Anatomia Il sacro e il coccige sono formati dalla fusione di otto vertebre (cinque sacrali e tre coccigee). C'è un difetto naturale derivante dalla fusione incompleta della porzione inferiore di S4 e dell'intero S5 nella linea mediana posteriore. Questo difetto è chiamato iato sacrale ed è coperto dal legamento sacrococcigeo. Lo iato è delimitato lateralmente dal corno sacrale e il pavimento è costituito dall'aspetto posteriore del sacro [1, 2]. Lo spazio epidurale si estende dalla base del cranio al livello dello iato sacrale. È lo spazio delimitato tra la dura madre e il legamento giallo e circonda il sacco durale. È diviso in compartimenti anteriore e posteriore e delimitato anteriormente dai legamenti longitudinali posteriori, lateralmente dai peduncoli e dai forami neurali e posteriormente dal legamento giallo. Lo spazio epidurale contiene le radici del nervo spinale e l'arteria spinale che passano attraverso il forame neurale e il plesso venoso epidurale. Al di sotto del livello di S2, dove termina la dura madre, lo spazio epidurale continua come spazio epidurale caudale a cui si può accedere attraverso lo iato sacrale che è coperto dalla membrana sacrococcigea. Il canale epidurale sacrale contiene le radici sacrale e coccigea, i vasi spinali e il filum terminale. Il plesso venoso epidurale è concentrato nello spazio anteriore nel canale epidurale caudale [1, 3, 4].
1. INDICAZIONI PER L'INIEZIONE EPIDURALE CAUDALE
Le iniezioni caudali vengono solitamente eseguite come intervento diagnostico o terapeutico in varie sindromi dolorose lombosacrali, specialmente nei casi di stenosi spinale e sindrome postlaminectomia, quando l'accesso epidurale lombare è più difficile o non desiderabile.
2. LIMITAZIONI DELLA FONDAMENTALE TECNICA “CIECA”.
Le variazioni anatomiche del sacro e del contenuto all'interno del canale sacrale rappresentano una sfida durante le iniezioni epidurali caudali di steroidi. È stato riportato che le variazioni nell'anatomia sacrale raggiungono il 10% [5] e hanno provocato aghi fuori posto nel 25.9% delle iniezioni epidurali caudali eseguite da medici esperti senza guida fluoroscopica [6].
È stato riportato che l'iniezione intravascolare involontaria varia dal 2.5% al 9% [5-7] e l'aspirazione negativa dell'ago per il sangue ha dimostrato di non essere né sensibile né specifica [7, 8]. È anche più probabile che l'iniezione intravascolare venga utilizzata nei pazienti anziani perché il plesso venoso epidurale può continuare a essere inferiore al segmento S4 in questi pazienti [9]. Ciò fornisce la logica per la necessità di eseguire iniezioni epidurali caudali con guida di imaging in tempo reale al fine di massimizzare il risultato e ridurre al minimo le complicanze [10].
3. REVISIONE DELLA LETTERATURA DELLE INIEZIONI EPIDURALI CAUDALI GUIDATE DA ULTRASUONI
Klocke e collaboratori [11] descrissero per primi l'uso dell'ecografia nell'esecuzione di iniezioni epidurali caudali di steroidi. Lo hanno trovato particolarmente utile nei pazienti moderatamente obesi o nei pazienti che non sono in grado di sdraiarsi in posizione prona. Trasduttori a bassa frequenza (2-5 MHz) nei pazienti obesi erano necessari per ottenere un'adeguata penetrazione. Chen e colleghi [12] hanno valutato la guida ecografica nell'esecuzione di iniezioni epidurali caudali di steroidi in 70 pazienti con neurite lombosacrale. Hanno usato un trasduttore ad alta frequenza (5-12 MHz) per identificare lo iato sacrale. La posizione dell'ago è stata quindi confermata mediante fluoroscopia con mezzo di contrasto. Hanno avuto un tasso di successo del 100% nel posizionamento dell'ago, ma hanno osservato che la punta dell'ago non era più visualizzata dopo che l'ago era avanzato nello spazio epidurale sacrale a causa degli artefatti ossei. Ciò ha eliminato la possibilità di identificare uno strappo durale o un posizionamento intravascolare diverso dall'aspirazione dell'ago. Ciò ha portato Yoon e colleghi [10] a valutare l'uso dell'ecografia color Doppler per le iniezioni caudali al fine di identificare il posizionamento intravascolare. Hanno iniettato 5 ml dell'iniettato osservando lo spettro di flusso in modalità color Doppler. Hanno definito l'iniezione come riuscita se il flusso unidirezionale (osservato come un colore dominante) della soluzione è stato osservato con il color Doppler attraverso lo spazio epidurale, senza flussi osservati in altre direzioni (osservati come più colori). Il corretto posizionamento dell'ago è stato quindi verificato mediante fluoroscopia con mezzo di contrasto. In tre pazienti, di cui due con spettri Doppler positivi, il mezzo di contrasto era al di fuori dello spazio epidurale.
4. L'INIEZIONE CAUDALE GUIDATA DA ULTRASUONI È MEGLIO DELLA TECNICA "CIECA"
Uno studio retrospettivo sulle iniezioni caudali in 83 pazienti pediatrici che ha confrontato l'accuratezza del posizionamento caudale dell'ago con il test "swoosh", l'evidenza ultrasonografica trasversale bidimensionale di turbolenza all'interno dello spazio caudale e il color flow Doppler ha concluso che l'ecografia è superiore al test dello swoosh come tecnica di conferma obiettiva durante il posizionamento del blocco caudale nei bambini [13]. Hanno scoperto che la presenza di turbolenza durante l'iniezione all'interno dello spazio caudale è il miglior singolo indicatore del successo del blocco.
