Il dolore alla spalla è comunemente riscontrato nelle pratiche di gestione del dolore. Sebbene si ritenga che la cuffia dei rotatori e le strutture subacromiali contribuiscano alla maggior parte delle presentazioni del dolore alla spalla, esistono numerose altre strutture che generano dolore. Fortunatamente tutte queste strutture sono facilmente accessibili con procedure ambulatoriali e le iniezioni sono utili per confermare la diagnosi e fornire analgesia. L'ecografia (US) è particolarmente adatta per affrontare i problemi della spalla. La maggior parte delle strutture della spalla che generano dolore può essere visualizzata con apparecchiature ecografiche di base. In particolare, i tendini superficiali come il bicipite del capo lungo, il sovraspinato e l'infraspinato mostrano un'eccellente ecogenicità e risoluzione strutturale [1]. L'ecografia consente la visualizzazione dei tessuti molli adiacenti all'hardware ortopedico, come i componenti dell'artroplastica totale della spalla [1, 2]. Offre inoltre al medico la possibilità di eseguire una valutazione dinamica dell'articolazione sotto imaging ecografico in tempo reale [3]. Le schisi occulte o la sublussazione del tendine possono diventare evidenti con la valutazione ecografica durante il movimento articolare [2]. Le iniezioni della spalla devono essere guidate dalla storia clinica, dall'esame e da altre modalità di imaging. Sebbene l'ecografia sia eccellente per l'imaging dei tessuti molli, fornisce poche informazioni sulle strutture interossee e su quelle schermate dall'osso. Pertanto, l'imaging su pellicola semplice è essenziale per qualsiasi sospetto di patologia intra-articolare (cioè malattia degenerativa delle articolazioni) o patologia ossea come fratture o metastasi ossee. Allo stesso modo, la valutazione ecografica delle strutture legamentose o cartilaginee come il labbro glenoideo è molto impegnativa, in particolare nei pazienti con spalle larghe. Pertanto, la scansione MRI dovrebbe essere utilizzata in ogni caso con sospetta patologia sinistra. Nei casi con sospetto di lesione labiale (post-traumatica o lussazione/sublussazione), si raccomanda la risonanza magnetica con gadolinio intra-articolare [4, 5]. Le preoccupazioni per la sicurezza del paziente sono minime per le iniezioni ecoguidate nella spalla. Le complicanze dirette delle iniezioni nell'articolazione della spalla sono estremamente rare, sebbene sia necessario prestare attenzione per evitare le strutture neurovascolari, in particolare con le iniezioni nella regione anteriore della spalla. La pleura può essere a rischio per iniezioni profonde nella spalla superiore. Infine, l'iniezione direttamente nel tessuto tendineo dovrebbe essere evitata, a causa del sospetto rischio di rottura [6-10]. Fortunatamente, l'ecografia consente la visualizzazione continua della punta dell'ago, che riduce al minimo il rischio di iniezione involontaria del tendine e aiuta il medico a evitare le strutture neurovascolari [1, 2, 11, 12]. Con qualsiasi iniezione in un'articolazione o in una borsa, è necessario prestare particolare attenzione per evitare l'infezione. Nella nostra pratica attuale, utilizziamo una copertura del trasduttore sterile su ogni paziente, con gel di iodio come mezzo di conduzione tra la copertura del trasduttore e la pelle. Utilizziamo anche gel sterile all'interno della copertura a causa di due occasioni (durante l'addestramento del residente), in cui l'ago è stato inserito accidentalmente attraverso la copertura del trasduttore e poi nella pelle. La maggior parte dei produttori mette in guardia contro l'uso di alcol o prodotti contenenti iodio/betadina contro il trasduttore a causa del rischio di danni o scolorimento. In caso di allergia allo iodio, utilizziamo gel sterile come mezzo di conduzione dopo la preparazione della pelle con clorexidina. Usiamo anche una tecnica sterile con un telo operatorio su ogni paziente. Sebbene sia possibile dirigere un ago sterile sotto una sonda scoperta, si sconsiglia questa tecnica, poiché il movimento involontario del paziente può facilmente contaminare l'ago e il campo. Inoltre, mantenere un campo sterile consente al medico di regolare liberamente la posizione del trasduttore, eseguire più passaggi dell'ago e modificare l'approccio in caso di risultati imprevisti. Questo capitolo descrive le più comuni iniezioni dell'articolazione della spalla con guida ecografica. Come in altre regioni, un'appropriata valutazione ecografica è essenziale per la guida dell'ago. Saranno dimostrati i principali punti di riferimento ecografici e la patologia associata. Il posizionamento del trasduttore e gli approcci dell'ago saranno descritti in base alle preferenze degli autori, tenendo presente che esistono molteplici approcci efficaci per la maggior parte delle articolazioni. Infine, e soprattutto, i sintomi del paziente e un esame fisico devono essere seguiti per dirigere questi interventi. Sebbene una revisione completa della valutazione della spalla esuli dallo scopo di questo capitolo, abbiamo incluso una breve descrizione della presentazione clinica e dei risultati dell'esame fisico per ciascuna delle sindromi descritte.
