La nevralgia occipitale è definita come un dolore parossistico, lancinante o lancinante unilaterale o bilaterale nella parte posteriore del cuoio capelluto, nella distribuzione del grande, piccolo o terzo nervo occipitale. È comunemente associato a dolorabilità del nervo coinvolto e talvolta accompagnato da diminuzione della sensibilità o disestesia nell'area interessata [1]. Il dolore della nevralgia occipitale può raggiungere l'area frontoorbitale attraverso le connessioni interneuronali trigeminocervicali nel nucleo spinale del trigemino (Fig. 1).
1. CRITERI DIAGNOSTICI
I criteri diagnostici della nevralgia occipitale nella Classificazione internazionale delle cefalee (ICHD-3) compaiono in Tabella 1.
Da The International Classification of Headache Disorders, 3a edizione [1]
Fig.1 Complesso trigeminocervicale.
2. EZIOLOGIA
La nevralgia occipitale può avere molte cause:
• Trauma • Infezione • Tumori
• Postoperatorio, in particolare dopo un intervento chirurgico alla malformazione di Arnold-Chiari o altri interventi chirurgici della giunzione craniocervicale
• Ablazione con radiofrequenza (RFA)
• Articolazione atlanto-assiale (AAJ), artrite reumatoide e sublussazione, poiché il ganglio della radice dorsale C2 si trova sopra l'aspetto mediale posteriore dell'articolazione
• Lesioni della radice del nervo C2 e del ganglio della radice dorsale (DRG) (p. es., meningioma, malformazione vascolare)
• Intrappolamento del nervo occipitale
3. INTRAPPOLAMENTO DEL NERVO OCCIPITALE
Il nervo occipitale maggiore (GON) origina dal ramo dorsale C2 e curva attorno al bordo inferiore del muscolo obliquo inferiore per risalire sulla sua superficie superficiale. Quindi penetra nel semispinalis capitis (e invariabilmente nel muscolo splenio) per terminare a livello sottocutaneo vicino alla linea nucale penetrando nel muscolo trapezio o nella fascia [3-5]. Il GON può essere intrappolato ovunque dalla sua origine alla radice del nervo C2 fino a quando non diventa sottocutaneo all'aponeurosi del trapezio.
I dati ecografici normativi indicano che l'area della sezione trasversale GON è di 2.0 ± 0.1 mm2 a livello C1–C2 (intervallo, 1–4 mm2). La dimensione del GON rimane tipicamente la stessa fino a quando non si dirama nell'area occipitale. L'area media della sezione trasversale GON nei pazienti sintomatici dopo l'intrappolamento era di 4.1 ± 2.6 mm2 (range, 2-13 mm2) [6].
4. IL RUOLO DEGLI ECOGRAFI NELLA DIAGNOSI E NELLA CURA
Ecografia diagnostica
• Diagnosi di intrappolamento del nervo occipitale dimostrando il nervo ingrossato, anormale e tumefatto [7, 8] (Fichi. 2 e 3).
• Diagnosi della causa dell'intrappolamento, come l'intrappolamento all'interno dei muscoli suboccipitali (Figura 4) o conflitto da aneurisma arterioso o malformazione (Fig. 5), aneurisma venoso o malformazione (Fig. 6), o lesione o massa muscolare (Fig. 7).
• Tracciamento del GON: il GON può essere tracciato con gli ultrasuoni dalla sua origine alla radice del nervo C2 fino a quando non diventa sottocutaneo all'aponeurosi del trapezio. Possono essere identificate lesioni a livello della radice nervosa C2 e del ganglio della radice dorsale (DRG) (Fig. 8).
