Iniezioni dell'anca intrarticolari guidate da ultrasuoni

Il dolore all'anca è causato da molte condizioni, tra cui l'artrosi (OA), l'artrite reumatoide e le lacrime del labbro acetabolare. Si prevede che l'incidenza di OA dell'anca aumenti nel tempo con l'invecchiamento della popolazione e con l'aumento dell'obesità negli Stati Uniti. Complessivamente, il 14.3% degli adulti statunitensi di età pari o superiore a 60 anni ha riportato dolore all'anca significativo nella maggior parte dei giorni nelle 6 settimane precedenti [1]. Le opzioni di gestione del dolore all'anca includono analgesici, inclusi agenti antinfiammatori non steroidei, steroidi intra-articolari e viscosupplementazione e sostituzione dell'anca per stadi avanzati [2]. Le iniezioni intra-articolari vengono eseguite sulla base di punti di repere o utilizzando fluoroscopia, TC ed ecografia [2-8]. Questo capitolo discute i vari metodi di imaging, i loro vantaggi e svantaggi e, infine, la tecnica per le iniezioni intrarticolari ecoguidate dell'anca.

1. ANATOMIA DELL'articolazione dell'anca

L'articolazione dell'anca è un'articolazione sinoviale che consente il movimento in tutte le direzioni grazie alla configurazione "sferica" della testa del femore e dell'acetabolo. La profondità della cavità acetabolare è accentuata dal labbro fibrocartilagineo che riveste il bordo. Il legamento rotondo femorale attacca il centro della testa del femore all'acetabolo e quindi è intra-articolare. La capsula ha vari ispessimenti formati dai legamenti extracapsulari iliofemorali, ischiofemorali e pubofemorali orientati longitudinalmente.

Il fascio neurovascolare femorale è separato dall'articolazione dell'anca dall'ileopsoas. Si trova nel triangolo femorale formato dal sartorio lateralmente, dall'adduttore lungo medialmente e dal legamento inguinale superiormente. L'arteria femorale emette l'arteria femorale profonda, che si divide nelle arterie circonflesse mediale e laterale che irrorano la testa e il collo del femore. La divisione posteriore dell'arteria otturatoria contribuisce anche con un ramo importante che attraversa il legamento rotondo e irrora la testa del femore.

I rami dei nervi femorale, otturatorio e sciatico forniscono rami articolari all'articolazione dell'anca.

2. INIEZIONI INTRA-ARTICOLARI DELL'ANCA

Alcuni dei metodi comunemente adottati per fornire sollievo temporaneo dal dolore all'articolazione dell'anca sono l'iniezione di anestetici locali, steroidi e viscosupplementazione. L'iniezione intrarticolare di anestetici locali facilita l'identificazione della fonte del dolore [9, 10]. La precisione nell'iniezione contribuisce in modo significativo al suo valore diagnostico. Le iniezioni intraarticolari di steroidi riducono il dolore e l'infiammazione [11]. Robinson et al. ha confrontato due diverse dosi di steroidi con guida fluoroscopica in 120 pazienti e ha scoperto che esiste una dose-risposta all'efficacia delle iniezioni intraarticolari di steroidi nell'aumentare il range di movimento e nel sollievo dal dolore [12]. La viscosupplementazione consiste nell'iniettare ialuronato nelle articolazioni per migliorare la lubrificazione e alleviare il dolore; può quindi ritardare la sostituzione dell'articolazione [13]. Sebbene ampiamente studiato per le articolazioni del ginocchio, ci sono pochi rapporti sull'uso della viscosupplementazione dell'articolazione dell'anca. Due studi controllati randomizzati sull'uso della viscosupplementazione non hanno riscontrato alcun beneficio nell'OA dell'anca [14, 15]. Uno studio retrospettivo di Park et al. ha confrontato il ketorolac intra-articolare rispetto all'iniezione di corticosteroidi per l'OA dell'anca e ha notato risultati comparabili a 6 mesi [16].

