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Sonoanatomia della colonna vertebrale per i medici del dolore

Sonoanatomia della colonna vertebrale per i medici del dolore

Prima di tutto, il riconoscimento dei limiti nell'esecuzione dell'imaging ecografico (US) della colonna vertebrale, degli spazi associati e delle articolazioni è imperativo prima che le fattibilità possano essere pienamente apprezzate. Non sorprende quindi che siano state pubblicate alcune delle descrizioni sugli approcci all'interno di parti della colonna vertebrale (e del bacino) per mezzo dell'ecografia che semplicemente non possono resistere all'analisi critica. Inoltre, più che altrove nell'applicare gli US nella medicina del dolore, è necessario avere familiarità con l'uso del giusto trasduttore (frequenza) nell'area giusta per i singoli pazienti e le diverse impostazioni. In questo modo, tutti i trasduttori, le tecnologie e le possibili frequenze disponibili svolgono un ruolo pratico nell'imaging corretto della colonna vertebrale! Infine, l'influenza del posizionamento, dei movimenti e delle alterazioni della colonna vertebrale (e quindi dell'età!) è enorme e può essere impegnativa o rendere impossibili le manovre. Di conseguenza, questo capitolo includerà innanzitutto un briefing sulle peculiarità anatomiche rilevanti e sulla variabilità della colonna vertebrale dal cranio al coccige, che è assolutamente fondamentale per comprendere le possibilità/limiti nell'eseguire rispettivamente blocchi e iniezioni. In tutta la seconda parte sulle immagini ecografiche rilevanti, l'accento sarà posto sulla differenziazione tra "superficiale", che significa contorni ossei (principalmente posterolaterali) o capsule/ingressi articolari sinoviali, e "profondo", che significa cavità articolari delle articolazioni zigapofisarie (ZJ ) e articolazioni sacroiliache (SIJ), canale vertebrale, spazio epidurale (EDS), spazio paravertebrale, forami intervertebrali e radici nervose, forami sacrali e arteria vertebrale. Di norma, le strutture profonde o gli spazi nel senso sopra menzionato possono essere visualizzati in modo affidabile ecograficamente solo se sono presenti (o create!) "finestre acustiche" e utilizzate correttamente. In questo modo e in generale, non c'è accesso ecografico ai corpi vertebrali o ai dischi intervertebrali e ai forami intervertebrali (quindi radici nervose) della colonna vertebrale toracica (TS) e del sacro (S). Le strutture indirizzate sono parzialmente accessibili nella colonna lombare (LS), ma una visualizzazione affidabile è strettamente associata al BMI e/o alle proprietà tissutali individualmente molto diverse che influenzano notevolmente l'ecogenicità. Quindi, con l'importante eccezione della parte cervicale, la visualizzazione diretta del tronco simpatico è impossibile. Nel rachide cervicale (CS), è possibile un approccio più ampio all'aspetto anteriore, compresi i dischi, ma in parte limitato sia dalle vie aeree che dalla mandibola. Nonostante le difficoltà citate, si dimostrerà che l'imaging della colonna vertebrale utilizzando gli Stati Uniti, la sonoanatomia della colonna vertebrale, è tanto impegnativo quanto affascinante se si conoscono e sono consapevoli dei limiti intrinseci!

 

1. COLONNA CERVICALE

Mentre tutti i processi trasversi (TP) delle vertebre cervicali, C1–C7, possiedono forami trasversari – che ospitano l'arteria vertebrale (VA) e i plessi simpatici da C6 in su – solo C3–C6 mostrano costantemente un tubercolo anteriore (solitamente il più grande) e posteriore con il solco per il nervo spinale tra di loro. Regolarmente, i tubercoli posteriori da C3 a C5 sono situati più in basso e lateralmente a quelli anteriori. In netto contrasto con il resto della colonna vertebrale, i TP giacciono accanto ai corpi vertebrali e sono leggermente diretti verso il basso e anteriormente (Fichi. 1 e 2).

Fig. 1 (a) Vista anteriore CS. asse C2; punte di freccia bianche che puntano ai processi trasversali dell'atlante e dell'asse con i loro forami trasversari; l'asterisco nero indica il solco alla base del processo trasverso C6; il tubercolo anteriore sinistro di C5. Nota: in questo individuo, il C5 AT è più grande di quello di C6, soprattutto quello destro! C7 ha solo un tubercolo posteriore, PT; da C5 a C3, tutti i PT sono laterali e inferiori all'AT; la freccia nera indica il processo uncinato; (b) Vista posteriore CS. OB osso occipitale; sette processi spinosi, SP, della vertebra prominens; asse C2 con la punta bifida di SP; la punta di freccia nera indica il rudimentale tubercolo posteriore dell'esile arco posteriore dell'atlante. Le punte di freccia aperte puntano alla vita dei pilastri articolari e le frecce bianche all'ingresso posteriore nelle articolazioni zigapofisarie cervicali. Notare l'asimmetria della lunghezza di TP nei segmenti C2–C6!

Fig. 2 (a) CS vista laterale. OB osso occipitale; LAM lamina d'asse; tre e cinque asimmetrie di tubercoli a processi spinosi; il tubercolo anteriore C5 di notevoli dimensioni; le frecce bianche indicano le articolazioni zigapofisarie cervicali; quelli neri indicano rispettivamente lacune articolari delle articolazioni atlanto-occipitale e atlanto-assiale. Nota i loro diversi orientamenti e le larghezze degli spazi vuoti. (b) Vista anterolaterale CS. PT tubercolo posteriore di C7; TP processo trasversale C4; le frecce nere indicano i processi uncinati; l'asterisco nero indica il solco alla base del processo trasverso C3, quello bianco nel forame intervertebrale C2/C3. Due corpi d'asse; punta di freccia bianca sul rudimentale TP dell'asse; si noti che i forami sono pienamente apprezzati solo quando CS è visto da anterolaterale e leggermente inferiore (quelli di C5/C6 e C6/C7 sono quindi visti in modo incompleto); confrontare con la vista in (a)!

Poiché i TP sono punti di riferimento cruciali per l'orientamento, è importante aggiungere che:

  • A parte l'atlante (C1) e C7, tutti gli altri TP sono relativamente brevi (Fig. 1b).
  • Il TP di C1 proietta più lateralmente di tutti gli altri (Fig. 1b).
  • I TP di C2 sono spesso rudimentali poiché un tubercolo anteriore non è chiaramente sviluppato (Fichi. 1a e 2a, b).
  • Il tubercolo anteriore di TP C6, solitamente indicato come il più grande (“tubercolo carotideo”, tubercolo di Chassaignac), può variare considerevolmente di dimensioni (!), anche tra i due lati dello stesso individuo (Fig. 1a).
  • Il TP di C7 non ha tubercolo anteriore (Fichi. 1a, 2a, b); tutti i TP possono variare in base alle dimensioni e alla lunghezza.

 

Un'altra caratteristica morfologica degna di nota e costante vera per C3-C6 (7) è il solco marcato ma senza nome alla base di TP. Al di sopra di questo solco, le superfici superiori dei cadaveri C3-C7 si sollevano a forma di labbro per formare i processi uncinati. Raggiungono cranialmente fino al contorno inferiore del corpo successivo; quindi coprono completamente (e proteggono) l'intero aspetto laterale del disco intervertebrale (Fichi. 1 e 2b).

Costole cervicali (Fig. 3) di varia lunghezza e massività possono verificarsi se la costola anlagen del TP rimane indipendente, più comunemente visto bilaterale (più frequente sul lato sinistro se unilaterale). Una tale entità dovrebbe essere pensata se si verificano disturbi sensoriali correlati al plesso brachiale.

