Il ruolo delle iniezioni periarticolari nell'artroplastica totale del ginocchio: approfondimenti da uno studio recente

L'artroplastica totale del ginocchio (TKA) è una procedura chirurgica comune per i pazienti con grave osteoartrosi del ginocchio, mirata ad alleviare il dolore e migliorare la funzionalità. Un’efficace gestione del dolore postoperatorio è fondamentale per il recupero, la mobilità e la soddisfazione del paziente. L'analgesia multimodale tradizionale per la PTG spesso include iniezioni periarticolari (PAI) di anestetici locali. Tuttavia, un recente studio di YaDeau et al., pubblicato su Anestesia e analgesia journal, esplora se PAI è necessario se combinato con blocco del canale adduttore (ACB) e infiltrazione tra l'arteria poplitea e la capsula del ginocchio (IPACK), mettendo in dubbio la necessità e l’efficacia di queste iniezioni.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo dello studio era valutare l'efficacia del PAI nel ridurre il dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a TKA che stavano già ricevendo un regime di analgesia multimodale che includeva blocchi ACB e IPACK. 

Questo studio di non inferiorità randomizzato, in cieco, controllato con placebo ha arruolato 94 pazienti sottoposti a TKA primaria unilaterale. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere un PAI attivo (una miscela di bupivacaina, morfina, metilprednisolone, cefazolina e soluzione salina) o un PAI salino (finto). Tutti i pazienti hanno ricevuto un protocollo analgesico multimodale standardizzato che includeva anestesia spinale, blocchi ACB e IPACK, ketamina e ketorolac intraoperatori e farmaci postoperatori come meloxicam, paracetamolo, duloxetina e oppioidi orali. 

L'outcome primario era il dolore durante la deambulazione nel primo giorno postoperatorio (POD1), mentre gli esiti secondari includevano il consumo di oppioidi, il dolore a riposo, il dolore peggiore, l'interferenza del dolore, la qualità del recupero, la soddisfazione del paziente, la durata della degenza ospedaliera, il dolore cronico e gli esiti ortopedici .

Principali risultati

• Il risultato principale: Il dolore con la deambulazione su POD1 non era significativamente diverso tra i pazienti che ricevevano PAI attivo (con anestetico locale) e quelli che ricevevano una PAI salina (sham) (4.26 ± 3.03 vs 4.55 ± 2.7, p=0.120).

Dolore postoperatorio: un grafico di non inferiorità. Dolore NRS con deambulazione al POD1; media e intervallo di confidenza al 95%. NRS indica una scala di valutazione numerica; PAI, iniezione periarticolare; POD1, giorno postoperatorio 1.

• Risultati secondari: Non sono state osservate differenze significative nel consumo di oppioidi, nel dolore a riposo, nel dolore peggiore, nell'interferenza del dolore, nella qualità del recupero, nella soddisfazione, nella durata della degenza, nel dolore cronico e negli esiti ortopedici.

Punteggi del dolore nel tempo (NRS per il dolore [0-10]), a riposo e durante la deambulazione. Punteggio medio del dolore NRS con deambulazione (A) e a riposo (B) per gruppo randomizzato nel tempo. I dati sono tracciati come media e intervallo di confidenza al 95%. NRS indica la scala di valutazione numerica.

Equivalenti medi totali di morfina da oppioidi in milligrammi per gruppo di randomizzazione nel tempo. I dati sono tracciati come media e IC al 95%. I risultati rappresentati mostrano gli oppioidi assunti dopo T = 0, definita come la fine dell'anestesia. I pazienti nel gruppo PAI hanno ricevuto 8 mg di morfina durante l'intervento (prima di T = 0), il che non si riflette in questa cifra. Se considerati, ulteriori 8 mg di morfina per il gruppo PAI non hanno modificato le misure di esito. CI indica l'intervallo di confidenza; OME, equivalenti della morfina; PAI, iniezione periarticolare.

Implicazioni cliniche

Lo studio suggerisce che per i pazienti con TKA che ricevono protocolli analgesici completi, l’aggiunta di PAI non fornisce vantaggi significativi rispetto alla PAI salina. Ciò indica flessibilità nella scelta se includere il PAI nei regimi di gestione del dolore.

Considerazioni

• Dose di anestetico locale: La PAI comporta una dose più elevata di anestetici locali, aumentando potenzialmente il rischio di tossicità sistemica.
• Precisione dell'ago: Il PAI è meno preciso rispetto ai blocchi IPACK guidati da ultrasuoni.
• Preferenza del chirurgo: Non tutti i chirurghi preferiscono eseguire la PAI.

Limiti

Lo studio è stato condotto in un unico centro e i risultati potrebbero differire in altri contesti. La miscela specifica utilizzata per il PAI potrebbe non essere interamente basata sull’evidenza, ma rifletteva la pratica standard presso l’ospedale oggetto dello studio.

Conclusione

Questo studio fornisce preziose informazioni sulla gestione del dolore per i pazienti affetti da TKA. Sebbene il PAI non mostri superiorità rispetto alle iniezioni saline nel contesto di regimi analgesici completi, la scelta di utilizzare il PAI può essere basata sulle esigenze del singolo paziente e sulla disponibilità delle risorse.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesia e analgesia. 

YaDeau JT, Cushner FD, Westrich G, et al. Qual è il ruolo di un'iniezione periarticolare nei pazienti sottoposti ad artroplastica del ginocchio che ricevono un regime di analgesia multimodale che incorpora il canale adduttore e l'infiltrazione tra l'arteria poplitea e i blocchi del ginocchio? Uno studio di non inferiorità randomizzato in cieco, controllato con placebo. Anestesia Analg. 2024;138(6):1163-1172. 

Ulteriore ricerca

Studi multicentrici più ampi potrebbero fornire risposte più definitive e aiutare a personalizzare i protocolli di analgesia per ottimizzare i risultati dei pazienti nella TKA.

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