1. BORSA SUBACROMIALE/SUBDELTOIDE
La borsa subacromiale è la struttura più comunemente iniettata nella spalla. Le indicazioni includono la patologia della cuffia dei rotatori, la sindrome da conflitto e la borsite subacromiale. L'iniezione subacromiale di lidocaina viene spesso utilizzata per diagnosticare il conflitto e offre un razionale per la chirurgia di decompressione subacromiale.
2. ANATOMIA
Le borse subacromiali e subdeltoide tipicamente comunicano e funzionano efficacemente come un'unica borsa [13]. L'aspetto distale della borsa si trova sulla superficie superiore del muscolo sovraspinato, immediatamente sotto la superficie profonda del deltoide. La borsa funziona per proteggere il sovraspinato mentre passa sotto le strutture sovrastanti, in particolare il processo acromiale.
3. PRESENTAZIONE CLINICA
L'abduzione della spalla e la rotazione interna possono potenzialmente interferire con la borsa tra la testa dell'omero (il tubercolo maggiore) e l'arco dell'acromion e del legamento coracoacromiale. Questa azione è riprodotta clinicamente con i test di impatto di Neer e Hawkins-Kennedy [14]. In un test positivo, il dolore viene riprodotto quando l'omero è passivamente sollevato (Neer: flessione completa nel piano scapolare con il braccio ruotato internamente. Hawkins: flessione a 90 pollici sul piano anteriore con il braccio in posizione neutra e il gomito piegato di 90 pollici, seguita da rotazione dell'omero). Il conflitto può essere presente sia con la borsite subacromiale che con la tendinopatia della cuffia dei rotatori. Tuttavia, la tendinopatia della cuffia dei rotatori sarà tipicamente più dolorosa con l'abduzione attiva anche all'interno di un arco corto, mentre la borsite sarà più dolorosa nelle posizioni di "conflitto" e potrebbe non essere provocata con l'abduzione attiva al di sotto dei 90°.
4. LIMITI DELL'APPROCCIO CIECO
Nonostante sia la borsa più grande del corpo [13], è stato riportato che l'accuratezza delle iniezioni alla cieca è del 29% [15], suggerendo un'elevata incidenza di iniezioni di falsi negativi. È stato descritto un posizionamento errato dell'ago nel muscolo deltoide, nell'articolazione gleno-omerale o direttamente nei tendini della cuffia [16]. Altri studi riportano un'accuratezza del 70% [17, 18] e dell'83% [16]. Gli studi hanno confrontato i vari approcci alla borsa subacromiale [18, 19] e attualmente non esiste un consenso universale su quale approccio sia superiore.
5. TECNICA A ULTRASUONI
L'imaging ecografico della borsa subacromiale inizia tipicamente con il trasduttore orientato nel piano coronale/scapolare e posizionato appena sopra la punta dell'acromion (Fig. 1a). Il tendine del sovraspinato dovrebbe essere visualizzato emergere da sotto l'acromion e correre sopra l'omero per attaccarsi alla grande tuberosità (Fig.1b). Il tendine è iperecogeno se correttamente allineato con il trasduttore. Se il trasduttore viene fatto oscillare con un movimento tallone-punta, le fibrille del tendine diventano meno visibili (il fenomeno noto come "anisotropia"), che può falsamente dare l'impressione di rottura del tendine [20]. La borsa è vista come un sottile strato fluido anecogeno immediatamente sopra il tendine (come mostrato in Fig. 1b), oppure può essere molto sottile con ecogenicità intermedia. Nella borsite attiva, può apparire ispessita rispetto al lato controlaterale. La valutazione dinamica può essere utile per visualizzare il tendine che scorre dolcemente sotto l'acromion. Con una delicata abduzione attiva o passiva, si può apprezzare una "presa" o uno scatto in presenza di conflitto meccanico. La valutazione dinamica può anche rivelare fessure nel tendine, che indicano rotture a spessore parziale o totale. In caso di rottura ampia ea tutto spessore, il tendine può essere assente, atrofico o retratto. In questo caso, un'iniezione nella borsa comunicherà direttamente con lo spazio gleno-omerale [20].
Fig.1 Borsa subacromiale/sottodeltoidea. (a) Trasduttore posizionato sopra la punta laterale dell'acromion e del tendine sovraspinato, con inserimento dell'ago verso lo spazio subacromiale laterale. (b) Ago che si avvicina alla borsa subacromiale. L'asterisco indica la posizione finale ideale della punta dell'ago all'interno della borsa subacromiale
L'ecografista dovrebbe anche prendere nota delle densità calcifiche o delle fessure all'interno del tendine, che possono indicare tendinopatia o lacerazione. Sono stati segnalati l'aspirazione e il lavaggio di queste calcificazioni sotto guida ecografica [21]. L'ecografia si è dimostrata efficace quanto la guida fluoroscopica per la localizzazione delle calcificazioni e l'ecografia può fornire una misura della comprensione della densità del deposito, che può avere un valore prognostico [21].