Fig. 3 Costole cervicali bilaterali (con estensioni legamentose). Il più piccolo con anchilosi al processo trasverso, TP, di C7. Si noti l'asimmetria dei processi trasversi da C6 in su, soprattutto confrontando i tubercoli anteriori

I forami intervertebrali, il più grande dei quali è tra C2 e C3, non sono visibili nelle viste laterali (Figura 2a, b).

A differenza di C7, le estremità dei processi spinosi (SP) appaiono biforcate nella maggior parte degli individui ma molto spesso asimmetriche, di dimensioni disuguali e non di rado poco sviluppate o appena indicate in C5 e C6. Inoltre, SP spesso devia a destra oa sinistra (Fig. 1b).

Le articolazioni zigapofisarie cervicali (CZJ), dette anche “faccette articolari”, sono articolazioni piane con le superfici articolari inferiori rivolte in avanti e verso il basso, in conformità con quelle superiori rivolte all'indietro e verso l'alto. In generale, gli stretti spazi articolari si apprezzano meglio in una vista laterale! Solo quello tra C2 e C3 differisce in quanto le due superfici di C3 sono ad un angolo di 142° l'una rispetto all'altra (Fichi. 1b, 2a e 4a, b). Visti da posteriore, superiore e inferiore, i processi articolari (AP) di ciascuna vertebra ("pilastri articolari") con la loro vita marcata tra di loro creano un aspetto ondulato dei bordi laterali del CS da C2 a C7 (Fig. 1b).

Fig. 4 (a) Articolazioni atlanto-occipitale (AO), atlanto-assiale (AA) e zigapofisaria cervicale (CZJ), vista posteriore. Arco posteriore dell'atlante, SP e LAM C2–C5 nonché l'osso occipitale rimossi. Re dura madre; le frecce nere indicano AOJ, AAJ e CZJ di C3/C4 e C2/C3! Le punte di freccia bianche mostrano i rami ventrali dei nervi cervicali spinali; le punte di freccia aperte mostrano i secondi gangli della radice dorsale. Notare il decorso dell'arteria vertebrale (asterischi neri) rispetto ad AOJ e AAJ nonché alle radici nervose. (b) Vista posterolaterale del campione in (a). Simboli per l'etichettatura come in (a). Nota la larghezza del gap AAJ.

A causa della mancanza sia del corpo vertebrale che della SP, l'atlante è unico tra le vertebre. Ha due archi, anteriore e posteriore. Quest'ultimo è generalmente molto sottile, la sua altezza è approssimativamente solo la metà di una lamina regolare (LAM) e il suo tubercolo posteriore "mediano" è spesso rudimentale o assente. Di conseguenza, gli spazi atlanto-occipitale e atlanto-assiale (finestre acustiche) sono considerevolmente più ampi rispetto a quelli tra LAM e SP di C2-C7 (Fichi. 1b e 2a). La distanza dalla pelle all'arco posteriore differisce in modo significativo, non da ultimo influenzato dalla forma individuale del neurocranio.

Infine, anche l'articolazione atlanto-occipitale (AOJ) e atlanto-assiale (AAJ), "articolazioni superiori" e "articolazioni inferiori", sono uniche tra le diartrosi CS: la prima è un'articolazione ellissoidale e la seconda parte di un (funzionalmente) rotativo con un notevole ampio spazio articolare. È importante sottolineare che l'AAJ è delimitato dal ganglio della radice dorsale C2 (DRG; dorsomediale) e dall'arteria vertebrale (VA; laterale); consecutivamente il VA corre regolarmente inferiore e mediale al AOJ (Fichi. 2a e 4a, b). In caso di allungamento, la VA può anche attraversare entrambe le articolazioni dorsalmente!

In sintesi, tutte le caratteristiche menzionate dell'anatomia CS dovrebbero ricordare agli utenti statunitensi che non esiste (a) alcuna simmetria all'interno di un individuo e (b) variabilità interindividuale praticamente rilevante (Sir William Osler: "... e poiché i volti non sono uguali, quindi non due corpi sono uguali…”). Particolare attenzione deve essere prestata all'atlante e all'asse con i rispettivi giunti!

 

2. COLONNA TORACICA

Dalla seconda alla decima vertebra toracica, T2-T10, può essere vista come "tipica". In contrasto con la situazione al CS, i robusti processi trasversi (TP) giacciono lateralmente e un po' dietro ai processi articolari e sono diretti verso l'alto (tranne T10) e posteriormente. Si articolano con i tubercoli delle rispettive costole, il cui collo giace anteriormente (quindi nascosto) ai processi trasversi fino a T4. Da lì a T9, il collo delle costole proietta progressivamente il TP (Fig. 5a), importante per i blocchi paravertebrali (strette finestre acustiche). C'è poca variabilità per quanto riguarda le dimensioni e la lunghezza di questi TP. Al contrario, i TP di T11 e T12 sono spesso rudimentali e, come accade nel LS, mostrano processi accessori e mammillari in vari gradi e forme. Inoltre, T12 spesso sviluppa un processo costale indicato (rudimentale) (CP) (Fig. 5b).

Fig..5 (a) Vista posteriore della ST da T2 a T11. 2, 6, 7 e 11 lamina della rispettiva vertebra toracica; AP processo articolare inferiore di T4; le frecce nere indicano l'ingresso posteriore nelle articolazioni zigapofisarie toraciche. Nota le differenze nella parte superiore e inferiore di TS. TP processo trasversale di T9; NR collo dell'ottava costola; le doppie frecce bianche indicano esempi di diverse "finestre acustiche" in diversi livelli toracici; le punte di freccia nere indicano punte di processi spinosi, SP, T8–T11; la linea bianca attraverso entrambi i TP di T7 colpisce la SP di T6! (b) 8, 12 lamine, LAM, della rispettiva vertebra toracica; TP processo trasversale di T10; TP di T11 e T12 sono rudimentali ma mostrano chiaramente processi mammillari e accessori (punte di freccia aperte); la freccia aperta indica l'equivalente di un processo costale lombare in T12! Le punte di freccia nere indicano le punte di SP T11 e T12. Notare la larghezza tra LAM e SP a livello T11/T12 rispetto ai segmenti sopra! (Vedi testo per maggiori dettagli)

I processi spinosi (SP) dalla seconda alla nona vertebra toracica sono disposti come tegole. Questo è più accentuato da T5 a T9, creando una barriera ossea (nessuna finestra acustica!). Di conseguenza, una sezione trasversale attraverso entrambi i TP di una data vertebra mostrerà la SP del successivo segmento superiore (Fig. 5a)! Abbastanza simile alla situazione nel CS, gli SP di un TS (perfettamente regolare) spesso deviano, il che significa che le loro punte sono paramediane, a volte anche per giri di ciascun segmento in alcune parti (Fig. 5a, b). L'orientamento della SP di T10 varia; più comunemente scende solo leggermente, mentre quelli di T11 e 12 si estendono direttamente dorsalmente, dando spazio (consentendo un migliore accesso) tra di loro (Fig. 5b).

