Le infiltrazioni periradicolari lombari (blocchi delle radici nervose) sono ben consolidate nella diagnosi e nella gestione della radicolopatia lombare [1]. Le iniezioni periradicolari lombari vengono eseguite preferenzialmente come interventi controllati fluoroscopicamente o tomografia computerizzata (TC) [2, 3]. Tuttavia, entrambe le modalità di guida hanno una significativa esposizione alle radiazioni, almeno in parte, apparecchiature costose. Come metodo di guida alternativo, l'imaging ecografico (US) è applicabile anche per le infiltrazioni spinali [4–8] e per le iniezioni periradicolari lombari [9].
1. TECNICA A ULTRASUONI
Di solito viene utilizzato un dispositivo statunitense standard con un trasduttore ad array curvo a banda larga funzionante a 2–5 MHz. I pazienti sono posizionati proni. Per ridurre la lordosi lombare, è necessario posizionare un cuscino sotto l'addome. Il guadagno dell'immagine deve essere impostato sulla massima penetrazione poiché solo le superfici ossee sono di interesse per le raffigurazioni. Si esegue prima un'ecografia parasagittale paravertebrale posteriore per identificare i diversi livelli spinali (Fig. 1). Quindi si ottiene un sonogramma trasversale al livello desiderato. Il processo spinoso e le strutture adiacenti (lamina dell'arco vertebrale, articolazioni zigapofisarie, faccette inferiori e superiori, processo trasversale e istmo vertebrale) devono essere chiaramente delineati con Fig. 2.
Fig. 1 Ecografia sagittale della colonna lombare. S1 parte superficiale del processo spinoso S1, L5 parte superficiale del processo spinoso L5, L4 parte superficiale del processo spinoso L4
Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 1.
Fig. 2 Ecografia assiale trasversale del forame intervertebrale a livello L4–L5. Le frecce indicano la radice nervosa in uscita. Processo spinale SP, processo articolare AP
Una volta identificato il livello corretto sul piano sagittale, si ruota il trasduttore e si traccia il corrispondente processo spinoso fino a delineare la lamina. La lamina dovrebbe essere mostrata in tutta la sua lunghezza per valutarne il margine inferiore. La fessura successiva lateralmente è lo spazio articolare della faccetta. A partire da questa immagine è possibile tracciare il forame intervertebrale e il corrispondente nervo spinale [9] (Fig. 2).
La radice nervosa lascia il neuroforame sotto il legamento tra i processi trasversali. L'ago dovrebbe essere fatto avanzare molto lentamente quando ci si avvicina al neuroforame e si va sotto i processi trasversali, perché può essere provocato dolore radicolare. A volte la radice nervosa nel neuroforame non può essere rappresentata chiaramente. In questo caso, proviamo a dimostrare entrambi i processi trasversali adiacenti prima di far avanzare molto lentamente la punta dell'ago verso il neuroforame. Avvicinandosi alla radice nervosa, i pazienti avvertiranno una leggera parestesia lungo il corrispondente territorio della radice nervosa (controllo clinico), a quel punto l'ago viene leggermente ritirato e il farmaco somministrato.
Raccomandiamo la "tecnica in piano" in cui l'intero percorso dell'ago è sempre sotto controllo e non è effettivamente possibile alcuna discrepanza tra ago, punta dell'ago e bersaglio (Fig. 3).
Fig. 3 Ecografia assiale trasversale del forame intervertebrale a livello L4–L5 che mostra l'ago in piano mirato al neuroforame
2. LIMITAZIONI DELLA TECNICA ULTRASUONI GUIDATA
Per un'infiltrazione di successo, sono necessarie due condizioni: una chiara rappresentazione del bersaglio e una chiara delineazione dell'ago (punta) diretto al bersaglio. Pertanto, il primo passo consiste nell'adattare le modalità statunitensi per l'approccio lombare. Per visualizzare le superfici ossee, è necessario acquisire un'immagine dura (guadagno di penetrazione massimo) utilizzando un'impostazione appropriata con guadagno e persistenza modificati. Diversamente, il tessuto del paziente si presenta diversamente, compromettendo la sonoanatomia e la possibilità di ottenere immagini ecografiche nitide. Nella nostra esperienza, la rappresentazione del bersaglio può essere particolarmente impegnativa in pazienti con una consistenza muscolare adiposa alterata. Tale tessuto è come plastica espansa e non può essere penetrato dal segnale degli Stati Uniti, il che si traduce in una bassa qualità dell'immagine. Ovviamente, nei pazienti obesi o nei soggetti con precedente intervento chirurgico lombare (formazione di cicatrici distinte, strumentazione, laminectomia), ad oggi l'approccio ecografico non può essere raccomandato. Tenere la punta dell'ago nel campo visivo mentre l'ago viene fatto avanzare verso il bersaglio richiede un po' di pratica. Non farlo è stato l'errore più comune osservato nei residenti che venivano addestrati sui blocchi nervosi periferici guidati dagli Stati Uniti. L'incapacità persistente di visualizzare la punta dell'ago è stata documentata anche dopo aver eseguito più di 100 blocchi nervosi periferici sotto guida ecografica, suggerendo che anche i professionisti esperti possono incontrare difficoltà sostanziali.
Gli avanzamenti dell'ago e/o le iniezioni di farmaci senza un'adeguata visualizzazione della punta dell'ago possono causare lesioni vascolari o neurali involontarie. L'uso di marcatori surrogati della posizione della punta, come il movimento dei tessuti (agitando l'ago in piccoli movimenti controllati, dentro e fuori) e l'idrolocalizzazione (iniezione rapida di una piccola quantità di liquido, 0.5-1 ml), è talvolta molto utile [10]. Una caratteristica promettente per visualizzare la punta dell'ago potrebbe essere lo sviluppo di aghi con un sensore nella punta dell'ago. Questo sensore verrebbe riconosciuto dalla tecnologia statunitense e riportato in tempo reale nell'immagine ecografica. Tuttavia, questa tecnica e il suo impatto pratico devono ancora essere valutati.
Nella nostra esperienza, le infiltrazioni periradicolari spinali lombari sono possibili nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, le iniezioni intravascolari non possono essere riconosciute in modo affidabile in tutti i pazienti poiché gli ultrasuoni non avranno una risoluzione sufficiente a tale profondità.
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