L'iniezione della borsa subacromiale viene eseguita con il paziente in posizione seduta con il braccio appeso al fianco (Fig. 1a). Ciò consente all'articolazione di essere aperta dal peso della spalla. Una leggera trazione verso il basso sul braccio può aiutare ad aprire lo spazio articolare e si deve ricordare al paziente di rilassare la spalla. In alternativa, il braccio del paziente può essere posizionato in posizione crassa, con il gomito flesso a 90°, il braccio supinato e il palmo della mano posizionato sopra l'anca omolaterale (come se la mano fosse posizionata nella tasca posteriore dei pantaloni). Il trasduttore rimane nel piano coronale e l'ago viene fatto avanzare in asse lungo a partire da circa 1 cm lateralmente all'estremità del trasduttore, mantenendo un percorso anteriore tra il bordo laterale dell'acromion e la grande tuberosità dell'omero. L'angolo dell'ago deve essere regolato per consentire l'ingresso della borsa appena lateralmente all'acromion (Fig. 1a), ma l'ingresso della borsa più distalmente comunicherà tipicamente con la borsa prossimale. Nelle spalle molto larghe può essere necessario un ago spinale, anche se di solito è sufficiente un ago da 1.5 pollici. Usiamo tipicamente una miscela di 1 ml di triamcinolone (40 mg/ml) e 2 ml di anestetico locale. Idealmente, l'iniettato viene visualizzato distendendo l'intera borsa con ecografia in tempo reale. Il fluido può essere visto scorrere sotto l'acromion o distalmente sotto il deltoide. La diagnosi di conflitto o il cosiddetto test di conflitto viene confermata quando il paziente viene rivalutato dopo circa 15 minuti e l'esame mostra una riduzione del dolore con le manovre di conflitto.
6. GUAINA DEL TENDINEE DEL BICIPITE (BICIPITE – CAPO LUNGO)
Anatomia
Il capo lungo del tendine del bicipite origina dal tubercolo sopraglenoideo del labbro glenoideo e attraversa anteriormente l'omero. La testa dell'omero ha due prominenze anteriori o tubercoli, il tubercolo minore essendo mediale rispetto al tubercolo maggiore. Il solco intertubercolare corre tra i tubercoli e ospita il tendine bicipitale (capo lungo) ed è coperto dal legamento intertubercolare (comprese le estensioni delle fibre del muscolo sottoscapolare). Il capo corto del bicipite ha origine sul processo coracoideo in congiunzione con il tendine del coracobrachiale (tendine congiunto). La guaina tendinea del tendine del capo lungo comunica prossimalmente con l'articolazione gleno-omerale. Pertanto l'iniezione della guaina può riempirsi verso l'alto nell'articolazione, soprattutto se si utilizzano grandi volumi di iniettato. Allo stesso modo, il liquido dell'articolazione gleno-omerale può fluire distalmente lungo il tendine nel contesto del versamento dell'articolazione della spalla.
7. TECNICA A ULTRASUONI
La testa lunga viene prima visualizzata ecograficamente in sezione trasversale con un trasduttore lineare tenuto nel piano trasversale direttamente sopra la spalla anteriore (Fig. 2a). Il tendine e la guaina possono quindi essere ripresi longitudinalmente ruotando la sonda nel piano sagittale. In questa visione, le tuberosità minori e maggiori si vedono "spuntare" su entrambi i lati del solco bicipitale mentre il trasduttore viene passato lentamente rispettivamente da mediale a laterale. Con patologia tendinea o versamento articolare gleno-omerale, la guaina tendinea sarà riempita di liquido sinoviale. Se non è disteso, la guaina può offrire uno spazio inferiore a 2 mm per posizionare un ago [3].
Fig.2 Guaina tendine bicipite. (a) Posizione del trasduttore per l'imaging trasversale della testa lunga del tendine del bicipite e del solco bicipitale e inserimento dell'ago appena mediale rispetto al tendine. (b) Immagine trasversale che mostra la punta dell'ago appena mediale rispetto al tendine, in profondità rispetto al legamento intertubercolare. (c) Posizione del trasduttore per l'approccio longitudinale. (d) Vista longitudinale che mostra l'ago che si avvicina all'aspetto distale del solco bicipitale, diretto da distale a prossimale (appena mediale al tendine)
L'iniezione del solco bicipitale può essere eseguita con approccio ad asse corto (trasversale o fuori piano) o con approccio longitudinale. L'approccio ad asse corto è più comune e tecnicamente più semplice ma non consente la visualizzazione dell'intera lunghezza dell'ago. Dopo un'appropriata configurazione, il lato mediale del solco bicipitale viene posizionato al centro del campo visivo e l'ago viene inserito nella linea mediana del trasduttore (Fig. 2a). Il bersaglio è il piccolo spazio tra il tendine e la piccola tuberosità dell'omero, appena medialmente al tendine (Fig. 2b). L'ago deve essere diretto abbastanza in profondità (almeno) da passare attraverso il legamento intertubercolare e in genere viene fatto avanzare fino in fondo per contattare l'osso sul pavimento o sulla parete mediale del solco. L'iniezione direttamente sopra o contro il tendine dovrebbe essere evitata con l'approccio dell'asse corto, poiché la posizione della punta dell'ago a volte può essere in discussione e l'iniezione di steroidi direttamente nel tendine può portare alla rottura [6-10]. L'iniezione sull'aspetto laterale del solco è ugualmente efficace quanto sul lato mediale, ma occorre prestare attenzione per evitare il ramo ascendente dell'arteria circonflessa omerale che tipicamente corre lungo il lato laterale del solco e può essere difficile da vedere a causa della sua taglia piccola. Se disponibile, l'imaging Power Doppler dovrebbe essere utilizzato per visualizzare questa struttura.
