Iniezioni di mani, polsi e gomiti guidate da ultrasuoni

I pazienti con dolore, intorpidimento e debolezza agli arti superiori vengono spesso indirizzati a specialisti del dolore. La sindrome del tunnel carpale (STC) combinata con il conflitto di spalla può facilmente simulare la radicolopatia cervicale e l'ernia del disco [1, 2]. Il dolore cronico all'eminenza tenar dopo l'intervento chirurgico al tunnel carpale può derivare dal pollice a scatto occulto o dall'artrite dell'articolazione carpometacarpale (CMC). La neuropatia mediana al polso combinata con il conflitto del tendine del flessore lungo del pollice (FPL) su una vite della placca di fissazione in seguito alla frattura del radio può simulare il dolore, il bruciore e la debolezza della sindrome da dolore regionale complesso (CRPS). Queste e altre condizioni della mano, del polso e del gomito possono essere efficacemente diagnosticate e trattate con l'ecografia diagnostica e le iniezioni ecoguidate. Per quanto riguarda le iniezioni ecoguidate nella mano, nel polso e nel gomito, si applicano alcuni principi generali. Le strutture sono piccole e superficiali, quindi un piccolo trasduttore ad alta frequenza (>12 MHz) è il migliore per la sua manovrabilità e l'alta risoluzione. È necessario un gel adeguato per mantenere un buon contatto con la pelle durante la scansione delle strutture ossee. La punta di un emostatico ricurvo o di un altro piccolo strumento o il mignolo dell'esaminatore può essere utilizzato per aiutare a determinare quali strutture specifiche sono dolenti, come l'articolazione CMC del pollice o l'articolazione scafoide-trapezio-trapezio (STT) adiacente. Un modello della mano, del polso e del gomito posizionato accanto al paziente e all'ecografo può essere utile per scopi didattici e per la visualizzazione di un'anatomia complessa, come i contorni ossei delle ossa carpali [3].

1. ANATOMIA INIEZIONI DEL TUNNEL CARPALE ECOGUIDATE

Il tunnel carpale contiene il nervo mediano e nove tendini, tra cui il flessore superficiale delle dita (FDS), il profondo (FDP) e il pollice lungo (FPL) (Fig. 1). I tendini sono trattenuti dal retinacolo dei flessori, che si estende dal tubercolo del trapezio e dello scafoide fino all'uncino dell'uncinato e del pisiforme. I tendini FDS e FDP sono circondati da una guaina sinoviale comune, mentre il FPL ha una guaina separata. La posizione del nervo mediano è appena sotto il retinacolo del flessore, medialmente al flessore radiale del carpo (FCR), superficiale al FPL e laterale al FDS; tuttavia può essere localizzato fino a un centimetro o più medialmente; quindi anche le iniezioni cieche del tunnel carpale meglio eseguite possono danneggiare il nervo. Il normale nervo mediano si muove in risposta ai movimenti delle dita, che possono essere visti con l'ecografia dinamica.

Fig. 1 Tunnel carpale normale. Vista in asse corto della piega distale del polso e dell'apertura del tunnel carpale che mostra l'anatomia tipica di un individuo non affetto. Il FCR è separato dal nervo mediano (MN) e FPL dal retinacolo trasversale (frecce solide). Si vede una fessura o un'apertura (freccia aperta) tra i tendini FDS a metà strada tra il nervo mediano e ulnare (UN) e l'arteria (UA).

La CTS è la sindrome da intrappolamento dei nervi periferici più comune. I sintomi includono intorpidimento della mano durante la notte, dolore, debolezza e sensazione che la mano sia gonfia. La sensibilità è diminuita nell'aspetto volare del pollice, dell'indice, del medio e della metà radiale dell'anulare. Il gold standard per la diagnosi rimane lo studio della conduzione nervosa e l'elettromiografia, ma sono stati sviluppati criteri ecografici per CTS che includono l'area della sezione trasversale del nervo mediano (CSA) alla piega distale del polso [4] >15 mm2, rapporto CSA del nervo mediano tra il polso distale piega e 12 cm prossimalmente >1.5 (usiamo >2.0 per una maggiore specificità) [5], e incurvamento del retinacolo dei flessori [6].

2. RASSEGNA DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI DEL TUNNEL CARPALE GUIDATE DA ULTRASUONI

Grassi et al. ha descritto una tecnica ad asse corto per l'iniezione del tunnel carpale in un caso di STC causata da sinovite reumatoide in cui l'ago era diretto nell'intervallo tra il nervo mediano e il tendine FCR [7]. Nella nostra esperienza, questo intervallo è troppo stretto per consentire un facile accesso al tunnel carpale nella maggior parte delle persone, ma è un'opzione quando il nervo mediano si trova più medialmente (Fig. 2).

