono state eseguite cinque iniezioni di blocco del plesso brachiale costoclavicolare ecoguidate su tre cadaveri umani non imbalsamati. 
• Ogni blocco è stato eseguito utilizzando 20 mL di blu di metilene allo 0.1%, consentendo una chiara visualizzazione della diffusione all'interno del plesso brachiale. 
• I cadaveri sono stati dissezionati dal livello C4 all'ascella inferiore per valutare l'entità della distribuzione del colorante, concentrandosi in particolare sul nervo soprascapolare, sulle radici, sui tronchi, sulle divisioni e sui cordoni del plesso brachiale, nonché sul nervo frenico.

Risultati chiave

• Il colorante si è diffuso costantemente cefalicamente nello spazio sopraclavicolare, colorando tutti i tronchi, i cordoni e le divisioni del plesso brachiale. Anche il nervo soprascapolare è stato costantemente colorato in tutte le iniezioni.
• Il nervo frenico è stato risparmiato in tutte e cinque le iniezioni, supportando l'idea che il blocco del plesso brachiale costoclavicolare può essere eseguito senza il rischio di causare una paresi emidiaframmatica. Questa scoperta è in linea con le osservazioni cliniche secondo cui un blocco del plesso brachiale costoclavicolare è associato a un'incidenza significativamente inferiore di paralisi diaframmatica rispetto a un blocco del plesso brachiale interscalenico.
• Mentre i nervi ascellari e radiali sono stati colorati in tutte le iniezioni, la colorazione dei nervi ulnare, muscolocutaneo e mediano è variata. Questa variabilità suggerisce che mentre il blocco del plesso brachiale costoclavicolare fornisce una copertura robusta per l'analgesia della spalla e degli arti superiori, l'entità del blocco sensoriale può variare a seconda degli specifici obiettivi nervosi.

In ciascuna delle iniezioni sono state colorate le strutture del plesso brachiale.
Fonte dell'immagine: Koyyalamudi et al. Reg Anesth Pain Med. 2021 gennaio;46(1):31-34.

Limiti

I limiti dello studio includono le sue ridotte dimensioni del campione e il fatto che è stato condotto su campioni cadaverici, che potrebbero non replicare completamente le condizioni in vivo. Inoltre, l'utilizzo di un singolo sito di iniezione potrebbe non riflettere le variazioni che potrebbero verificarsi con tecniche diverse o siti di iniezione multipli.

Conclusione

Il risparmio costante del nervo frenico conferma la sicurezza del blocco del plesso brachiale costoclavicolare in procedure in cui la funzione diaframmatica deve essere preservata, come nei pazienti con funzionalità polmonare compromessa. La variabilità nella colorazione dei rami terminali indica che gli anestesisti devono essere consapevoli della potenziale necessità di blocchi aggiuntivi o volumi di anestetico più elevati in alcuni casi.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesia regionale e medicina del dolore. 

Koyyalamudi V, Langley NR, Harbell MW, Kraus MB, Craner RC, Seamans DP. Valutazione della diffusione del blocco del plesso brachiale costoclavicolare: uno studio anatomico. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(1):31-34.

Ecco i 3 passaggi che seguiamo quando eseguiamo un blocco del plesso costoclavicolare brachiale

1. Posizionare il trasduttore nella fossa infraclavicolare mediale parallela e accanto alla clavicola per identificare l'arteria ascellare. 
2. Identificare le corde del plesso brachiale (vale a dire, corde laterali, mediali e posteriori) laterali all'arteria ascellare. Le corde sono visualizzate come strutture ovali iperecogeni disposte a forma triangolare. 
3. Inserire l'ago nel piano, da laterale a mediale, tra le tre corde (idealmente tra le corde laterali e posteriori) e iniettare 15-20 mL di anestetico locale.

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