3. LIMITI DELLA TECNICA ALLA CIECA

Poiché l'articolazione dell'anca è localizzata in profondità, le iniezioni alla cieca basate sui punti di riferimento soffrono di una mancanza di accuratezza, oltre alla possibilità di danni alle strutture neurovascolari in prossimità dell'articolazione. Con l'approccio anteriore, l'ago è molto vicino al nervo femorale e talvolta può infilzare il nervo. Il tasso di successo riportato con le iniezioni basate sui punti di riferimento varia dal 50% all'80% a seconda della tecnica e del professionista. Leopoldo et al. hanno posizionato gli aghi nelle articolazioni dell'anca dei cadaveri sulla base dei punti di repere e hanno scoperto che l'ago passava entro 4.5 mm dal nervo femorale con un approccio anteriore e 58.9 mm con l'approccio laterale [3].

Questo rischio richiede l'uso della guida per immagini per le iniezioni intraarticolari dell'anca. L'utilizzo della guida fluoroscopica o TC per l'esecuzione di queste iniezioni comporta considerazioni sui costi e sull'esposizione alle radiazioni sia per il paziente che per il medico [6, 7]. Inoltre, sebbene la fluoroscopia sia ampiamente utilizzata per le iniezioni intrarticolari, non consente la visualizzazione del fascio neurovascolare.

4. EVIDENZA DI INIEZIONI ALL'ANCA GUIDATE DA ULTRASUONI

La sperimentazione con l'uso degli ultrasuoni ha portato al suo utilizzo nell'imaging muscoloscheletrico diagnostico e naturalmente è passato alla guida dell'ago. Le macchine a ultrasuoni sono portatili, relativamente poco costose, non hanno effetti biologici importanti noti negli esseri umani e consentono la delineazione delle strutture dei tessuti molli oltre all'osso. L'ecografia si è dimostrata utile nella diagnosi di varie patologie, tra cui l'artrite, le masse dei tessuti molli, il versamento e le lacerazioni del labbro, oltre a facilitare l'aspirazione articolare dei versamenti [17, 18].

Hober et al. ha condotto la prima revisione sistematica e meta-analisi che ha rivelato un'accuratezza significativamente maggiore per le iniezioni dell'anca guidate da ultrasuoni rispetto a una tecnica alla cieca [19]. L'accuratezza delle iniezioni dell'anca ecoguidate riportate in più studi è compresa tra il 97% e il 100% [20-23]. Un altro studio più piccolo attesta anche l'efficacia della guida ecografica per le iniezioni intra-articolari dell'anca [23]. Inoltre, Pourbagher et al. confermata iniezione intra-articolare di ialuronato dell'anca sotto guida ecografica con verifica TC post-iniezione [22].

La fluoroscopia è stata lo standard per le iniezioni intrarticolari dell'anca, ma quando Byrd et al. confrontandolo con la guida ecografica, hanno riportato punteggi di convenienza del paziente più elevati con l'uso degli ultrasuoni e la preferenza del paziente per le iniezioni guidate dagli ultrasuoni [24].

Insieme all'efficacia, la guida ecografica per le iniezioni dell'anca fornisce ulteriori misure di sicurezza. Sofia et al. ha condotto una revisione retrospettiva di 358 aspirazioni/iniezioni ecoguidate dell'anca adulta e non ha riscontrato casi di puntura involontaria del nervo vascolare o femorale [25]. Allo stesso modo, Berman et al. non hanno riportato complicanze maggiori in 800 iniezioni d'anca ecoguidate riuscite [26].

5. TECNICA DELLE INIEZIONI DELL'ANCA ECO-GUIDATE

Gli autori preferiscono l'approccio sagittale anteriore. Il paziente è posizionato supino, con l'anca mantenuta in posizione neutra; un cuscino sotto il ginocchio può fornire un certo comfort e rilassare l'articolazione.