Fig. 2 Sindrome del tunnel carpale (iniezione ad asse corto) – nervo mediano dislocato medialmente. Il nervo mediano (MN) è dislocato medialmente ed è presente un'apertura tra i tendini FPL e FDS che consente il passaggio dell'ago (freccia).

Smith et al. hanno descritto una tecnica di iniezione del tunnel carpale ecoguidata ad asse lungo che viene eseguita a livello del pisiforme [8]. L'ago viene inserito solo superficialmente e lateralmente al nervo ulnare e all'arteria e diretto verso il nervo mediano con un angolo poco profondo. L'idrodissezione viene utilizzata per staccare il nervo mediano da eventuali aderenze. Smith et al. eseguito oltre 50 iniezioni utilizzando questa tecnica senza complicazioni. La tecnica dell'asse lungo assicura che la punta dell'ago e l'asta siano sempre visibili. Abbiamo riscontrato che questa tecnica è particolarmente utile nei casi di chirurgia del tunnel carpale fallita, quando si inietta direttamente nel legamento trasverso del carpale o nel mezzo del tunnel carpale dove il nervo ei tendini sono strettamente ammassati.

Al momento, non ci sono studi sui risultati che confrontino le iniezioni del tunnel carpale ecoguidate rispetto a quelle alla cieca. Una recente revisione delle iniezioni cieche di corticosteroidi nel tunnel carpale ha rilevato che il 75% dei pazienti trattati con intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale ha avuto risultati eccellenti, mentre l'8% è peggiorato. Con le iniezioni, il 70% dei pazienti ha avuto esiti eccellenti a breve termine, ma il 50% ha avuto una ricaduta a 1 anno [9].

Amstrong et al. ha scoperto un miglioramento della funzione nervosa, in particolare il ritorno dei potenziali d'azione del nervo sensoriale mediano assente 2 settimane dopo iniezioni cieche di corticosteroidi nel tunnel carpale, risultati che sono potenzialmente significativi per tutti gli specialisti del dolore, in particolare quelli che trattano la colonna vertebrale [10].

Il vantaggio di una tecnica ad asse corto è che dispiega l'ago più sottile possibile alla distanza più breve. Se eseguito correttamente, è quasi indolore; tuttavia, se l'ago viene conficcato in un tendine, il paziente avvertirà dolore. Abbiamo utilizzato la seguente tecnica in oltre 1800 iniezioni del tunnel carpale ecoguidate con una sola complicazione (infezione in un paziente con una precedente storia di infezione).

3. TECNICA ECOGUIDA PER LE INIEZIONI DEL TUNNEL CARPALE

Il paziente è seduto di fronte all'interventista del dolore con il polso e la mano in supinazione appoggiati su un cuscino. Il paziente è seduto accanto all'ecografo in modo che l'interventista non debba girare la testa o alterare significativamente lo sguardo, fattori che potrebbero influenzare la precisione del posizionamento dell'ago.

Le dita sono flesse e la mano è rilassata per massimizzare lo spazio tra i tendini, quindi si ottiene una vista ad asse corto della piega distale del polso. Viene identificata un'apertura tra i tendini flessori, solitamente una fessura verticale o leggermente diagonale situata a metà strada tra i nervi mediano e ulnare e più spesso tra i tendini FDS del medio e dell'anulare (Figg. 1 e 3a-c). Quando si esegue un'iniezione ecoguidata sull'asse corto o lungo, è importante ricordare che il sito di inserimento dell'ago si trova sempre al di fuori della vista dello schermo ecografico. Pertanto, è necessario scansionare brevemente il sito di inserimento dell'ago previsto per assicurarsi che eventuali strutture sensibili, come il nervo o l'arteria mediana o ulnare, non siano d'intralcio [3]. Il nervo mediano può essere differenziato dai tendini sulla base della loro anisotropia o cambiamento di aspetto da chiaro a scuro quando il trasduttore viene inclinato avanti e indietro nel piano sagittale. Va inoltre notato che il nervo mediano può sublussare medialmente o lateralmente a seconda dell'orientamento e della posizione del trasduttore.