Fig.2 Sonogramma in asse corto a livello C1–C2 che mostra un nervo occipitale maggiore normale (frecce) mentre corre tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il semispinalis capitis (SSC). Trappola muscolo trapezio, muscolo Spl splenius
Fig.3 Sonogramma in asse corto a livello C1–C2 che mostra un nervo occipitale maggiore gonfio con edema che circonda il nervo
(frecce) mentre corre tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il semispinalis capitis (SSC)
Fig.4 (a) Sonogramma ad asse corto a livello C1–C2 che mostra il nervo occipitale maggiore (frecce) mentre corre tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il semispinalis capitis (SSC). ( b ) Sonogramma ad asse corto a livello C1 che mostra il nervo occipitale maggiore (frecce) intrappolato all'interno del ventre del semispinalis capitis (SSC). Notare il nervo ingrossato con pattern fascicolare potenziato. (c) Sonogramma ad asse corto a livello occipitale che mostra il nervo occipitale maggiore (frecce) mentre perfora il muscolo trapezio (Trap). Notare il nervo gonfio e ingrossato. Occ occipite, muscolo Spl splenius
Fig.5 (a, b) Sonogramma ad asse corto a livello C1-C2 che mostra un'arteria anormale (a) che colpisce il nervo occipitale maggiore (freccia) mentre corre tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il semispinalis capitis (SSC) . (Figura b con color Doppler)
Fig.6 (a, b) Sonogramma ad asse corto a livello C1-C2 che mostra una vena anormale (VV) che colpisce il nervo occipitale maggiore (frecce) mentre corre tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il semispinalis capitis (SSC) . (Figura b con color Doppler)
Fig.7 Sonogramma in asse corto a livello C1–C2 che mostra una cisti (frecce) all'interno del semispinalis capitis (SSC). IOM muscolo obliquo inferiore
Fig.8 Ecografia ad asse corto a livello C2 che mostra il ganglio della radice dorsale C2
(DRG), l'arteria vertebrale (VA) e il nervo occipitale maggiore (GON) tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il semispinalis capitis (SSC)
5. ECOGRAFIA INTERVENTIVA
• Blocco del nervo occipitale ecoguidato: la procedura può essere eseguita distalmente sulla linea nucale (Fig. 9, posizione A) o più prossimalmente tra C1 e C2 (Fig. 9, posizione B) [9]. Preferiamo bloccare il GON a livello C1-C2, dove corre tra il muscolo obliquo inferiore (IOM) e il muscolo semispinalis capitis (SSC). Il GON è ben identificato qui e può essere facilmente preso di mira, piuttosto che cercare di identificare i rami sottocutanei terminali sulla linea nucale. La procedura può essere eseguita con il paziente in posizione prona o seduta. Di solito viene utilizzato un trasduttore a ultrasuoni ad alta frequenza, sebbene possa essere utilizzato un trasduttore a bassa frequenza, a seconda dell'habitus corporeo. Innanzitutto, si ottiene una vista trasversale ad asse corto applicando il trasduttore sulla linea mediana sopra l'occipite e quindi scansionando caudalmente per identificare i livelli C1 e C2. C1 manca di un processo spinoso e il primo processo spinoso bifido incontrato è C2 (Fig. 10). Quindi il trasduttore viene spostato lateralmente finché i muscoli suboccipitali non sono visibili nella vista. Per differenziare meglio l'IOM dall'SSC, l'estremità laterale del trasduttore è inclinata verso l'alto per essere in linea con l'orientamento dell'IOM mentre si estende tra C1 e C2. Modificando l'orientamento del trasduttore in questo modo, l'ecografia mostrerà l'IOM nel suo asse lungo, ottenendo una vista in asse corto dell'SSC e quindi differenziando chiaramente i due muscoli e il piano fasciale intermedio, dove è possibile cercare il GON per (Fig.11).
• Iniezioni ecoguidate di tossina botulinica di tipo A nei muscoli suboccipitali circostanti per alleviare la pressione sul GON. Studi recenti hanno dimostrato che l'iniezione di tossina botulinica A nei siti "presumibili" di intrappolamento GON ha fornito un certo sollievo nei pazienti sintomatici [10, 11]. Ha ridotto il mal di testa e migliorato in qualche modo la qualità della vita per 3 mesi. Le nostre osservazioni indicano che la tossina botulinica può fornire sollievo prolungato nei pazienti con nevralgia occipitale quando iniettata in una posizione "specifica" di intrappolamento (piuttosto che nel sito di potenziale o "presunto" intrappolamento). Il sito appropriato per l'iniezione può essere identificato con l'ecografia al letto del paziente. La normalizzazione della biomeccanica dopo il rilascio del nervo occipitale è probabilmente la fonte del recupero a lungo termine, piuttosto che l'azione prolungata della stessa tossina botulinica.
• Stimolazione del nervo periferico occipitale ecoguidata.
Fig.9 La posizione e l'orientamento del trasduttore ecografico per il blocco del nervo occipitale maggiore. (a) linea nucale; (b) livello C1-C2
Fig.10 Sonogramma in asse corto a livello C2. Notare il processo spinoso bifido di C2 (frecce). Muscolo obliquo inferiore IOM, muscolo semispinalis capitis SSC, muscolo trapezio Trap
Fig.11 Sonogramma in asse corto a livello C1–C2. (a) Il trasduttore a ultrasuoni è in posizione orizzontale, quindi sia il muscolo obliquo inferiore (IOM) che il muscolo semispinale del capo (SSC) appaiono in un taglio dell'asse corto. (b) L'estremità laterale del trasduttore a ultrasuoni è inclinata cefalica; ora lo IOM appare in un taglio lungo l'asse e quindi può essere facilmente differenziato dal SSC, e il nervo occipitale maggiore (GON) può essere identificato nel mezzo. C2 Radice nervosa C2, ganglio della radice dorsale DRG C2, midollo spinale SC a livello C2, muscolo Spl splenius, muscolo trapezio Trap, arteria vertebrale VA
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