Una caratteristica tipica di T1-T10 è la larghezza della loro lamina (LAM) che supera quella dei loro corpi (Fig. 6a). Insieme all'SP, entrambi i LAM di una singola vertebra formano un arco. Non così con T11 e T12 (a causa della loro somiglianza con le vertebre lombari; vedi anche sotto), perché il loro LAM è robusto e stretto, essenzialmente rivolto posteriormente (Fig. 5b). Le articolazioni zigapofisarie toraciche (TZJ) sono articolazioni piane come quelle del CS (con cavità stretta simile), ma la posizione delle superfici articolari rappresenta segmenti di un cilindro (tranne quella tra T11 e T12): sono rivolte all'indietro e leggermente verso l'esterno al superiore e in avanti e verso l'interno al AP inferiore. Come nel CS, l'AP inferiore copre quasi completamente l'AP superiore delle vertebre successive (non così a T12/L1). Questa disposizione impedisce l'accesso alla maggior parte degli ingressi articolari in contrasto con le articolazioni costotrasverse più esposte (Fig. 6b). Le capsule sinoviali di tutte le articolazioni costotrasversali sono circondate da un apparato legamentoso piuttosto forte! Non ci sono tali articolazioni a T11 e T12 (processi trasversali rudimentali e mancanza di tubercoli costali alle costole 11 e 12).

Fig. 6 (a) Vista posteriore della parte mediana della ST con inserto di una tipica vertebra toracica. Sei lamine, LAM, di T6; le doppie frecce confrontano la larghezza di LAM con quella del corpo, VB; la punta di freccia nera indica un tipico sperone osseo dal margine superiore di T7 LAM (ossificazione parziale del legamento giallo!). (b) Vista posterolaterale della colonna vertebrale toracica superiore. lamina LAM di T1; l'asterisco mostra il tubercolo della quarta costola, TP processo trasverso di T4; le frecce nere indicano la diartrosi costotrasversale e le punte di freccia nere che iniziano l'ossificazione dei legamenti gialli. Si noti che le finestre tra LAM sono relativamente ampie in questa parte di TS (confrontare con Fig. 5a, b).

A causa delle peculiarità anatomiche menzionate, la ST è una parte difficile per l'esplorazione statunitense e si devono considerare le parti superiore, inferiore e centrale in modo diverso.

 

3. COLONNA LOMBARE

Con l'eccezione della quinta vertebra lombare, L1-L4 mostrano caratteristiche simili e sono quindi rappresentative. I loro processi costali (CP) o "processi trasversali" (TP) (vedi sotto) sono regolarmente sottili e lunghi, puntando essenzialmente lateralmente. La superficie dorsale di CP è rivolta rigorosamente posteriormente. Apparentemente diverse dalla ST, le CP sono situate anteriormente (!) alle AP. Questo perché costituiscono l'omologo di una costola (e quindi CP è la terminologia più accurata). In caso di mancata fusione con la vertebra, si verifica una costola lombare in circa l'8% degli individui. A parte questa entità, c'è una notevole variabilità riguardante la lunghezza, la larghezza/altezza e la “massività” del CP. Ciò include marcate differenze in diversi livelli così come su entrambi i lati di una singola spina dorsale. In particolare, una PC rudimentale (molto corta e snella) è di rilevanza pratica, vista più frequentemente a L4 (Fichi. 7 e 9b). Non influenzato da tale variabilità, alla radice di ogni CP, nella maggior parte dei casi è presente un piccolo ma approssimativo processo accessorio. Insieme ad un'altra sporgenza, processo mammillare, al margine dorsale dell'AP superiore, sono resti di veri processi trasversi, che si vedono solo nella ST (Fichi. 5b, 7 e 8b). Molto spesso entrambi sono distinguibili mediante ecografia. Uno dei segni eccezionali di L5 è l'imponenza del suo CP (Fichi. 8a e 9b). Inoltre, la sua superficie dorsale guarda leggermente verso l'alto.

Fig. 7 Vista posteriore di LS. Dodici lamine, LAM, di T12; AP rivolto verso i processi articolari di T12 (AP inferiore) e L1 (AP superiore); le punte di freccia aperte indicano il processo mammillare in AP superiore ei processi accessori alla radice del processo costale, CP ("processi trasversali", TP); SP processo spinoso di L1; le frecce nere indicano le articolazioni zigapofisarie lombari, LZJ; quelli bianchi indicano rispettivamente il corpo vertebrale di L2 e il disco intervertebrale; punte di freccia nere alla vita di LAM L2 e L3. Notare (!) CP rudimentale di L4 e diverse "forme" di CP in tutto LS. La freccia aperta indica l'LSJ che differisce dall'LZJ sopra.

Fig. 8 (a) Vista laterale del LS e del sacro. SP processo spinoso di L2; AP processo articolare superiore e inferiore di L3 con "porzione interarticolare" (asterisco) in mezzo; le frecce nere indicano i processi costieri L3-L5, quest'ultimo più massiccio di tutti gli altri (!). La freccia nera aperta indica il gap articolare di LSJ (quelli di LZJ non visibili!). AS superficie articolare; la linea arcuata segna l'estremità posteriore; la cresta sacrale mediana (punte di freccia bianche) e la cresta sacrale laterale (punte di freccia aperte) sono etichettate; la freccia aperta bianca indica (a sinistra) il corno sacrale. Nota l'enorme distanza e l'area tra la cresta sacrale laterale e AS, la tuberosità sacrale! (b) Vista posterolaterale del LS (e del sacro). Spazi interspinosi e interlaminari allargati dall'abolizione della lordosi rispetto a (a). Le punte di freccia bianche indicano l'estensione caudale di SP e le frecce bianche del corpo vertebrale di L2 e del disco intervertebrale, rispettivamente; la punta di freccia aperta indica la cresta sacrale laterale e la cresta sacrale mediana con punta di freccia nera. L3 e L5 con processi accessori particolarmente prominenti alla radice di CP (confrontare con Fig. 7). Da notare la forma e l'orientamento della lamina L5, notevolmente diversa dalle altre! Sacro: nota fusione incompleta nella parte superiore della cresta sacrale mediana.

Fig. 9 (a) Vista laterale di LS. SP processo spinoso di L1; confrontare con la Fig. 8a (grado simile di lordosi) per le differenze interindividuali, in particolare per quanto riguarda la forma, la massa, ecc., nonché l'orientamento di SP L1-L5. Sono responsabili di diversi spazi interspinali. Notare l'orientamento delle lamine (delineate) di L4 e L5. (b) Vista anterolaterale di LS (L2-L5). AP processo articolare superiore di L5; CP processo costiero L3; confrontare con (a) e Fig. 7 (stesso individuo) per le differenze laterali, in particolare per quanto riguarda la forma, la massa e l'orientamento di CP L2-L5. La freccia aperta punta sulla superficie articolare del AP inferiore di L5 (orientamento!).

I processi spinosi sono massicci (L5 il meno consistente in contrasto con il suo CP), rettangolari e orientati sagittalmente. Il loro margine superiore è approssimativamente in linea con i margini inferiori di entrambi i CP; il margine inferiore arriva almeno al livello del disco intervertebrale (in proiezione). Il bordo dorsale è ispessito, spesso rivelando un'estensione alla sua estremità caudale (Fichi. 8a, be 9b).

Contrariamente alla ST, la larghezza delle alte ma robuste lamine L1-L4 (LAM) è molto inferiore a quella dei loro corpi. Pertanto, una parte considerevole dei corpi vertebrali e degli aspetti dorsali dei dischi intervertebrali sono visti in una vista dorsale. Mostrando una vita chiara, tutti i LAM sono più stretti tra AP superiore e inferiore, nella cosiddetta parte interarticolare (Fig. 7). Allo stesso tempo, questa vita indica il livello e la posizione dei gangli della radice dorsale lombare, DRG. Il LAM è rivolto posteriormente da L1 a L3 e posteriormente e leggermente verso l'alto in L4, mentre il LAM L5 ampiamente ampio ma basso sembra più verso l'alto che posteriore (Fichi. 8b e 9a).