In alternativa, l'ago può essere fatto avanzare nell'approccio longitudinale o "in piano", con il tendine visualizzato lungo l'intero campo visivo (Fig.2c, d). Questo approccio può essere più appropriato per l'aspirazione del fluido nella guaina, ma nella nostra esperienza raramente è clinicamente necessario. Con entrambi gli approcci, l'iniezione viene tipicamente completata con un volume di 0.5 ml di triamcinolone (40 mg/ml) e 1 ml di anestetico locale. L'iniettato dovrebbe essere visualizzato scorrere lungo e intorno al tendine.
8. ARTICOLAZIONE ACROMIOCLAVICOLARE
Anatomia
L'articolazione acromioclavicolare o "AC" è formata dall'articolazione dell'estremità distale della clavicola e dal processo acromiale della scapola. È facilmente palpabile seguendo la clavicola distalmente finché non si incontrano piccoli osteofiti al margine articolare o si palpa un gradino osseo a livello dell'articolazione. Nei casi di separazione della spalla, il gradino può essere pronunciato e la clavicola può essere sollevata a causa della lacerazione dei legamenti coracoclavicolari. Sebbene questa articolazione possa sembrare facile da localizzare a causa della sua posizione superficiale, è spesso ristretta o protetta da osteofiti. Pertanto, la guida ecografica è molto utile. La borsa subacromiale e il tendine del sovraspinato si trovano direttamente sotto l'articolazione, spesso predisponendoli a danni da osteofiti diretti inferiormente (o aghi inseriti inavvertitamente attraverso questa piccolissima articolazione).
9. PRESENTAZIONE CLINICA
Il dolore articolare AC si presenta tipicamente con dolore alla spalla superiore e dolorabilità direttamente sopra l'articolazione. Il dolore viene riprodotto con un'elevazione attiva del braccio (ad esempio, cambiando una lampadina), o con il test della "sciarpa", dove l'omero viene posizionato passivamente in adduzione del braccio incrociato (come se si gettasse una sciarpa sulla spalla controlaterale). I pazienti che hanno subito una separazione della spalla o quelli che eseguono movimenti ripetitivi degli arti superiori, in particolare sopra la testa, sono soggetti a dolore articolare AC. Gli atleti che eseguono un eccessivo sollevamento pesi sopra la testa sono inclini all'osteolisi della clavicola distale, che può presentarsi in modo molto simile, ma non si manifesta all'ecografia e non deve essere trattata con l'iniezione di steroidi.
10. TECNICA A ULTRASUONI
L'articolazione AC viene visualizzata posizionando un trasduttore lineare in linea con la clavicola e seguendo la clavicola distalmente finché non si vede l'articolazione (Fig. 3a). L'aspetto è tipicamente una forma a "V" (Fig. 3b), con la clavicola spesso sporgente superficialmente rispetto all'acromion (Fig. 3c). L'articolazione è ricoperta da una sottile capsula (legamento acromioclavicolare) e può essere distesa in presenza di versamento. A volte può essere visualizzato un piccolo disco fibrocartilagineo iperecogeno all'interno dello spazio articolare. Non ci sono strutture vascolari o neurali significative da considerare in questa iniezione, ma la pelle è spesso sottile e friabile sopra l'articolazione AC, quindi bisogna fare attenzione a non depositare steroidi superficialmente sopra l'articolazione.
Fig.3 Articolazione acromioclavicolare. (a) Posizione del trasduttore parallela alla clavicola che attraversa l'articolazione con l'inserimento dell'ago sulla linea mediana del trasduttore. (b) Immagine trasversale dell'articolazione AC che mostra l'ombra dell'ago e lo spostamento del tessuto (rettangolo aperto) con la punta dell'ago appena sopra l'asterisco. (c) Clavicola alta
Il paziente è posizionato al meglio per l'iniezione in posizione seduta con il braccio appeso al fianco. Ciò consente all'articolazione di essere aperta dal peso della spalla. Una leggera trazione verso il basso sul braccio può essere utile per aprire lo spazio articolare, ma di solito non è necessaria con un'appropriata guida ecografica. Per un posizionamento accurato dell'ago, la forma a "V" dell'articolazione deve essere posizionata esattamente al centro dell'immagine, quindi l'ago viene inserito con l'orientamento dell'asse corto, appena adiacente alla linea mediana del trasduttore dal lato anteriore o posteriore lato del trasduttore. L'ago è diretto sotto il trasduttore in modo che la punta dell'ago venga visualizzata come un "punto" luminoso quando entra nel campo visivo. La profondità viene quindi regolata mediante la tecnica "walk-down" per posizionare la punta dell'ago in profondità rispetto alla capsula, tipicamente direttamente tra le superfici ossee articolari. È necessario prestare attenzione per evitare di far passare l'ago completamente attraverso l'articolazione, quindi è accettabile posizionare l'ago contro una delle due pareti dell'articolazione. L'articolazione è spesso completamente distesa da un volume molto piccolo di iniettato, quindi deve essere utilizzata la miscela più piccola possibile, in particolare se l'iniezione è destinata a scopi diagnostici. Usiamo tipicamente una miscela di 0.25 ml di triamcinolone (40 mg/ml) e 0.75 ml di anestetico locale.
