• Blocco del nervo occipitale ecoguidato: la procedura può essere eseguita distalmente sulla linea nucale (Fig. 9, posizione A) o più prossimalmente tra C1 e C2 (Fig. 9, posizione B) [9]. Preferiamo bloccare il GON a livello C1-C2, dove corre tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il muscolo semispinalis capitis (SSC). Il GON è ben identificato qui e può essere facilmente preso di mira, piuttosto che cercare di identificare i rami sottocutanei terminali sulla linea nucale. La procedura può essere eseguita con il paziente in posizione prona o seduta. Di solito viene utilizzato un trasduttore a ultrasuoni ad alta frequenza, sebbene possa essere utilizzato un trasduttore a bassa frequenza, a seconda dell'habitus corporeo. Innanzitutto, si ottiene una vista trasversale ad asse corto applicando il trasduttore sulla linea mediana sopra l'occipite e quindi scansionando caudalmente per identificare i livelli C1 e C2. C1 manca di un processo spinoso e il primo processo spinoso bifido incontrato è C2 (Fig. 10). Quindi il trasduttore viene spostato lateralmente finché i muscoli suboccipitali non sono visibili nella vista. Per differenziare meglio l'IOM dall'SSC, l'estremità laterale del trasduttore è inclinata verso l'alto per essere in linea con l'orientamento dell'IOM mentre si estende tra C1 e C2. Modificando l'orientamento del trasduttore in questo modo, l'ecografia mostrerà l'IOM nel suo asse lungo, ottenendo una vista in asse corto dell'SSC e quindi differenziando chiaramente i due muscoli e il piano fasciale intermedio, dove è possibile cercare il GON per (Fig.11).

• Iniezioni ecoguidate di tossina botulinica di tipo A nei muscoli suboccipitali circostanti per alleviare la pressione sul GON. Studi recenti hanno dimostrato che l'iniezione di tossina botulinica A nei siti "presumibili" di intrappolamento GON ha fornito un certo sollievo nei pazienti sintomatici [10, 11]. Ha ridotto il mal di testa e migliorato in qualche modo la qualità della vita per 3 mesi. Le nostre osservazioni indicano che la tossina botulinica può fornire sollievo prolungato nei pazienti con nevralgia occipitale quando iniettata in una posizione "specifica" di intrappolamento (piuttosto che nel sito di potenziale o "presunto" intrappolamento). Il sito appropriato per l'iniezione può essere identificato con l'ecografia al letto del paziente. La normalizzazione della biomeccanica dopo il rilascio del nervo occipitale è probabilmente la fonte del recupero a lungo termine, piuttosto che l'azione prolungata della stessa tossina botulinica.

• Stimolazione del nervo periferico occipitale ecoguidata.

Fig.9 La posizione e l'orientamento del trasduttore ecografico per il blocco del nervo occipitale maggiore. (a) linea nucale; (b) livello C1-C2

Fig.10 Sonogramma in asse corto a livello C2. Notare il processo spinoso bifido di C2 (frecce). Muscolo obliquo inferiore IOM, muscolo semispinalis capitis SSC, muscolo trapezio Trap

Fig.11 Sonogramma in asse corto a livello C1–C2. (a) Il trasduttore a ultrasuoni è in posizione orizzontale, quindi sia il muscolo obliquo inferiore (IOM) che il muscolo semispinale del capo (SSC) appaiono in un taglio dell'asse corto. (b) L'estremità laterale del trasduttore a ultrasuoni è inclinata cefalica; ora lo IOM appare in un taglio lungo l'asse e quindi può essere facilmente differenziato dal SSC, e il nervo occipitale maggiore (GON) può essere identificato nel mezzo. C2 Radice nervosa C2, ganglio della radice dorsale DRG C2, midollo spinale SC a livello C2, muscolo Spl splenius, muscolo trapezio Trap, arteria vertebrale VA