• Blocco del nervo occipitale ecoguidato: la procedura può essere eseguita distalmente sulla linea nucale (Fig. 9, posizione A) o più prossimalmente tra C1 e C2 (Fig. 9, posizione B). Preferiamo bloccare il GON a livello C1-C2, dove decorre tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il muscolo semispinale della testa (SSC). Il GON è ben identificato in questa posizione e può essere facilmente preso di mira, piuttosto che cercare di identificare i rami sottocutanei terminali a livello della linea nucale. La procedura può essere eseguita con il paziente in posizione prona o seduta. Di solito si utilizza una sonda ecografica ad alta frequenza, sebbene si possa utilizzare una sonda a bassa frequenza, a seconda della corporatura. In primo luogo, si ottiene una vista trasversale sull'asse corto applicando la sonda sulla linea mediana sopra l'occipite e quindi eseguendo una scansione caudale per identificare i livelli C1 e C2. C1 è privo di processo spinoso e il primo processo spinoso bifido incontrato è C2 (Fig. 10). Quindi il trasduttore viene spostato lateralmente finché i muscoli suboccipitali non sono visibili nella vista. Per differenziare meglio l'IOM dall'SSC, l'estremità laterale del trasduttore è inclinata verso l'alto per essere in linea con l'orientamento dell'IOM mentre si estende tra C1 e C2. Modificando l'orientamento del trasduttore in questo modo, l'ecografia mostrerà l'IOM nel suo asse lungo, ottenendo una vista in asse corto dell'SSC e quindi differenziando chiaramente i due muscoli e il piano fasciale intermedio, dove è possibile cercare il GON per (Fig.11).

• Iniezioni di tossina botulinica di tipo A guidate da ultrasuoni nei muscoli suboccipitali circostanti per alleviare la pressione sul nervo grande occipitale (GON). Studi recenti hanno dimostrato che l'iniezione di tossina botulinica di tipo A nei siti "presunti" di compressione del GON ha fornito un certo sollievo nei pazienti sintomatici. Ha ridotto il mal di testa e migliorato in qualche modo la qualità della vita per 3 mesi. Le nostre osservazioni indicano che la tossina botulinica può fornire un sollievo duraturo nei pazienti con nevralgia occipitale quando iniettata in una sede di compressione "specifica" (piuttosto che nel sito di compressione potenziale o "presunta"). Il sito appropriato per l'iniezione può essere identificato con l'ecografia al letto del paziente. La normalizzazione della biomeccanica dopo il rilascio del nervo occipitale è probabilmente la fonte del recupero a lungo termine, piuttosto che l'azione prolungata della tossina botulinica stessa.

• Stimolazione del nervo periferico occipitale ecoguidata.

Fig.9 La posizione e l'orientamento del trasduttore ecografico per il blocco del nervo occipitale maggiore. (a) linea nucale; (b) livello C1-C2

Fig.10 Sonogramma in asse corto a livello C2. Notare il processo spinoso bifido di C2 (frecce). Muscolo obliquo inferiore IOM, muscolo semispinalis capitis SSC, muscolo trapezio Trap

Fig.11 Sonogramma in asse corto a livello C1–C2. (a) Il trasduttore a ultrasuoni è in posizione orizzontale, quindi sia il muscolo obliquo inferiore (IOM) che il muscolo semispinale del capo (SSC) appaiono in un taglio dell'asse corto. (b) L'estremità laterale del trasduttore a ultrasuoni è inclinata cefalica; ora lo IOM appare in un taglio lungo l'asse e quindi può essere facilmente differenziato dal SSC, e il nervo occipitale maggiore (GON) può essere identificato nel mezzo. C2 Radice nervosa C2, ganglio della radice dorsale DRG C2, midollo spinale SC a livello C2, muscolo Spl splenius, muscolo trapezio Trap, arteria vertebrale VA