Fig. 3 Sindrome del tunnel carpale (iniezione ad asse corto). (a) Notare l'allargamento del nervo mediano (MN) e l'apertura tra i tendini FDS. (b) Illustrazione che mostra la posizione dell'ago e del trasduttore prima dell'iniezione. Illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (c) L'immagine ecografica ottenuta durante l'iniezione mostra la punta dell'ago (freccia) circondata da iniettato anecogeno.

Dopo che il target è centrato sullo schermo ecografico, la distanza tra il sito di inserimento dell'ago e il target viene calcolata utilizzando lo strumento calibro della macchina ad ultrasuoni o stimata sulla base della scala sullo schermo. In genere inseriamo un ago da 30 gauge, 25 mm nell'asse corto e passiamo leggermente obliquamente attraverso la fessura con un contatto minimo o nullo con i tendini. Teniamo la siringa leggermente in mano per percepire l'ago che scivola tra i tendini invece di conficcarci dentro. Quando la punta dell'ago si trova all'interno della fila superficiale dei tendini, vengono iniettati circa 1.5 ml di 20-40 mg di triamcinolone acetonide e soluzione fisiologica (Fig. 3b, c). Se il farmaco non è ben miscelato o l'ago si inserisce in un tendine, può verificarsi un'ostruzione e richiedere l'inserimento di un altro ago di calibro più grande.

Dopo che l'ago è stato estratto, al paziente viene chiesto di estendere completamente le dita, attirando così il farmaco nel tunnel carpale. In combinazione con l'uso di una stecca per il polso durante la notte e l'evitamento di attività esacerbanti, l'iniezione può fornire un completo sollievo dai sintomi in casi da lievi a moderati di CTS fino a 6 mesi o più nella nostra esperienza.

4. ANATOMIA INIEZIONI DEL DITO A GRILLETTO GUIDATE DA ULTRASUONI

L'attivazione avviene in corrispondenza della prima puleggia anulare (A1), dove si verifica un aumento dell'attrito o una discrepanza dimensionale tra i tendini flessori e la puleggia. La puleggia A1 è costituita da bande anulari di tessuto connettivo situate in corrispondenza e prossimalmente all'articolazione metacarpo-falangea (MCP) e contigue alla guaina del tendine [11]. La lunghezza media della puleggia A1 è di 12 mm per l'indice, il medio e l'anulare dell'adulto e di 10 mm per il mignolo [12]. I risultati dell'imaging ecografico del dito a scatto includono gonfiore dei tendini, ispessimento ipoecogeno della puleggia A1, ipervascolarizzazione, versamento della guaina sinoviale e cambiamenti dinamici nella forma della guaina durante la flessione e l'estensione [11, 13, 14].

Nelle viste ecografiche assiali, la puleggia A1 è ipoecogena e ha la forma di una parabola rovesciata che sovrasta i tendini FDS e FDP e la placca volare. Nei pollici, la puleggia A1 ha una forma più circolare a causa della presenza di un solo tendine, il FPL [11].

Il dito a scatto è un problema comune alla mano, con una prevalenza una tantum del 2.6% nella popolazione generale e del 10% tra i diabetici. I sintomi possono variare da un vago senso di oppressione alle dita o dolore al palmo della mano fino all'attivazione e al blocco evidenti. La tenerezza è quasi sempre presente alla puleggia A1 e nei casi lievi può essere l'unico indizio della presenza del disturbo [11]. Il dito a scatto può essere classificato secondo la scala Quinnell come segue: 0, movimento normale; 1, movimento irregolare; 2, bloccaggio attivamente correggibile; 3, bloccaggio passivamente correggibile; e 4, deformità fissa del dito [15].

5. RASSEGNA DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI DEL DITO TRIGGER GUIDATE DA ULTRASUONI

Godey et al. ha pubblicato una tecnica ad asse lungo e ha dimostrato la deposizione di steroidi sotto e sopra la puleggia in un singolo paziente [16]. Bodor e Flossman hanno descritto una tecnica ad asse corto nel loro studio prospettico su 50 dita a scatto consecutive su 52, rilevando la completa risoluzione dei sintomi nel 94% delle dita a 6 mesi, 90% a 1 anno, 65% a 18 mesi e 71% a 3 anni. I risultati sono stati statisticamente significativi e confrontati favorevolmente con le percentuali di successo del 56% riportate a 1 anno per le iniezioni alla cieca [11, 17, 18].