11. ARTICOLAZIONE GLENO-OMMERALE
Anatomia
L'articolazione gleno-omerale o "vera articolazione della spalla" è formata da un'articolazione tra la testa omerale prossimale e la cavità glenoidea. Mentre la vera superficie articolare è piccola e poco profonda, la superficie articolare è notevolmente aumentata dalla presenza del labbro cartilagineo glenoideo. L'articolazione è circondata da una sottile capsula articolare fibrosa e, sebbene rinforzata da tre legamenti gleno-omerali, rimane relativamente debole. Ciò consente un'ampia gamma di movimento a scapito della stabilità articolare. Come descritto sopra per l'iniezione del bicipite, va notato che la sinovia articolare si estende anche lungo la guaina bicipitale nel solco intertubercolare. Occasionalmente, la capsula articolare comunica anche con una borsa sottoscapolare situata sulla superficie anteriore della scapola.
L'ingresso dell'articolazione gleno-omerale è più comunemente eseguito per l'iniezione di malattia degenerativa delle articolazioni e capsulite adesiva [22]. Le iniezioni possono anche essere utili per la malattia della cuffia dei rotatori del lato articolare e la patologia del labbro. Quando è presente un versamento, l'aspirazione è anche molto utile per escludere malattie settiche, autoimmuni o cristalline dell'articolazione. In molti casi, il versamento è piccolo e la guida ecografica è essenziale per una localizzazione appropriata. Inoltre, i gangli periarticolari possono spesso essere diagnosticati e aspirati con guida ecografica [2].
12. PRESENTAZIONE CLINICA
La patologia gleno-omerale si presenta tipicamente con un range di movimento doloroso e limitato dell'articolazione. Il reperto più attendibile è la ridotta rotazione esterna con il braccio tenuto al fianco del paziente, mentre in altre patologie della spalla il range di movimento della rotazione esterna è preservato. Come con altre patologie della spalla, la rotazione esterna è indolore o minimamente dolorosa. È anche molto comune che i disturbi gleno-omerali mimino la radicolopatia cervicale, con dolore riferito e parestesie lungo l'intero arto superiore fino alle dita. In questi casi, la manovra di Spurling (estensione del collo e rotazione omolaterale della testa verso il lato interessato) non modificherà il dolore del paziente, mentre il movimento gleno-omerale peggiorerà il dolore [14]. La patologia gleno-omerale spesso coesiste con la patologia della cuffia dei rotatori e del bicipite, ma il dolore dell'articolazione gleno-omerale tipicamente rende clinicamente difficile l'isolamento di altre entità coesistenti.
13. LIMITI DELL'APPROCCIO CIECO
Come per le iniezioni della borsa subacromiale, gli studi hanno dimostrato una scarsa accuratezza per le iniezioni alla cieca dell'articolazione gleno-omerale. Setti et al. ha riportato una precisione del 26.8% utilizzando un approccio anteriore [22]. Eustachio et al. riportato successo in 10 su 24 iniezioni alla spalla (42%) e Jones et al. riportato successo in 2 su 20 (10%) tentate iniezioni, sebbene l'approccio non sia stato divulgato in nessuno studio [15, 23]. Al contrario, Rutten ha riportato un primo tentativo di successo del 94% utilizzando gli ultrasuoni per guidare le iniezioni dell'articolazione gleno-omerale [24]. Nello stesso studio, Rutten ha anche notato un successo simile con gli approcci anteriore (24 su 25) e posteriore (23 su 25).
14. TECNICA A ULTRASUONI
L'articolazione gleno-omerale è visualizzata da una vista posteriore con il trasduttore appena caudale e parallelo alla spina della scapola (Fig. 4a). La testa omerale circolare è visibile a ridosso della fossa glenoidea con il labbro meno ecogeno di forma triangolare tra di loro (Fig. 4b). Una leggera rotazione dell'articolazione dimostrerà la rotazione della testa omerale sulla glenoide e sul labbro. Per spalle molto larghe può essere necessaria una sonda curvilinea con una frequenza inferiore (5–6 MHz). Rispetto ad altre strutture della spalla, vengono sempre utilizzate una focalizzazione del raggio più profonda e una frequenza inferiore.