Le faccette articolari delle articolazioni zigapofisarie lombari (LZJ) sono principalmente convesse (all'AP inferiore) e concave (all'AP superiore), essenzialmente rivolte lateralmente e medialmente, rispettivamente. Questo è il motivo per cui le lacune articolari si vedono meglio in una vista posteriore (Fig. 7). Tuttavia, la posizione delle faccette è molto variabile, non di rado asimmetrica e con angolazioni. La limitazione dei movimenti è realizzata da un apparato legamentoso molto forte, in particolare da legamenti capsulari dorsali orientati trasversalmente (Fig. 10). All'articolazione lombosacrale (LSJ), lo "ZJ" tra AP inferiore di L5 e AP superiore del sacro, la variabilità riguardante le faccette, è ancora maggiore (asimmetria nel 60%!), ma le superfici articolari all'AP inferiore di L5 sembrano principalmente anterolaterale (Fichi. 7, 8a, b e 9b). L'articolazione è ulteriormente protetta dal sovraccarico dal forte legamento ilio-lombare.

Fig.10 Sezione trasversale dell'articolazione zigapofisaria lombare, LZJ, tra L3 e L4. processo spinoso SP e iAP e processo articolare inferiore di L3; SAP processo articolare superiore di L4. Notare la forma uncinata di LZJ sul lato sinistro rispetto al destro e lo spessore del legamento capsulare (punte di freccia aperte)!

L'anatomia del LS rivela che questa parte della colonna vertebrale è più “aperta” all'esame ecografico rispetto alla parte toracica, anche per l'aumento delle finestre acustiche attraverso il movimento. Tuttavia, le strutture di interesse sono più profonde e, inoltre, è fondamentale una solida conoscenza della variabilità.

 

4. SACRO

Il sacro curvo è formato dalla fusione di cinque vertebre sacrali con i rispettivi dischi e legamenti intervertebrali. Spiega perché dopo che la fusione è completata, non vediamo più i processi laterali (né TP né CP) ma quella che viene chiamata parte laterale sulla superficie pelvica e cresta sacrale laterale sulla superficie dorsale convessa (Fichi. 11 bis, b), che è ovviamente più importante per gli Stati Uniti. Mentre la suddetta cresta, che rappresenta i resti dei processi trasversi, è sempre chiaramente visibile (e quindi un buon punto di riferimento nelle immagini ecografiche), la cresta sacrale intermedia è spesso poco sviluppata (che rappresenta l'unione dei processi articolari). La cresta sacrale mediana è formata dalla fusione dei processi spinosi (SP) di S1-S4, quindi la più prominente di tutte le creste longitudinali. Non di rado, questa fusione include solo tre SP o è incompleta lungo tutta la linea mediana (Fig.12a, b)! La fusione incompleta è osservata nel 10% degli adulti di età superiore ai 50 anni, nei quali casi il canale sacrale appare parzialmente aperto (paragonabile al canale vertebrale al LS)! Regolarmente, tuttavia, entrambe le lamine del quinto segmento sacrale non riescono a fondersi sulla linea mediana per lasciare lo iato sacrale che immette nel canale sacrale. L'altezza e la forma dello iato dipendono dal numero e dalla modalità dei SP fusi (vedi sopra!) ma nella sua parte caudale sono sempre delimitate lateralmente dal corno sacrale, il più importante di tutti i punti di riferimento palpabili (Fig. 11a). È interessante notare che la sinostosi completa di tutte le parti e gli elementi sacrali si verifica fino a 25-35 anni di età, in alcuni individui mai, il che spiega tutte le forme di varianti così frequentemente riscontrate e quindi praticamente importanti (Fichi. 11a e 12b).

Fig.11 (a) Sacro isolato, superficie dorsale. AP processo articolare superiore; SH iato sacrale; le punte di freccia aperte indicano la cresta sacrale laterale e le punte di freccia nere la cresta sacrale mediana; le frecce aperte bianche indicano le corna sacrali; gli asterischi segnano la tuberosità sacrale. Notare i forami sacrali posteriori relativamente piccoli in questo esemplare rispetto a (b). Sacrum in situ, vista dorsale. IL iliaco con cresta iliaca, IC, e spina iliaca posteriore superiore, PSIS; le frecce bianche delineano l'ingresso nella parte più posteriore (direttamente accessibile) della cavità dell'articolazione sacroiliaca, SIJ; linee curve segnano il bordo posteriore delle superfici articolari sacrali. Si noti che il divario visto sopra non porta né corrisponde a SIJ! La linea trasversale attraverso entrambi i PSIS indica il livello della sezione trasversale in Fig. 13a.

Fig. 12 (a) Sacrum in situ, vista dorsale. SH iato sacrale; Forame sciatico maggiore GSF. Si noti l'ossificazione incompleta con canale sacrale parzialmente aperto e mancata fusione del segmento S1. (b) Sacrum in situ, vista dorsale. Si noti la cresta sacrale mediana prominente ma accorciata (punta di freccia bianca) a causa della mancata fusione delle lamine di S4 che si traduce in un SH straordinariamente alto! Ingresso in SIJ (frecce bianche) parzialmente oscurato dall'ossificazione. Confronta sia (a) che (b) con Fig.11a, b!

Per quanto riguarda la suddetta variabilità, i forami sacrali posteriori o dorsali differiscono da piccoli a enormi così come il loro numero (Fichi. 11a, b e 12a). Quest'ultimo si verifica con una frequenza pari a un terzo della popolazione, a causa della sacralizzazione di una vertebra lombare o di un elemento coccigeo (entrambi con cinque forami su entrambi i lati). Questo è visto più spesso nei maschi. I forami sacrali, anteriori o posteriori, non devono essere interpretati erroneamente come equivalenti ai forami intervertebrali del resto della colonna vertebrale! Nel sacro, giacciono all'interno del canale sacrale come aperture laterali.

È della massima importanza rendersi conto che un'area considerevole della superficie dorsale del sacro, grosso modo corrispondente alla tuberosità sacrale, è ricoperta dall'ala dell'ileo. Poiché la tuberosità si trova principalmente al di sopra della superficie auricolare, anche la maggior parte della cavità SIJ è completamente e profondamente nascosta (Fig. 13a, b). Di conseguenza, solo la parte più posteriore della cavità articolare (gap) è visibile dalla parte posteriore (Fig.11b), e questo è importante per l'approccio statunitense.

Fig.13 (a) Sezione trasversale del bacino a livello del PSIS. SC canale sacrale; la punta di freccia nera punta sulla cresta sacrale mediana, una aperta sulla cresta sacrale laterale (molto prominente). Si noti che a questo livello la cavità articolare dell'articolazione sacroiliaca (frecce bianche) è molto distante dalla superficie dorsale del corpo. Lo spazio dalla cavità articolare alla cresta sacrale laterale è riempito da legamenti interossei (asterischi) attaccati alle tuberosità iliache e sacrali rivolte verso l'alto. Quest'ultimo è quasi completamente coperto dall'ala dell'ileo, IL! Confronta con (b). Sacro in situ visto dall'alto. PSIS spina iliaca posteriore superiore; ala W del sacro; le frecce aperte indicano le creste sacrali laterali; una massa (asterischi) simula i legamenti interossei

Sebbene la maggior parte della superficie dorsale del sacro sia facilmente accessibile con l'ecografia, l'anatomia del sacro è fortemente influenzata dal suo andamento più variabile di ossificazione (fusione) e non ossificazione.