6. TECNICA ULTRASUONI GUIDATA PER LE INIEZIONI DEL TRIGGER FINGER

Usando la tecnica dell'asse corto, il target per l'iniezione è un triangolo sotto la puleggia A1 i cui bordi sono costituiti dai tendini FDS e FDP e dalla placca volare, dall'osso metacarpale distale e dalla puleggia (Fig. 4). I tendini flessori sono individuati in una vista assiale a livello della falange prossimale. In questa posizione, la superficie sottostante dell'osso appare concava. Quando il trasduttore viene fatto passare più prossimalmente, la superficie concava della falange prossimale lascia il posto alla superficie convessa dell'osso metacarpale mentre l'articolazione MCP viene attraversata.

Fig. 4 Dito a scatto (iniezione ad asse corto). (a) Illustrazione e illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA (b) vista ad asse corto della puleggia A1 (punte di freccia) con la punta dell'ago all'interno del triangolo bersaglio, costituita dalla puleggia A1 (punte di freccia), FDS e Tendini FDP, placca volare (VP) e osso metacarpale distale (M). I fasci neurovascolari (NV) giacciono su entrambi i lati della puleggia.

A questo livello, la puleggia A1 e il triangolo bersaglio sono identificati e centrati sullo schermo o leggermente a sinistra del centro per chi inietta con la mano destra. Non importa se viene selezionato il triangolo sul lato radiale o ulnare dei tendini. Questa, così come altre iniezioni ad asse corto che richiedono un grado di precisione così elevato, può essere facilitata posizionando un segno sul lato del trasduttore che ne indichi il centro esatto.

Usiamo un approccio distale-prossimale e pianifichiamo una traiettoria verso l'ipotenusa del triangolo usando un angolo di circa 70° rispetto all'orizzontale nel piano assiale e un angolo di 45° nel piano sagittale. Non appena l'ago calibro 30 perfora la pelle, iniettiamo 0.25 ml di lidocaina al 4% per l'anestesia immediata e quindi facciamo avanzare con attenzione l'ago nel triangolo target utilizzando la guida ecografica in tempo reale.

Quando la punta dell'ago è all'interno del triangolo, le siringhe vengono scambiate e vengono iniettati circa 0.5–1.0 ml di 10–15 mg di triamcinolone acetonide e lidocaina 2–4%, assicurandosi di visualizzare il flusso sotto la puleggia A1. Se il flusso si verifica all'esterno della puleggia o non c'è flusso, l'ago viene regolato fino a quando non si ottiene il flusso. A volte si nota inizialmente un'elevata resistenza al deflusso seguita da un forte calo della resistenza accompagnato da distensione visiva della puleggia. La puleggia può essere difficile da penetrare e l'ago può ostruirsi, richiedendo l'inserimento di un altro ago di calibro più grande. Successivamente, il paziente viene incoraggiato a riprendere le normali attività.

7. ANATOMIA INIEZIONI ULTRASUONICHE AL POLSO

Il polso è costituito dal radio distale e dall'ulna; la fila carpale prossimale, compreso lo scafoide, il semilunare, il triquetro e il pisiforme; la fila carpale distale, compreso il trapezio, il trapezio, il capitato e l'uncinato; e le basi delle ossa metacarpali. Le articolazioni del polso sono raggruppate come segue: radioulnare distale, radiocarpale, mediocarpale e carpometacarpale. L'articolazione radioulnare distale consente al radio di ruotare attorno all'ulna durante la pronazione e la supinazione. L'articolazione radiocarpale biconcava consente sia la flessione e l'estensione del polso che la deviazione radiale e ulnare. La fila carpale prossimale funge da segmento rigido intercalato all'interno della catena cinetica del polso e forma un anello semirigido con la fila carpale distale [19]. La fila carpale distale funge da solida base di supporto per le ossa metacarpali e una complessa serie di legamenti, la cui descrizione esula dallo scopo di questo capitolo, collega e stabilizza le ossa carpali [20].

Il polso è vulnerabile a lesioni sia acute che croniche, comprese lussazioni dorsali e volari, instabilità croniche, artriti reumatoidi e infiammatorie e osteoartrite. L'artrosi può essere classificata come primaria o secondaria. Il sito più comune di artrosi primaria nella mano e nel polso coinvolge l'articolazione CMC del pollice. L'artrosi secondaria si verifica tipicamente dopo fratture o in seguito alla rottura dei due legamenti più importanti del polso, lo scafolunato e il lunotriquetrale [21]. Circa il 95% dei casi di artrite secondaria coinvolge l'osso scafoide [22].