Fig.4 Giunto gleno-omerale. (a) Trasduttore posizionato sulla spalla posteriore, appena sotto la colonna vertebrale della scapola con il braccio addotto. (b) Inserimento longitudinale dell'ago dietro la testa omerale (sopra la linea), che entra nell'articolazione posteriore appena sotto il labbro glenoideo. L'asterisco indica la posizione ideale della punta dell'ago. (c) Posizione del trasduttore per l'ingresso dell'articolazione anteriore attraverso l'"intervallo dei rotatori". (d) Intervallo dei rotatori (RCI) con la posizione dell'ago desiderata (freccia) tra il tendine del bicipite e il tendine sottoscapolare (Sub). Posizione alternativa indicata da un asterisco tra tendine del sovraspinato SST e tendine del bicipite. Deltoide deltoide
L'iniezione dell'articolazione viene eseguita tramite un approccio posteriore con l'omero addotto attraverso il torace, aprendo così lo spazio articolare posteriore (Fig. 4a). È anche molto utile chiedere al paziente di ritrarre la scapola (cioè, sedersi o sdraiarsi con la spalla tirata indietro in una buona postura). Il trasduttore viene posizionato come descritto sopra e l'ago viene inserito in avvicinamento lungo l'asse, a circa 2 cm lateralmente al tallone laterale del trasduttore. Questa entrata laterale consente un approccio ad angolo più basso e facilita la visualizzazione dell'intero stelo dell'ago (Fig. 4b). Il bersaglio è lo spazio tra il labbro glenoideo e la testa omerale. Se il labbro non è ben visualizzato, l'ago deve essere diretto verso la testa omerale per evitare di perforare il labbro o deviare dalla glenoide e allontanarsi dall'articolazione. A seconda delle dimensioni della spalla, un 3 o 4 pollici. (7.5–10 cm) è spesso necessario un ago per raggiungere la profondità necessaria. Per spalle più grandi, potrebbe essere necessario anche un angolo di avvicinamento più ripido. Abbiamo trovato utile piegare la punta dell'ago di circa 30°. Ciò facilita la deambulazione dell'ago dall'aspetto posteriore della testa omerale. L'ago piegato viene quindi ruotato in modo che la punta sia rivolta anteriormente (verso la glena) e l'ago segua il contorno della testa omerale finché non si innesta in profondità nell'articolazione. Tipicamente, vengono iniettati 1 ml di triamcinolone (40 mg/ml) e 2-5 ml di anestetico locale. Si osserva che l'iniettato distende la capsula articolare, ma non scorre extra-articolarmente o dorsalmente. La resistenza all'iniezione suggerisce che l'ago è incorporato nella cartilagine e una leggera retrazione dell'ago (con una pressione costante sullo stantuffo) consentirà il libero flusso dell'iniettato nell'articolazione.
15. L'APPROCCIO ALL'INTERVALLO DEI ROTATORI
La visualizzazione anteriore dell'articolazione gleno-omerale è difficile con la maggior parte delle apparecchiature portatili, a causa della maggiore profondità e delle strutture dense sovrastanti. Questo approccio, tuttavia, può essere utile nei pazienti con versamenti articolari che si presentano con gonfiore anteriore o in pazienti con anatomia alterata, limitazioni di posizionamento o abitudini che impediscono la visualizzazione dell'articolazione posteriore. Per l’accesso articolare anteriore, gli autori raccomandano un “approccio con intervallo dei rotatori”. L'intervallo dei rotatori è uno spazio triangolare delimitato dal processo coracoideo, dalla porzione più anteriore del sovraspinato e dal bordo superiore del tendine sottoscapolare. All'interno di questo spazio triangolare sono contenuti il tendine del bicipite, la capsula gleno-omerale, il legamento coraco-omerale e il legamento gleno-omerale. Recentemente, Lim et al. hanno riferito di aver iniettato il GHJ attraverso l’intervallo dei rotatori utilizzando la guida ecografica con buoni risultati [25].
L'iniezione dell'intervallo rotatore viene eseguita con il braccio appoggiato al fianco del paziente e la spalla posta in leggera rotazione esterna. Il trasduttore è posizionato nel piano trasversale sulla spalla superiore/anteriore appena cranialmente alle tuberosità maggiori e minori dell'omero (Fig. 4c). Questa posizione può essere trovata seguendo il tendine del bicipite (capo lungo) prossimalmente sopra il solco bicipitale. Il trasduttore è posizionato per visualizzare il decorso intra-articolare del tendine bicipite tra i tendini sovraspinato e sottoscapolare (Fig. 4d). Il legamento gleno-omerale superiore può essere visualizzato tra i tendini del bicipite e del sottoscapolare, mentre il legamento coraco-omerale si trova tra i tendini del bicipite e del sovraspinato. L'iniezione viene eseguita dopo che l'ago è avanzato nell'intervallo dei rotatori tra il tendine del bicipite e il tendine del sottoscapolare (indicato come freccia in Fig.4d). In alternativa, l'ago può essere posizionato tra il tendine del bicipite e il tendine del sovraspinato ("asterisco" in Fig. 4d). La visualizzazione in tempo reale dovrebbe mostrare il fluido che si disperde liberamente lungo l'omero e non lungo la guaina bicipitale o anteriormente lontano dallo spazio. La resistenza all'iniezione può indicare che la punta dell'ago è entrata in un tendine o in un legamento. L'iniezione nell'intervallo dei rotatori può essere vantaggiosa in spalle molto grandi. Questo approccio (relativo a un'iniezione nel mezzo dell'articolazione anteriore) evita anche molte strutture anteriori come la borsa sottocoracoidea, il muscolo e il tendine sottoscapolare e il legamento gleno-omerale inferiore. Inoltre, l'ago evita il labbro anterosuperiore rimanendo laterale allo spazio articolare.