 

5. SONOANATOMIA DELLA COLONNA CERVICALE: SUPERFICIALE

Sebbene non sia possibile visualizzare l'atlante (C1) e l'asse (C2) ventralmente, l'arco posteriore di C2 con le sue caratteristiche tipiche menzionate nella parte anatomica (vedi sopra) e il pilastro articolare, la lamina e la biforcazione (due tubercoli) processo spinoso di C2 sono facilmente visibili e possono servire come punti di riferimento ideali. Per quanto riguarda C2, lo stesso vale fino a C6 (Fig. 14a-c). Inoltre, l'osso occipitale è ben apprezzato con gli ultrasuoni con trasduttori appropriati, e quindi le finestre atlanto-occipitale e atlanto-assiale sono facilmente rilevabili (Fig. 15a, b). Per fornire esempi pratici, queste superfici ossee possono essere utilizzate come punti di riferimento per avvicinarsi sia all'AAJ che all'AOJ così come al nervo occipitale maggiore (GON) più centralmente (Fichi. 16a-c, 17a, be 18a-c).

Fig. 14 (a) Piani di scansione per le immagini ecografiche (b) e (c) e per la Fig. 15 relative al cranio e al CS superiore; vista posteriore. (b) Superficie dorsale dell'arco posteriore dell'atlante (punte di freccia). Si noti che la qualità dell'immagine dipende non da ultimo dal grado molto variabile di curvatura ossea! (c) Contorni ossei dell'asse, C2. Le punte di freccia indicano da mediale a laterale: processo spinoso bifido, SP, lamina e processo articolare inferiore. Per avere una migliore visione d'insieme delle vertebre, si consiglia l'utilizzo di sonde curvilinee; vedere gli inserti in basso a destra (paramediano) ea sinistra (posizione mediana del trasduttore).

Fig. 15 (a) Vedi Fig. 14a per il piano di scansione! Tutte le etichette valgono anche per (b) e (c). OB osso occipitale; C1 arco posteriore dell'atlante; C2 lamina dell'asse; le punte di freccia aperte indicano rispettivamente la membrana atlanto-occipitale e atlanto-assiale; le punte di freccia bianche indicano la dura madre. Notare gli stretti spazi interossei in (b) dovuti alla retroflessione! (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 16 (a) Piani di scansione per le immagini ecografiche (b) e (c) e per la Fig. 17 relative allo scheletro (superiore) e alla preparazione speciale (inferiore) del CS superiore e della base cranica. Le punte di freccia aperte segnano AAJ e AOJ; la punta di freccia bianca indica il tubercolo sinistro del processo spinoso C2, SP; gli asterischi mostrano l'arteria vertebrale, VA. Si noti che la VA mostra allungamento, quindi parte dell'AOJ è nascosta; TP processo trasversale dell'atlante; tutte le etichette valgono anche per (b) e (c). (b) Dimostrazione del divario AAJ. (c) Muscolo obliquo inferiore IOM. Si noti che questa scansione è più orizzontale e raggiunge più lateralmente (nessun SP visto) rispetto a (b) per mostrare il TP, VA così come il secondo ganglio della radice dorsale e il ramo ventrale (frecce aperte).

Fig. 17 (a) Piano di scansione per le immagini ecografiche (b) e (c) relative all'osso occipitale (OB) e al CS superiore; vedere Fig.16a per il confronto. (b) e (c) Aspetto diverso del gap AOJ (punta di freccia aperta); notare la relazione regolare dell'arteria vertebrale (asterisco) infero-mediale all'articolazione; la punta di freccia bianca in (b) indica l'ombra ossea dalla massa laterale dell'atlante; RCM retto del capo muscolo maggiore.

Fig. 18 (a) Piano di scansione per immagini ecografiche (b) e (c) in un campione anatomico di muscoli corti del collo; barra aperta sul muscolo obliquo inferiore; SOM muscolo obliquo superiore; RCM retto del capo muscolo maggiore; OB osso occipitale; TP processo trasversale dell'atlante; SP processo spinoso dell'asse; vista posterolaterale. (b) e (c) Le punte di freccia bianche indicano da mediale a laterale: SP, lamina e processo articolare superiore dell'asse e massa laterale dell'atlante, rispettivamente. Il GON (freccia aperta) si trova "in cima" all'IOM. Si noti che in entrambe le immagini si vede anche l'AAJ (punta di freccia aperta).

Le suddette articolazioni si trovano relativamente profonde rispetto alla CZJ e sono delimitate dall'arteria vertebrale (VA). CZJ può essere localizzato lateralmente o posteriormente e i legamenti capsulari possono essere rilevabili dove sono più forti. Adagiato direttamente sull'osso, sono visibili il terzo nervo occipitale (TON) e i "rami mediali" C3 e C4 (Fig. 19a-c). I contorni dei processi trasversali da C3 a C6 compresi i tubercoli anteriori e posteriori sono accessibili da punti di riferimento laterali e quindi più preziosi, ad esempio per la posizione della radice nervosa e l'orientamento generale (Fichi. 20a-c e 24a).

Le scansioni longitudinali anteriori rivelano la forma tipica dei corpi vertebrali (e gli aspetti anteriori dei dischi intermedi) coperti dal legamento longitudinale anteriore; nelle proiezioni trasversali si apprezzano i tubercoli anteriori di TP C3–C6 e il marcato solco alla base di ogni TP. Poiché C7 manca di un tubercolo anteriore, il suo TP appare completamente diverso e il VA non ha copertura ossea in quel segmento (Fig. 21a-c; C6 e Figg. 23c e 24b).

Fig. 19 (a) Piani di scansione per immagini US (b) e (c) relative a CS; vista posteriore. Si noti il ​​profilo laterale ondulato di CS dalla tipica forma dei pilastri articolari (linea bianca). (b) La visibilità di (ingresso in) spazi articolari (punte di freccia aperte) dipende dall'obliquità della scansione laterale; le frecce indicano i rami mediali C3 e C4; la punta della freccia aperta indica TON. Questa immagine è stata realizzata con una sonda da 18 MHz! (c) Scansione sulla superficie dorsale dei processi articolari. Si noti che gli spazi sono indicati (rispetto a b) solo da "passi" (punte di freccia aperte).

Fig. 20 (a) Piani di scansione per immagini US (b) e (c) relative a CS; vista anterolaterale. (b) e (c) processi trasversali TP di C5 e C6 (colpiti alla loro estremità laterale); gli asterischi segnano i tubercoli anteriori e posteriori; le frecce aperte puntano sui rami ventrali. Nota l'artefatto specchio (!) in (c) che potrebbe essere erroneamente interpretato come il vero nervo! Vedi anche Fig. 24 e testo per maggiori dettagli

Fig. 21 (a) Piani di scansione per immagini US (b) e (c) relative a CS; vista anteriore. (b) corpi vertebrali C4 e C5 delle rispettive vertebre; le punte di freccia indicano il legamento longitudinale anteriore; la punta di freccia aperta indica il disco intervertebrale. (c) processo trasversale TP; l'asterisco nel muscolo lungo del collo indica il solco alla base del TP; Ghiandola tiroidea T. (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 23 (a) Piani di scansione delle immagini ecografiche (a) e (b) e per le Figg. 24 e 25 in una preparazione anatomica di CS con arteria vertebrale iniettata (lattice rosso), VA e rami ventrali dei nervi spinali C3-T1 (frecce aperte); vista anteriore. Tre e sei tubercoli anteriori dei processi trasversi delle rispettive vertebre. (b) e (c) Parte cervicale inferiore e prevertebrale dell'AV (asterischi); PT tubercolo posteriore del processo trasverso della settima vertebra cervicale. (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 24 Vedere Fig. 23a per i piani di scansione. (a) e (b) radici C4 e C7 (frecce aperte) nei processi trasversali, TP. Si noti il ​​diverso aspetto del TP della vertebra prominens rispetto a quello della quarta, la sua lunghezza e la mancanza di un tubercolo anteriore (asterisco). Questo è il motivo per cui la VA (punta di freccia) è liberamente accessibile a quel livello nelle viste trasversali. Notare la relazione con la radice nervosa e non mescolare entrambe con altre "palle nere" anch'esse viste (radici C5 e C6, punte di freccia aperte). (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 25 Vedere Fig. 23a per la scansione del piano (a) e (b) della parte cervicale dell'AV (asterischi e colore blu) attraverso e tra i processi trasversi dalla terza alla sesta vertebra. Si noti che le radici nervose giacciono dorsalmente all'arteria; in (a) si vedono anche i contorni del forame intervertebrale. (Vedi testo per maggiori dettagli)