8. RASSEGNA DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI AL POLSO GUIDATE DA ULTRASUONI

Kosky et al. ha eseguito iniezioni al polso ecoguidate in 50 pazienti con artrite reumatoide attiva (AR) [23]. Nel primo gruppo, i pazienti sono stati iniettati con triamcinolone esacetonide 20 mg interamente nell'articolazione radiocarpale, mentre nel secondo gruppo, metà della dose è stata somministrata all'articolazione radiocarpale e metà all'articolazione mediocarpale. A 3 mesi, i punteggi analogici visivi (VAS) sono migliorati in entrambi i gruppi, con 19 polsi su 25 nel primo gruppo valutati clinicamente come migliori o normali e 22 su 25 nel secondo gruppo.

Bosen et al. ha iniettato nell'articolazione radiocarpale di ciascuno dei 17 pazienti con AR 1 ml di metilprednisolone 40 mg, 0.15 ml di gadolinio e 0.5 ml di lidocaina 0.5% con l'obiettivo di valutare la distribuzione del contrasto tra i quattro compartimenti del polso [24]. È stato utilizzato un approccio ad asse corto con il trasduttore orientato sagittalmente tra il radio distale e il semilunare. È stato assegnato un valore di 1 per lo spread completo all'interno di un compartimento, 0.5 per lo spread parziale e 0 per nessuno spread. Il punteggio medio di distribuzione era 2.4, con una distribuzione maggiore osservata nei pazienti con punteggi di sinovite MRI più elevati e distribuzione in tutti e quattro i compartimenti rilevata solo in due pazienti.

Nel loro studio retrospettivo sulle iniezioni di contrasto ecoguidate per l'artrografia RM, Lohman et al. notato che 101 su 108 (93.5%) iniezioni erano intra-articolari [25]. La loro tecnica di iniezione comportava il posizionamento del polso in leggera flessione volare e la palpazione del tubercolo di Lister. La scansione ecografica in asse corto è stata utilizzata per identificare e contrassegnare lo spazio tra il terzo e il quarto compartimento tendineo in corrispondenza dell'articolazione radiocarpale; il trasduttore è stato ruotato di 90° e l'ago inserito nell'asse lungo.

Umphrey et al. hanno eseguito iniezioni ecoguidate ad asse corto dell'articolazione CMC trapeziometacarpale (TMC) o del pollice nei cadaveri [26]. Le immagini fluoroscopiche hanno confermato il contrasto intra-articolare in 16 articolazioni su 17 (94%) dopo un singolo tentativo. Mandel et al. riportato tassi di successo simili (91%) con iniezioni alla cieca, utilizzando gli ultrasuoni per la conferma [27].

In un recente studio su 18 pazienti, Salini et al. fornito una singola iniezione ecoguidata di ialuronato di sodio 1% all'articolazione CMC del pollice, notando a 1 mese di follow-up una riduzione del dolore da 1.8 a 0.5 a riposo e da 8 a 4 con attività, con l'eliminazione dell'uso di FANS in 9 pazienti e riduzione dell'uso di FANS (2.5-1 compressa a settimana) in 7 pazienti [28].

In uno studio ben controllato non guidato da ultrasuoni su 56 pazienti con artrite dell'articolazione CMC del pollice, Fuchs et al. ha confrontato un'iniezione di 10 mg di triamcinolone acetonide (TA) con tre iniezioni da 1 ml di ialuronato di sodio (SH) 1% somministrate a distanza di 1 settimana. Il punteggio VAS è passato da 61 a 20 a 48 nel gruppo TA e da 64 a 30 a 28 nel gruppo SH 3 settimane dopo l'ultima iniezione ea 26 settimane di follow-up finale [29].

9. TECNICA ECOGUIDA PER INIEZIONI POLSO

Si consiglia un accurato esame ecografico prima di programmare eventuali iniezioni. Così, per esempio, se si tratta il dolore all'aspetto radiale del polso, l'articolazione radiale-scafoide viene visualizzata e centrata sullo schermo e viene eseguita un'attenta palpazione sopra l'articolazione per confermare che è la causa del dolore. Per facilitare una sonopalpazione precisa, si consiglia l'uso di una piccola sonda o della punta del mignolo. Se un'articolazione specifica è il generatore di dolore, ci aspettiamo che sia dolente rispetto alle strutture adiacenti. Riteniamo che questa tecnica sia particolarmente utile nell'identificare il dolore derivante da strutture piccole e di difficile accesso come le articolazioni pisotriquetrali (PT) e STT.

Verranno descritte due tecniche di iniezioni al polso, la prima utilizzando un approccio ad asse lungo e la seconda utilizzando un approccio ad asse corto.