Di solito viene utilizzato un trasduttore a matrice curva. Nei pazienti con un habitus corporeo più piccolo, un trasduttore lineare con frequenze più elevate può fornire una migliore risoluzione. La frequenza viene regolata in base alla profondità di penetrazione richiesta per visualizzare la testa e il collo del femore. Il bersaglio per l'iniezione è il recesso sinoviale anteriore, che si trova alla giunzione del collo del femore e della testa del femore. I versamenti possono talvolta essere visti in questa posizione come aree ipoecogeni.

L'articolazione dell'anca può essere visualizzata partendo dalla diafisi del femore in una vista trasversale e procedendo fino al livello intertrocanterico. Quindi il trasduttore viene spostato medialmente e ruotato per allinearsi con la testa del femore. Un approccio alternativo, chiamato approccio sagittale anteriore, comporta lo spostamento del trasduttore orientato longitudinalmente, dal bordo laterale della coscia a quello mediale finché la testa del femore non viene vista come una linea curva iperecogena. La successiva messa a punto per orientare il trasduttore lungo il collo fornisce la visualizzazione dell'articolazione dell'anca (Fig. 1). Dalla testa del femore, il labbro può essere visto come una struttura triangolare iperecogena.

Fig.1 Ecografia longitudinale anteriore dell'articolazione dell'anca, che mostra la testa del femore, il collo, l'acetabolo e la capsula

Viene eseguita una scansione esplorativa iniziale per identificare il fascio neurovascolare e la posizione della testa e del collo del femore (Fig. 2). L'ecografia color Doppler deve essere utilizzata per escludere eventuali vasi sanguigni, in particolare l'arteria circonflessa, nel percorso dell'ago (Fig.3).

Fig.2 Vista ecografica di un'articolazione dell'anca normale ruotata internamente, con color flow Doppler che mostra i vasi femorali. Il trasduttore è stato posizionato più medialmente del normale per avere i vasi e l'articolazione in un'unica vista

Fig.3 Ecografia longitudinale anteriore dell'articolazione dell'anca, con color flow Doppler che evidenzia i vasi circonflessi

La pelle viene preparata con clorexidina gluconato o betadina e vengono posizionati teli sterili. Dopo aver identificato la posizione, l'orientamento e la profondità della testa e del collo del femore, il trasduttore viene inserito in una guaina sterile con una quantità adeguata di gel idrosolubile. Un ago spinale sterile da 3.5 pollici viene introdotto nel piano o fuori dal piano a seconda delle preferenze individuali e del comfort (Fig. 4).

Fig.4 Vista ecografica di un'anca gravemente artritica che mostra la testa del femore come un'ombra irregolare e iperecogena. Le punte delle frecce indicano l'ago spinale da 25 G

L'idrolocalizzazione può consentire l'identificazione della posizione della punta dell'ago. La vista ecografica della testa del femore può rivelare alterazioni artritiche. Durante l'iniezione in tempo reale, la miscela di anestetico locale e steroidi può apparire iperecogena e la diffusione viene visualizzata anteriormente sotto la capsula (Fig. 5).

Fig.5 Vista ecografica dell'articolazione dell'anca dopo un'iniezione di steroidi che mostra l'iniettato come un'ombra iperecogena. Le punte delle frecce indicano l'ago spinale da 25 G

È stato descritto un approccio laterale alternativo, in cui l'ago viene fatto avanzare nel piano dal lato laterale con il paziente sdraiato con il lato interessato rivolto verso l'alto e il trasduttore posizionato anteriormente.

6. CONCLUSIONI

La visualizzazione del sito target e delle strutture circostanti garantisce una migliore cura del paziente e dimostra la competenza procedurale del medico operante. Sebbene le iniezioni intrarticolari basate su punto di riferimento e guidate dalla fluoroscopia forniscano una certa visualizzazione, comportano dei rischi. L'imaging a ultrasuoni può fornire in modo sicuro ed efficace una guida dell'ago in tempo reale per le iniezioni dell'articolazione dell'anca, evitando lesioni neurovascolari ed esposizione alle radiazioni.