 

6. SONOANATOMIA DELLA COLONNA CERVICALE: PROFONDA

La dimostrazione dell'EDS, della dura madre (D) e del midollo spinale viene eseguita dalla parte posteriore e preferibilmente paramediana, la più grande finestra acustica che si trova tra atlante e asse e atlante e occipite. Con la massima antiflessione, tuttavia, anche gli altri spazi interlaminari consentono un accesso sufficiente (figura 22a). La VA percorre il forame trasversario, sua parte “libera”, ovviamente limitata, facilmente rilevabile con approccio longitudinale anteriore (Fig. 23a-c). Anche se più impegnativo, nella maggior parte dei casi è possibile anche mostrare il VA in relazione all'AOJ e all'AAJ. I rami ventrali dei nervi spinali possono essere tracciati almeno fino alla loro posizione all'interno del rispettivo solco da C3 a C7 (Fig. 24a, b: Stati Uniti C3 e C7). Inoltre, è spesso possibile dimostrare in modo affidabile la loro relazione con il VA nei segmenti citati; i nervi giacciono dorsalmente ad esso e possono essere seguiti fino alla loro uscita dai forami intervertebrali (Fig. 25a, b)! Almeno da C3/C4 in giù si possono visualizzare gli aspetti anteriori dei dischi intervertebrali. Ciò non è possibile per la loro circonferenza anterolaterale a causa della copertura ossea da parte dei processi uncinati di cui sopra.

Fig. 22 (a) Scansione trasversale attraverso lo spazio atlanto-assiale nel canale vertebrale con midollo spinale, SC; le frecce indicano rispettivamente la dura madre e lo spazio epidurale, EDS. Quest'ultimo termina dorsalmente in corrispondenza della membrana atlanto-assiale (punta di freccia aperta); Ombre ossee C2 per corpo e processo articolare superiore dell'atlante. (b) Dimostrazione del canale vertebrale con SC in una scansione longitudinale paramediana. C2 tubercolo destro del processo spinoso dell'asse; lamine C3 e C4 delle rispettive vertebre; le frecce indicano – da superficiale a profondo – il legamento giallo (doppio contorno!), l'EDS e la superficie dorsale del sacco durale. Vedere il testo per maggiori dettagli

Fig. 23 (a) Piani di scansione delle immagini ecografiche (a) e (b) e per le Figg. 24 e 25 in una preparazione anatomica di CS con arteria vertebrale iniettata (lattice rosso), VA e rami ventrali dei nervi spinali C3-T1 (frecce aperte); vista anteriore. Tre e sei tubercoli anteriori dei processi trasversi delle rispettive vertebre. (b) e (c) Parte cervicale inferiore e prevertebrale dell'AV (asterischi); PT tubercolo posteriore del processo trasverso della settima vertebra cervicale. (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 24 Vedere Fig. 23a per i piani di scansione. (a) e (b) radici C4 e C7 (frecce aperte) nei processi trasversali, TP. Si noti il ​​diverso aspetto del TP della vertebra prominens rispetto a quello della quarta, la sua lunghezza e la mancanza di un tubercolo anteriore (asterisco). Questo è il motivo per cui la VA (punta di freccia) è liberamente accessibile a quel livello nelle viste trasversali. Notare la relazione con la radice nervosa e non mescolare entrambe con altre "palle nere" anch'esse viste (radici C5 e C6, punte di freccia aperte). (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 25 Vedere Fig. 23a per la scansione del piano (a) e (b) della parte cervicale dell'AV (asterischi e colore blu) attraverso e tra i processi trasversi dalla terza alla sesta vertebra. Si noti che le radici nervose giacciono dorsalmente all'arteria; in (a) si vedono anche i contorni del forame intervertebrale. (Vedi testo per maggiori dettagli)

 

7. SONOANATOMIA DELLA COLONNA TORACICA: SUPERFICIALE

Con l'ecografia si può apprezzare tutta la superficie dorsale delle vertebre toraciche. Soprattutto i contorni dei processi trasverso e articolare insieme ai colli delle costole sono punti di riferimento ideali per trovare finestre acustiche per entrare nello spazio paravertebrale. Le costole all'interno della "finestra intertrasversale" sono visibili ecograficamente nelle scansioni longitudinali dal livello T4 o T5 verso il basso mentre proiettano i processi trasversi (Fig. 26a-c). Allo stesso modo, è spesso possibile l'ingresso nelle articolazioni costotrasverse e il legamento costotrasverso laterale è chiaramente rilevabile; non così con il TZJ (Fig. 27a, b). A causa delle loro piccole dimensioni, i TP delle vertebre T11 e T12 possono causare difficoltà di identificazione e/o orientamento in quella parte più bassa del TS (Fig. 27c).

Fig. 26 (a) Piani di scansione delle immagini ecografiche (a) e (b) relative a TS; vista posteriore. (b) superficie dorsale TP dei processi trasversali T7; Ombra SP dal processo spinoso di T6! Punta di freccia bianca sulla lamina di T7; la punta di freccia aperta segna il tubercolo della settima costola. Notare lo spazio tra TP e tubercolo (ingresso nell'articolazione costo-vertebrale; asterisco). (c) processi trasversali TP di T8 e T9; NR collo della nona costola. (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 27 Vedere la Fig. 26a per i piani di scansione in (a) e (b), la Fig. 28a per il piano dell'immagine ecografica mostrata in (c). (a) processo trasversale TP di T4; BR corpo della costola; la punta di freccia segna il tubercolo della costola; punte di freccia aperte in corrispondenza dell'articolazione costotrasversale (gap); la freccia aperta indica il legamento costotrasverso laterale. (a) Scansione sulla superficie dorsale dei processi articolari. Si noti che gli spazi sono indicati (rispetto a b) solo da "passi" (punte di freccia aperte). (c) processo trasversale rudimentale TP di T11; Ombra ossea SP mediante processo spinoso di T10; punte di freccia sulla lamina destra. (Vedi testo per maggiori dettagli)

 

8. SONOANATOMIA DELLA COLONNA TORACICA: PROFONDA

In tutta questa parte della colonna vertebrale, ad eccezione degli spazi tra T11/T12 e T12/L1, è solitamente impossibile visualizzare il canale vertebrale e il suo contenuto mediante una scansione mediana. La visualizzazione limitata può essere paramediana fattibile da T1 a T4 così come da T10 a T12 (Fig. 28a-c). Tuttavia, considerando il fatto che spesso c'è un ulteriore restringimento dovuto a deformità o ossificazione (ad es. spesso i legamenti gialli) rende l'applicazione ecografica difficile o spesso impossibile. Al contrario, l'uso dell'ecografia per i blocchi paravertebrali è davvero promettente (vedi "superficiale") perché si può visualizzare il legamento costotrasverso superiore così come la pleura, anche se dobbiamo ammettere limitazioni nel seguire la punta dell'ago o nel posizionare i cateteri (Fig. 29 a, b).