Per l'approccio in asse lungo all'articolazione radiocarpale, il paziente è seduto accanto all'ecografo di fronte al medico. Il polso è in pronazione e leggera flessione volare e poggia su un cuscino. Il tubercolo di Lister è identificato nell'asse corto. Accanto ad esso sul lato ulnare si trova l'estensore lungo del pollice (EPL) seguito dall'estensore comune delle dita (EDC). L'intervallo tra i tendini EPL e EDC è centrato sullo schermo e il trasduttore si è spostato distalmente finché la corteccia ossea del radio non scompare. Qui il trasduttore viene ruotato di 90° in modo che l'articolazione radio-scafoidea sottostante sia visibile sull'asse lungo (Fig. 5). Un ago calibro 27, 32 mm viene quindi fatto avanzare lungo l'asse da distale a prossimale finché la punta dell'ago non entra nell'articolazione.

Fig.5 Iniezione dell'asse lungo dell'articolazione radiale-scafoidea del polso. (a) Illustrazioni e illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista dell'asse lungo dell'articolazione e del radio (R) e dello scafoide (S) e dell'ago visti entrando da destra. Il fluido iniettato circonda la punta dell'ago.

Per iniezioni articolari piccole e superficiali come l'articolazione CMC del pollice, un'iniezione ad asse corto è più facile da eseguire. Il polso è posizionato in posizione neutra, tra pronazione e supinazione, in leggera deviazione ulnare per un approccio dorsale, e in supinazione, adduzione del pollice e leggera deviazione ulnare per un approccio volare. L'articolazione viene centrata sullo schermo e viene stimata la distanza tra la pelle e un punto all'interno della parte superficiale dell'articolazione. Un ago calibro 30, 12.5 o 25 mm viene inserito nell'asse corto e diretto verso l'articolazione (Fig. 6). Quando l'ago è all'interno dell'articolazione, vengono iniettati 0.5-1.0 ml di corticosteroide, lidocaina o viscosupplemento. Il vantaggio dell'approccio dorsale è che evita la pelle sensibile dell'aspetto volare della mano, mentre l'approccio volare, come descritto da Umphrey et al. [26] evita i tendini sovrastanti del pollice.

Fig.6 Giunto CMC dell'iniezione del pollice (approccio dorsale ad asse corto). (a) Illustrazioni e illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista ad asse corto dell'ago (freccia), dell'osso metacarpale prossimale (M) e del trapezio (Tm) durante l'iniezione. Il farmaco viene iniettato tramite un ago calibro 30 con conseguente alta velocità e bolle d'aria iniettate in profondità nell'articolazione producendo un aspetto leggermente più luminoso del fluido tra M e Tm.

10. ANATOMIA INIEZIONI ECOGUIDATE PER DISFUNZIONI TENDINEE

I tendini estensori sono divisi in sei compartimenti al polso dorsale e all'avambraccio: E1, abduttore lungo del pollice (APL) ed estensore breve del pollice (EPB); E2, estensore radiale del carpo lungo e breve (ECRL e ECRB); E3, EPL; E4, CED; E5, estensore digiti minimi (EDM); ed E6, estensore carpi ulnaris (ECU). I tendini sono soggetti a sfregamento, uso eccessivo, versamenti e alterazioni degenerative. Il tendine estensore comune di ECRB, EDC, EDM e ECU origina dall'epicondilo laterale dell'omero. L'anatomia dei tendini flessori è discussa nella sezione del tunnel carpale.

11. DISFUNZIONE DEL TENDINE

Tenosinovite di de Quervain

Fritz de Quervain descrisse la tenosinovite stenosante dei tendini del primo compartimento, l'APL e l'EPB, nel 1895 [30]. Sono presenti dolore al movimento del pollice e del polso e dolorabilità sulla stiloide radiale. L'incidenza è di circa 0.94-6.3 per 1000 persone-anno [31, 32], e le donne, gli anziani e gli afroamericani sono maggiormente a rischio [32]. I reperti ecografici comprendono l'ispessimento del tendine e della guaina sinoviale con alterazioni edematose peritendinee [33].

Zinga et al. eseguito iniezioni alla cieca di corticosteroidi e colorante radiografico in 19 pazienti con tenosinovite di de Quervain [34]. Il sollievo dei sintomi si è verificato in 11 su 16 in cui il colorante era presente in E1, in 4 su 5 in cui il colorante è stato visto all'interno di E1 e attorno ai tendini APL ed EPB, e in 0 su 3 in cui il colorante non è entrato in E1. Gli autori hanno concluso che la risoluzione ottimale dei sintomi dipende da iniezioni accurate della guaina tendinea e hanno ipotizzato che se un setto non riconosciuto separa l'EPB più piccolo dall'APL più grande, le iniezioni e l'intervento chirurgico potrebbero fallire.