Fig.4 Giunto gleno-omerale. (a) Trasduttore posizionato sulla spalla posteriore, appena sotto la colonna vertebrale della scapola con il braccio addotto. (b) Inserimento longitudinale dell'ago dietro la testa omerale (sopra la linea), che entra nell'articolazione posteriore appena sotto il labbro glenoideo. L'asterisco indica la posizione ideale della punta dell'ago. (c) Posizione del trasduttore per l'ingresso dell'articolazione anteriore attraverso l'"intervallo dei rotatori". (d) Intervallo dei rotatori (RCI) con la posizione dell'ago desiderata (freccia) tra il tendine del bicipite e il tendine sottoscapolare (Sub). Posizione alternativa indicata da un asterisco tra tendine del sovraspinato SST e tendine del bicipite. Deltoide deltoide
16. TENDINE SOTTOSCAPOLARE/BORSA SOTTOSCAPOLARE
Anatomia
Il muscolo sottoscapolare origina dalla fossa sottoscapolare della scapola e si inserisce sulla piccola tuberosità dell'omero nella parte anteriore della spalla. Alcune delle sue fibre continuano attraverso il solco bicipitale per attaccarsi alla grande tuberosità, formando così il tetto del solco bicipitale. Il sottoscapolare è l'unico muscolo della cuffia dei rotatori che agisce per ruotare internamente la spalla. La borsa sottoscapolare si trova in profondità rispetto al tendine contro il collo della scapola. La borsa di solito comunica con l'articolazione della spalla; pertanto, può essere disteso in presenza di versamento dell'articolazione della spalla. Tuttavia, la borsa può essere gonfia o infiammata isolatamente. Occasionalmente, in questa regione si trovano cisti gangliari o corpi sciolti cartilaginei.
17. PRESENTAZIONE CLINICA
La tendinopatia sottoscapolare di solito si presenta con dolore nella parte anteriore della spalla ed è provocata dalla rotazione interna attiva o dalla rotazione esterna passiva della spalla. Tuttavia, questa sindrome è relativamente rara e di solito non si manifesta isolatamente. Pertanto, è più comune che i pazienti presentino dolore diffuso alla spalla e segni di conflitto insieme a dolore localizzato nella regione del tendine sottoscapolare e della borsa.
All'esame obiettivo, il paziente può avere una maggiore dolorabilità in profondità nella spalla anteriore appena sotto e lateralmente al processo coracoideo. Tieni presente che anche i pazienti normali e asintomatici sono dolenti in questa regione, quindi il confronto controlaterale è essenziale. L'ampiezza di movimento della spalla è generalmente conservata. Il movimento esterno passivo (con il braccio al fianco del paziente) allungherà il tendine attraverso la parte anteriore della spalla per facilitare la palpazione, ma la posizione profonda del tendine rende difficile la palpazione. Raramente, in questa regione viene rilevato uno schiocco o un rumore meccanico, che può indicare un conflitto della borsa sottoscapolare, una sublussazione del tendine del bicipite, una lacerazione del labbro glenoideo o un corpo libero nell'articolazione.
La forza del sottoscapolare viene valutata con il “lift-off test” [14]. L'esaminatore posiziona la mano interessata dietro la schiena del paziente (a livello della vita) con il palmo rivolto posteriormente. Quindi al paziente viene chiesto di sollevare la mano dalla schiena ruotandola internamente. La mancanza di capacità di sollevare la mano indica debolezza del sottoscapolare, rottura del tendine o range di movimento inadeguato. Il dolore con questo movimento è comune, quindi al paziente dovrebbe essere chiesto di localizzare con precisione la regione dolorosa.
18. TECNICA A ULTRASUONI
L'imaging del sottoscapolare di solito inizia con la localizzazione del solco bicipitale (vedere la sezione sopra sulla guaina del tendine del bicipite). Un trasduttore lineare è tenuto in posizione trasversale rispetto all'omero e al solco bicipitale (Fig. 5a), e si vede il sottoscapolare viaggiare dal suo profondo ventre muscolare situato medialmente per attaccarsi alla piccola tuberosità. La rotazione esterna tirerà il tendine attraverso il campo visivo e si vedrà il tessuto muscolare distale che circonda il tendine. Quando la sonda viene ruotata di 90° per mostrare la giunzione muscolotendinea, all'interno del ventre muscolare si vedono più fasci tendinei che si uniscono lateralmente nel tendine appena prima dell'inserimento. La borsa sottoscapolare può essere vista tra il tendine e il collo scapolare, e nelle articolazioni della spalla distese, la borsa è comunemente vista comunicare con l'articolazione gleno-omerale anteriore.
Fig.5 Tendine/borsa sottoscapolare. (a) Trasduttore posizionato longitudinalmente al tendine sopra la spalla anteriore. (b) L'immagine ecografica mostra l'omero in rotazione esterna con tendine, borsa sottostante e posizione desiderata della punta dell'ago indicata da un asterisco
L'iniezione del tendine e della borsa può essere eseguita con approccio ad asse corto (trasversale o "fuori dal piano") o con approccio longitudinale. Nell'approccio longitudinale si preferisce una posizione di partenza laterale per evitare i muscoli pettorali e le strutture neurovascolari profonde dell'ascella. Per facilitare la visualizzazione e l'ingresso, la spalla deve essere leggermente ruotata esternamente (circa 45°). Per l'iniezione della guaina tendinea, l'ago deve fermarsi poco prima del tendine, con l'iniettato depositato appena anteriormente ad esso (indicato come "asterisco" in Fig. 5b). La borsa viene raggiunta facendo avanzare l'ago attraverso il tendine, momento in cui viene rilevato un sottile "pop" o cedimento. (Normalmente usiamo una miscela di 0.5 ml di triamcinolone (40 mg/ml) e 1 ml di anestetico locale). .