Fig. 28 (a) Piano di scansione dell'immagine ecografica in (b) rispetto alla parte inferiore della ST; vista posteriore. Undici segna la lamina della vertebra toracica T11. In (b) e (c), T11 e T12 così come T3 e T4 segnano le lamine delle rispettive vertebre; dimostrazione del canale vertebrale con il midollo spinale, SC, nelle scansioni longitudinali paramediane; le frecce indicano – da superficiale a profondo – legamento giallo (doppio contorno!), spazio epidurale (EDS), superficie dorsale (e ventrale) del sacco durale, legamento longitudinale posteriore. (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 29 (a) e (b) Scansioni longitudinali tra i processi trasversi, TP, rispettivamente delle vertebre T4/T5 e T5/T6. Le frecce aperte puntano al legamento costotrasverso superiore. Si noti che in (a) il collo della costola, NR, non si vede! Le punte di freccia indicano la pleura, gli asterischi nello spazio paravertebrale toracico. (Vedi testo per maggiori dettagli)

 

9. SONOANATOMIA DELLA COLONNA LOMBARE: SUPERFICIALE

Con l'ecografia si può apprezzare tutta la superficie dorsale delle vertebre lombari. L'orientamento può essere ottenuto partendo dalla linea mediana, processi spinosi (SP) e camminando lateralmente sopra i processi articolari (AP) fino a raggiungere i processi costali (CP) (Fichi. 30b, c, e 31b). L'orientamento corretto è di particolare valore quando si eseguono blocchi di branca mediale per il dolore alle faccette articolari. I rami mediali lombari giacciono in minuscoli tunnel osseofibrosi (coperti dal legamento mamillo-accessorio) tra i processi mammillari e accessori di una vertebra (Fig. 30a).

Fig. 30 (a) Piani di scansione delle immagini ecografiche (a) e (b) relative a LS; vista posteriore. Le punte delle frecce indicano i processi mammillari e accessori, la linea gialla indica il corso del ramo mediale lombare tra di loro, il cerchio indica il punto bersaglio per il blocco di branca mediale; vedi Fig. 31. (b) Scansione longitudinale mediana per mostrare (e contare) i processi spinosi lombari (processo spinoso SP L5) a partire dalla cresta sacrale mediana (punte di freccia). (c) Le parti superiore e inferiore mostrano aspetti tipici ma diversi delle scansioni sui processi articolari, AP, a seconda dell'anatomia individuale della LS e dell'orientamento del trasduttore. Si noti che il contorno bianco delle lamine (frecce) nell'immagine inferiore non è continuo (asterisco) a causa della loro vita; confrontare con l'immagine superiore. (Vedi il testo sull'anatomia LS per maggiori dettagli)

Fig. 31 Vedere Fig. 30a per i piani di scansione di (a) e (b). (a) Scansione leggermente obliqua per mostrare i processi articolari AP L1 e L2, il processo costale CP L2. (b) La scansione longitudinale laterale mostra un tipico ombreggiamento acustico di diverse larghezze (!) da processi costali, CP (di L3). Il cerchio indica il punto bersaglio del blocco di branca mediale

Questo dettaglio anatomico è rilevante, in quanto è uno dei motivi per cui il blocco può fallire se eseguito in modo troppo caudale, soprattutto quando il legamento è ossificato. Nonostante il fatto che i rami mediali stessi siano invisibili, l'accuratezza di un blocco ecoguidato si avvicina alla fluoroscopia. Spesso trascurata, tuttavia, ea parte la necessità di eseguire la scansione su piani longitudinali e trasversali per un algoritmo significativo e un orientamento ottimale, la scansione leggermente obliqua è talvolta utile, non da ultimo a causa di orientamenti individuali diversi di CP (Fichi. 30a e 31b). È anche degno di nota il fatto che, sebbene a volte proposto, non dovrebbero essere utilizzati trasduttori a matrice lineare. Questo è inappropriato a causa sia della fisica degli ultrasuoni che della data anatomia del LS e uno degli errori più comuni commessi. Al contrario, perdere l'orientamento in caso di TP molto sottile e/o corto (rudimentale) come variante normale è una tipica trappola.

LZJ può essere localizzato. È fondamentale capire che queste articolazioni sono (1) diartrosi relativamente strette con restrizione legamentosa tesa e che (2) la forma e l'orientamento delle faccette articolari è estremamente variabile in persone diverse così come su entrambi i lati di un singolo individuo (Fig. 32a e testo sull'anatomia LS). La conseguenza pratica: l'iniezione LZJ sotto guida ecografica dovrebbe essere considerata principalmente come periarticolare. Il gap ipo-anecogeno che interrompe il profilo superficiale dei processi articolari (AP) rappresenta la distanza tra le parti ossee più posteriori della faccetta mediale articolante e della faccetta laterale di due vertebre che si uniscono. In questo modo, indica il punto di ingresso dorsale in un LZJ (Fig. 32b). In condizioni ideali, i legamenti di copertura (capsula articolare) possono essere visibili come strutture iperecogeni (Fichi. 32b e 33a). L'estensione dello stesso spazio articolare, sia radiologica (tra le ossa) che anatomica vera e propria (tra le cartilagini), non può essere apprezzata con l'ecografia. In sintesi, LZJ può essere localizzato in modo affidabile con gli Stati Uniti ma non ripreso in profondità. A parte questo e infine, in caso di LZJ patologicamente alterato, provare a cercare un divario con gli Stati Uniti può essere frustrante se semplicemente assente (Figura 33b).

Fig. 32 (a) Sezione trasversale dell'articolazione zigapofisaria lombare, LZJ, tra L3 e L4. Processo spinoso (SP) e processo articolare inferiore (iAP) di L3; processo articolare superiore (sAP) di L4. Notare la forma uncinata di LZJ sul lato sinistro rispetto a quello destro e lo spessore del legamento capsulare (punte di freccia aperte)! (b) Immagine US trasversale corrispondente alla sezione trasversale anatomica in (a) con etichettatura simile. Si noti che lo spazio anecogeno tra i contorni ossei non rappresenta il vero spazio articolare anatomico. (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 33 (a, b) Esempi di ingressi LZJ in diversi individui e condizioni. (b) Scansionato da laterale e obliquo (CP visto) e con sonda curvilinea. Per l'etichettatura, vedere la Fig. 32. Notare lo spazio ridotto in (a) rispetto alla Fig. 32b. In (b) non si vede alcun gap, ma la superficie ossea di AP è irregolare a causa di protuberanze patologiche. (Vedi testo per maggiori dettagli)

 

10. SONOANATOMIA DELLA COLONNA LOMBARE: PROFONDA

Per vedere e interpretare le strutture all'interno del canale vertebrale, è meglio utilizzare un piano longitudinale paramediano, con la colonna vertebrale flessa per allargare la finestra acustica! Quindi è possibile anche un avvicinamento tra le lamine di L5 e il sacro (Fig. 34a-c). Inoltre, nella colonna lombare, i legamenti gialli calcificati sono meno frequenti. Tuttavia, l'ossificazione si verifica e può ostacolare l'esplorazione e l'approccio degli Stati Uniti. È quindi consigliabile cercare una finestra acustica mediana tra TP, accettando che la qualità dell'immagine possa diminuire in modo significativo (Fig. 35a, b).