Avci et al. ha eseguito uno studio controllato randomizzato su donne in gravidanza e in allattamento, dimostrando un completo sollievo dal dolore in nove su nove pazienti trattati con iniezioni di corticosteroidi alla cieca e in zero su nove utilizzando splint per il pollice [35].

Jeyapalan e Choudhary hanno eseguito iniezioni ecoguidate in 17 pazienti con tenosinovite di de Quervain, rilevando una significativa risoluzione dei sintomi nei 15 dei 16 (94%) pazienti disponibili per il follow-up [36].

Sindrome di intersezione

L'intersezione o sindrome di rematore si verifica all'intersezione delle guaine tendinee E1 (APL ed EPB) ed E2 (ECRL ed ECRB) nell'avambraccio distale. La dolorabilità focale alla palpazione conferma la diagnosi. I reperti ecografici possono includere l'ispessimento delle guaine tendinee o la presenza di un versamento [37]. L'iniezione di corticosteroidi sotto guida ecografica e l'evitamento della pressione diretta e delle attività esacerbanti possono aiutare a risolvere questo problema. Una sindrome da attrito più rara può verificarsi più distalmente all'intersezione di E2 ed E3.

Epicondilite laterale

L'epicondilite laterale (LE) o gomito del tennista ha un'incidenza dello 0.4-0.7% nella popolazione generale [38, 39]. LE è secondario a uso eccessivo, degenerazione, mancanza di rigenerazione (tendinosi) o micro-lacerazioni del tendine estensore comune [3, 40]. Le fibre profonde della porzione ECRB del tendine sono più spesso coinvolte. I reperti ecografici comprendono un diffuso ingrossamento del tendine, aree ipoecogene, rotture lineari e complesse, calcificazioni intratendinee e irregolarità ossee adiacenti [3].

Recenti revisioni sistematiche [41, 42] hanno rilevato che le iniezioni di corticosteroidi forniscono un buon sollievo a breve termine dei sintomi ma nessun beneficio a lungo termine, mentre la terapia fisica migliora leggermente i risultati intermedi e a lungo termine rispetto a nessun intervento. I rischi dei corticosteroidi includono la rottura del tendine estensore comune e del legamento collaterale laterale.

Mishra et al. ha eseguito il primo studio controllato randomizzato di iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP) per l'epicondilite laterale cronica in 20 pazienti che avevano fallito iniezioni di corticosteroidi e terapia fisica [43]. Dopo 8 settimane c'è stato un miglioramento del 60% nel punteggio VAS tra i 15 pazienti nel gruppo PRP, rispetto al 16% per i 5 pazienti nel gruppo bupivacaina. Al follow-up finale, una media di 25.6 mesi dopo, c'è stato un miglioramento del 93% nel gruppo PRP.

Recenti revisioni sistematiche [44, 45] hanno anche concluso che la proloterapia, il polidocanolo, il sangue intero autologo e il PRP sono tutti efficaci per LE con più studi in corso. McShane et al. hanno riportato risultati da buoni a eccellenti nel 92% dei pazienti a una media di 22 mesi dopo la tenotomia con ago percutaneo ecoguidato per LE [46].

Impingement tendineo

Arora et al. riportato su una serie di 141 pazienti trattati con una placca palmare ad angolo fisso con riduzione aperta (ORIF), rilevando due rotture del tendine FPL, nove casi di tenosinovite del tendine flessore, due rotture EPL, quattro casi di sinovite del tendine estensore, tre CTS e cinque con CRPS [47]. Casaletto et al. hanno descritto sette casi di rottura del FPL associati alla fissazione della placca palmare [48]. Adham et al. hanno descritto quattro casi di problemi ai tendini flessori dopo la fissazione con placca volare di fratture distali del radio, tutti associati allo stretto contatto dei tendini flessori con le viti o con il bordo distale della placca [49].

12. TECNICA ECOGUIDA PER LA DISFUNZIONE TENDINEA

Le iniezioni ecoguidate per la tenosinovite di de Quervain vengono eseguite come segue: i tendini APL ed EPB sono identificati nell'asse corto alla base del pollice e seguiti prossimalmente fino al punto di massima sensibilità, di solito dove attraversano la stiloide radiale. La guaina del tendine E1 è il bersaglio per l'iniezione, ma ciascun tendine può essere mirato separatamente se è presente un setto o il flusso non si diffonde attraverso la guaina. Dopo che la fessura tra i tendini è centrata sullo schermo, viene eseguita un'iniezione ad asse corto utilizzando un ago da 27 gauge, 32 mm e 1-2 ml di lidocaina/corticosteroide (Fig. 7).