5. L'INIEZIONE CAUDALE GUIDATA DA ULTRASUONI È EFFICACE QUANTO LA TECNICA GUIDATA DA FLUOROSCOPIA
Akkaya e colleghi [14] hanno confrontato i risultati delle iniezioni epidurali caudali di steroidi guidate da ultrasuoni e fluoroscopia in 30 pazienti sottoposti a laminectomia che sono stati divisi casualmente in due gruppi. Hanno concluso che l'iniezione epidurale caudale di steroidi è un metodo analgesico efficace per i pazienti sottoposti a laminectomia e che il blocco caudale guidato da ultrasuoni può essere altrettanto efficace del blocco guidato da fluoroscopia e anche più confortevole.
Park e associati [15] hanno confrontato gli effetti a breve termine e i vantaggi delle iniezioni epidurali caudali di steroidi ecoguidate con le iniezioni epidurali di steroidi epidurali guidate da fluoroscopia per il dolore radicolare unilaterale nella colonna lombare inferiore. Un totale di 120 pazienti con dolore radicolare unilaterale sono stati assegnati in modo casuale al gruppo fluoroscopia o ecografia. Questo studio ha dimostrato che l'approccio ecografico con modalità color Doppler può evitare complicanze indotte dall'iniezione intravascolare. I risultati hanno mostrato miglioramenti simili nel sollievo del dolore a breve termine, nella funzionalità e nella soddisfazione del paziente sia con la guida ecografica che con quella fluoroscopica. Hasra e associati [16] hanno confrontato le tecniche di iniezione epidurale caudale guidata da ultrasuoni e fluoroscopia sia per il tempo necessario per il corretto posizionamento dell'ago che per l'efficacia clinica osservata. Un totale di 50 pazienti con lombalgia cronica e radicolopatia che non rispondevano alla gestione convenzionale sono stati assegnati in modo casuale a gruppi di iniezione epidurale caudale guidata da ultrasuoni o fluoroscopia. Sono stati rilevati la scala analogica visiva pre-procedurale (VAS) e l'indice di disabilità di Oswestry (ODI). È stato documentato il tempo necessario per correggere il posizionamento dell'ago, nonché eventuali eventi avversi osservati. I pazienti sono stati seguiti per 2 mesi e VAS e ODI sono stati misurati a intervalli regolari. I risultati hanno mostrato che c'era meno tempo per correggere il posizionamento dell'ago con guidato dagli ultrasuoni tecnica e tutte le osservazioni sull’efficacia clinica erano comparabili.
6. TECNICA ECOGUIDA PER L'INIEZIONE EPIDURALE CAUDALE
Con il paziente in posizione prona, lo iato sacrale viene palpato e un trasduttore lineare ad alta frequenza (o trasduttore curvo a bassa frequenza nei pazienti obesi) viene posizionato trasversalmente sulla linea mediana per ottenere una visione trasversale dello iato sacrale [12]. Le protuberanze ossee dei due corni sacrali appaiono come due strutture iperecogene a forma di U rovesciata. Tra i due corni si possono identificare due strutture iperecogene a fascia - il legamento sacrococcigeo superiormente e la superficie ossea dorsale dell'osso sacro inferiormente - e lo iato sacrale è l'area ipoecogena nel mezzo (Fig.1). Un ago calibro 22 viene quindi inserito tra i due corni nello iato sacrale. Un "pop" o "dare" si sente solitamente quando il legamento sacrococcigeo viene penetrato. Il trasduttore viene quindi ruotato di 90 gradi per ottenere una vista longitudinale dell'osso sacro e dello iato sacrale e l'ago viene fatto avanzare nel canale sacrale sotto guida ecografica in tempo reale (Figg. 2 e 3).
Fig.1 Sonogramma ad asse corto che mostra i due corni sacrali (asterisco) come due strutture iperecogene a forma di U rovesciata. Le frecce indicano il legamento sacrococcigeo che copre lo iato sacrale
Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 1.
Fig. 2 Viene mostrato il posizionamento della sonda ecografica sullo iato sacrale per ottenere una scansione longitudinale
Fig.3 Ecografia ad asse lungo che mostra l'ago (nel piano) all'interno dello spazio epidurale caudale. Le punte di freccia indicano il legamento sacrococcigeo. (Ristampato con il permesso di Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))
7. LIMITAZIONI DELLA TECNICA ULTRASUONI GUIDATA
Negli adulti, di solito è difficile seguire l'ago all'interno del canale sacrale a causa degli artefatti ossei del sacro, e di conseguenza una puntura durale o un posizionamento intravascolare non possono essere facilmente identificati. Poiché l'aspirazione negativa non è affidabile, raccomandiamo prima un'iniezione della dose di prova per escludere il posizionamento intravascolare o intratecale. L'iniezione viene eseguita sotto guida ecografica in tempo reale con monitoraggio della turbolenza nel canale sacrale e della diffusione dell'iniettato cefalico. La modalità Color Doppler può essere utilizzata per facilitare questo, come discusso in precedenza [10], ma è molto inaffidabile perché la turbolenza dell'iniettato può essere interpretata come flusso in molte direzioni e può essere interpretata erroneamente come un'iniezione intravascolare. La fluoroscopia con mezzo di contrasto rimane lo strumento migliore per valutare il posizionamento involontario dell'ago intravascolare in quest'area (figura 4). L'ecografia può essere utilizzata se la fluoroscopia non è disponibile o controindicata o in aggiunta per guidare il posizionamento dell'ago nel canale sacrale in pazienti difficili.
Fig.4 Radiografia anteroposteriore che mostra la diffusione intravascolare del mezzo di contrasto durante l'iniezione epidurale caudale. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
Atlante delle procedure guidate da ultrasuoni nella gestione del dolore interventistico
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