Fig. 34 (a) Piani di scansione per immagini ecografiche (a) e (b) relative alla parte inferiore di LS; vista posterolaterale. Notare la non fusione delle lamine S1! (b) e (c) Dimostrazione del canale vertebrale nei segmenti tra le lamine L4/L5 e L5/sacrum, rispettivamente. DS superficie dorsale del sacro; notare l'orientamento della lamina L5 (punte di freccia)! Le frecce indicano - da superficiale a profondo - il legamento giallo (doppio contorno!), lo spazio epidurale (EDS) (dorsale e ventrale) e la superficie del sacco durale. Nota lo spessore del legamento giallo nel segmento inferiore! (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 35 (a, b) Scansioni longitudinali mediane della colonna lombare inferiore che mostrano l'influenza della massima flessione (b) nella visualizzazione del canale spinale. SP processi spinosi. Solo in (b) le strutture possono essere visualizzate in buone condizioni, ma la qualità è scarsa (rispetto alla Fig. 34b). È possibile identificare almeno il legamento giallo e lo spazio epidurale (frecce). (Vedi testo per maggiori dettagli)

Poiché le finestre tra CP sono relativamente ampie e le lamine molto sottili, l'esplorazione ecografica può raggiungere una profondità piuttosto elevata, specialmente quando la sonda ecografica è posizionata "paravertebrale" e la scansione è diretta in direzione antero-mediale. In questo modo si possono vedere parti considerevoli dei corpi vertebrali (e dei dischi) (Fig. 36a-c). È necessario menzionare, tuttavia, che tutto ciò che viene detto qui riguardo al "profondo" spesso non è fattibile nell'obesità marcata.

Fig. 36 (a) Piani di scansione delle immagini ecografiche (a) e (b) relative a LS; vista posteriore. (b) Immagine trasversale ottenuta con trasduttore posizionato "paravertebrale" e direzione di scansione antero-mediale. Le frecce indicano da profondo a superficiale: circonferenza anterolaterale del corpo vertebrale, margine laterale della porzione interarticolare, processo articolare e lamina; QL muscolo quadrato dei lombi; PM muscolo grande psoas. (c) Scansione longitudinale tra due processi articolari, AP, immediatamente adiacenti alla lamina. La freccia aperta indica la radice lombare L3 che esce dal forame intervertebrale, la punta della freccia indica la superficie dorsale del corpo vertebrale, la punta della freccia aperta indica il disco intervertebrale. (Vedi testo per maggiori dettagli)

 

11. SONOANATOMIA DEL SACRO E DELL'ARTICOLAZIONE SACROILIACA: SUPERFICIALE

Immagini eccellenti della superficie dorsale del sacro sono la regola. I forami sacrali dorsali e la loro copertura legamentosa sono magnificamente visti con gli Stati Uniti e servono come punti di riferimento ideali per l'orientamento. Lo stesso vale per le creste sacrali più prominenti (Fichi. 37a–40c). Clinicamente dobbiamo identificare tutte queste strutture poiché ci guidano verso quelle più profonde (ad es. blocco transsacrale, epidurale caudale o iniezioni dell'articolazione sacroiliaca (SIJ)). Oltre a ciò, contando questi forami, si possono rilevare allungamenti sacrali che indicano l'incorporazione di elementi lombari o coccigei. Infine, le anomalie sono facilmente rilevabili mediante ecografia (ad es. spina bifida) e possono essere rilevate tutte le forme di variazioni e ossificazioni incomplete.

Fig. 37 (a) Livelli di scansione dell'immagine US in (b), per l'immagine nelle Figg. 38a e 39a, b. (b) Panoramica della superficie dorsale in una scansione ecografica trasversale a livello del forame sacrale posteriore I. Notare la rientranza anziché una cresta! (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 38 (a) Visualizzazione ecografica delle creste sacrali. Da mediano a laterale, le punte di freccia indicano la cresta sacrale mediana, intermedia e laterale. Da notare la marcata elevazione della cresta laterale! (Vedi testo per maggiori dettagli). Scansione leggermente obliqua sulla cresta iliaca, IC e sacrale laterale a livello del forame sacrale dorsale I. La freccia aperta mostra i legamenti di copertura del forame; la punta della freccia indica la tuberosità sacrale. (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 39 Entrambe le immagini (a) e (b) mostrano i forami sacrali dorsali I–IV. Notare le loro diverse dimensioni e la convessità complessiva della superficie dorsale sacrale. (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 40 Piani di scansione delle immagini ecografiche in (a) e (b); vista posteriore del terzo inferiore del sacro con iato sacrale. (b) US sopra l'estremità della cresta sacrale mediana (punte di freccia) e iato sacrale; quest'ultimo è chiuso nel vivo dal legamento sacro-coccigeo (freccia aperta), e l'asterisco segna il pavimento osseo dello iato; la punta di freccia aperta indica lo spazio sacro-coccigeo. (c) Scansione trasversale sopra le corna sacrali (frecce bianche). (Vedi testo per maggiori dettagli)

 

12. SONOANATOMIA DEL SACRO E DELL'ARTICOLAZIONE SACROILIACA: PROFONDA

C'è spesso un malinteso o almeno confusione riguardo alla terminologia e quindi al significato di "SIJ" per definizione. Ciò porta spesso a confronti/giudizi inappropriati dei metodi descritti in letteratura, soprattutto per quanto riguarda gli approcci statunitensi. Quindi, per amor di chiarezza, ciò che viene principalmente commentato nel seguito è attribuito all'articolazione sinoviale o diartrosi tra l'ileo e il sacro.

Poiché è nascosto in profondità nella struttura pelvica per la maggior parte della sua estensione, la cavità articolare SIJ può essere raggiunta solo sotto guida ecografica quando si entra nello spazio articolare nel suo compartimento più posteriore (Fig. 41a, b). Tuttavia, non è possibile ottenere la visualizzazione dell'ago all'interno dello spazio articolare. Poiché esiste un potenziale pericolo che raggiunge il bacino e il suo contenuto attraverso il grande forame sciatico, la corretta direzione dell'ago e la simultanea dimostrazione della superficie glutea dell'ileo sono essenziali! Nei casi di parziale mancata fusione degli elementi sacrali vicino alla linea mediana, il canale sacrale può essere raggiunto ecograficamente in modo del tutto paragonabile agli approcci epidurali ecoguidati in altre parti della colonna vertebrale (Fig. 42a, b).

Fig. 41 (a) Sezione trasversale attraverso la parte più posteriore della diartrosi sacroiliaca. I seguenti punti di riferimento (punte di freccia) visti su questa sezione trasversale sono rilevabili negli Stati Uniti, vedere l'immagine corrispondente in (b) con la stessa etichettatura e la loro identificazione è obbligatoria per approcci sicuri. Da mediale a laterale: cresta sacrale mediana, secondo forame sacrale dorsale, cresta sacrale laterale e superficie glutea dell'ileo. L'ingresso in questa parte dell'articolazione è molto piccolo (punta di freccia aperta). Notare il solco tra la cresta sacrale laterale e l'ileo nel campione anatomico. Se questo è il caso, può essere facilmente scambiato ecograficamente come gap articolare! (Vedi testo per maggiori dettagli)

Fig. 42 (a) Piani di scansione delle immagini ecografiche in (b) e per la Fig. 38b; vista posteriore di un sacro con ossificazione incompleta che mostra "finestre" all'interno della parete dorsale del canale sacrale. (b) Il pavimento osseo del canale sacrale è chiaramente visibile (sopra l'asterisco) così come la parte terminale del sacco durale (frecce aperte) che si estende molto caudalmente in questo individuo. Le punte di freccia bianche indicano l'equivalente delle lamine vertebrali

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