19. ARTICOLAZIONE STERNOCLAVICOLARE
Anatomia
L'articolazione sternoclavicolare o "SC" è formata dall'articolazione dell'estremità prossimale della clavicola con la fossa clavicolare nell'aspetto laterale superiore dello sterno. È facilmente palpabile seguendo la clavicola prossimalmente dove la sua estremità mediale è solitamente posizionata appena anteriormente allo sterno. Con la retrazione scapolare (chiedere al paziente di tirare indietro le spalle e il torace in fuori), l'estremità della clavicola diventa più prominente, mentre con la protrazione (o curvatura in avanti), la clavicola sporge meno. Nei casi di lussazione SC, l'intera estremità della clavicola può sporgere anteriormente e medialmente al bordo dello sterno. I grandi vasi del torace e della pleura si trovano in profondità rispetto all'articolazione, quindi è necessario prestare attenzione per evitare un'eccessiva penetrazione dell'ago.
20. PRESENTAZIONE CLINICA
Il dolore all'articolazione SC si presenta tipicamente con dolore, gonfiore e dolorabilità della parete toracica direttamente sopra l'articolazione. La crepitazione o sublussazione in questa regione è molto comune e non è considerata patologica a meno che non sia accompagnata da dolore o gonfiore. Il dolore viene riprodotto con protrazione/retrazione scapolare, elevazione del braccio o con il test della “sciarpa” come descritto per il dolore articolare AC. I pazienti che hanno subito una frattura della clavicola e la separazione della spalla o quelli che eseguono un sollevamento pesi eccessivo (in particolare distensioni su panca) sono soggetti a malattia dell'articolazione SC.
21. TECNICA A ULTRASUONI
L'articolazione SC viene visualizzata posizionando un trasduttore lineare in linea con la clavicola e seguendo la clavicola prossimalmente finché non si vede l'articolazione. L'aspetto è tipicamente una piccola tacca con la clavicola sporgente superficialmente rispetto allo sterno. L'articolazione è ricoperta da una capsula molto sottile e può essere distesa in presenza di versamento. Il paziente è posizionato al meglio nella posizione seduta con il braccio appeso al fianco. Una leggera retrazione della scapola può essere utile per aprire lo spazio articolare. Un piccolo disco fibrocartilagineo iperecogeno a volte può essere visualizzato all'interno dello spazio articolare e sublussato con movimento articolare eccessivo.
Per l'iniezione dell'articolazione SC, l'ago viene inserito con orientamento sull'asse corto, appena adiacente al trasduttore. Per precisione, la tacca del giunto dovrebbe essere posizionata esattamente al centro dell'immagine e l'ago allineato con la posizione corrispondente lungo il trasduttore (Figura 6a). La punta dell'ago viene visualizzata come un "punto" luminoso quando entra nel campo visivo, si spera appena superficiale rispetto all'articolazione (è necessario un angolo di avvicinamento molto basso, poiché l'articolazione è solitamente posizionata molto superficialmente). La profondità viene quindi regolata mediante la tecnica "walkdown" per posizionare la punta dell'ago in profondità rispetto alla capsula, tipicamente direttamente tra le superfici ossee articolari (indicate come "asterisco" in Fig. 6b). Si deve prestare attenzione per evitare di far passare l'ago completamente attraverso l'articolazione, in modo che sia accettabile e solitamente prudente dirigere l'ago da mediale a laterale e fermarsi se si verifica un contatto osseo con l'estremità della clavicola o se si visualizza una profondità adeguata. L'articolazione è spesso completamente distesa da un volume molto piccolo di iniettato, quindi deve essere utilizzata la miscela più piccola possibile. Usiamo tipicamente una miscela di 0.25 ml di triamcinolone (40 mg/ml) e 0.75 cm3 di anestetico locale.
Fig.6 Articolazione sternoclavicolare. (a) Posizione del trasduttore parallela alla clavicola che attraversa l'articolazione con l'inserimento dell'ago sulla linea mediana del trasduttore. (b) Immagine trasversale dell'iniezione dell'articolazione AC che mostra la posizione desiderata della punta dell'ago indicata dall'asterisco
22. CONCLUSIONE
Attualmente, muscolo-scheletrico gli ultrasuoni sono ancora uno strumento nuovo ed emergente. Man mano che le tecniche vengono ulteriormente sviluppate, si prevede lo sviluppo di approcci migliori e diversi. Esistono già prove convincenti a sostegno dei vantaggi delle iniezioni nella spalla ecoguidate rispetto alle iniezioni “alla cieca” [15-18] e persino alla guida fluoroscopica [21, 24]. Questi vantaggi includono (ma non sono limitati a) la valutazione in tempo reale dell’anatomia dei tessuti molli, l’assenza di esposizione alle radiazioni, la visualizzazione diretta del posizionamento dell’ago e del flusso dell’iniettato [3, 26]. Le procedure descritte sono potenti strumenti nella diagnosi e nel trattamento dei disturbi della spalla. Per fornire il miglior risultato, tuttavia, dovrebbero essere combinati con un programma di riabilitazione per affrontare i deficit biomeccanici sottostanti e ripristinare la funzione ottimale.