Fig.7 Tenosinovite di de Quervain (iniezione ad asse corto). (a) Illustrazioni e illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista dell'asse corto della punta dell'ago (freccia) vista tra i tendini APL ed EPB.

Le iniezioni ecoguidate per la sindrome da intersezione vengono eseguite in modo simile. I tendini E1 vengono seguiti prossimalmente fino al punto in cui incrociano i tendini E2. È possibile fornire un'iniezione ad asse corto nella guaina del tendine E1 tra i tendini APL ed EPB, seguita dall'avanzamento dell'ago nello spazio tra E1 ed E2 dove è possibile iniettare più farmaco.

L'ecografia per l'epicondilite laterale è molto utile per determinare se il tendine estensore comune è gonfio, degenerato e parzialmente o completamente strappato, fattori che hanno la stessa probabilità di influenzare l'esito quanto l'esatto posizionamento dell'ago. La guida ecografica può essere utilizzata sull'asse corto o lungo per un'iniezione di PRP in una lacrima o per la valutazione della diffusione dell'iniettato (Fig. 8).

Fig.8 Epicondilite laterale. (a) Vista dell'asse lungo che mostra il fluido anecogeno tra l'origine del tendine estensore comune (CET) e l'epicondilo laterale (LE) che indica uno strappo. (b) Vista dell'asse lungo con l'ago che mostra il PRP iniettato nello strappo.

Le iniezioni ecoguidate per il conflitto tendineo possono essere eseguite seguendo l'uso dell'imaging dinamico per determinare quale tendine è stato colpito e dove. Viene fornita solo un'iniezione di anestetico locale perché i corticosteroidi aumentano il rischio di rottura del tendine. Quando viene identificata la fonte del dolore, è possibile decidere se rimuovere l'hardware. La tecnica di iniezione per il conflitto di un tendine come il FPL è simile a quella per CTS. Viene utilizzato un approccio ad asse corto o lungo, ma l'ago viene fatto avanzare oltre la fila superficiale dei tendini in modo che la punta sia posizionata tra l'FPL e la placca o la vite di fissazione. A quel punto, vengono iniettati 0.5-1.0 ml di lidocaina 4% o bupivacaina 0.75%, seguiti dalla valutazione del dolore e della funzione (Fig. 9).

Fig.9 Conflitto tendineo FPL. Vista in asse corto del radio distale con placca di fissazione volare (VP) e testa della vite sporgente (SH) adiacente all'FPL. L'immagine è stata scattata durante un'iniezione diagnostica. Il tendine FPL viene spostato lontano dall'SH mediante anestetico locale iniettato tramite un approccio lungo l'asse. L'ago è visto come una serie di punti sotto la freccia ed è difficile da vedere a causa del suo angolo elevato.

13. ANATOMIA INIEZIONI AL GOMITO ECO-GUIDATE

Il gomito è un'articolazione composta formata dalle articolazioni di tre ossa tra cui l'omero, il radio e l'ulna. L'articolazione ulno-omerale si avvicina a un'articolazione a cerniera, mentre le articolazioni radio-ulnare e radio-omerale consentono la rotazione assiale. La capsula articolare avvolge l'intera articolazione del gomito ed è tesa nell'estensione del gomito e rilassata nella flessione del gomito. Contiene tre cuscinetti adiposi, due dei quali si trovano nella fossa capitellare e trocleare e il terzo nella fossa olecranica. Quando è presente un versamento dell'articolazione del gomito, i cuscinetti adiposi sono elevati, determinando i segni radiografici di cuscinetti adiposi posteriori visibili e anteriori elevati.

Numerose borse si trovano intorno al gomito, comprese le borse cubitale e olecranica. Le borse cubitali comprendono la borsa bicipito-radiale e la borsa interossea [50]. La borsa cubitale si trova tra il tendine distale del bicipite e la tuberosità radiale e riduce l'attrito durante la pronazione dell'avambraccio. La borsite cubitale è rara e provoca dolore e tumefazione nella fossa antecubitale [51]. Tre borse si trovano posteriormente, inclusa la borsa olecranica superficiale che si trova nel tessuto sottocutaneo posteriormente all'olecrano. Questa borsa è comunemente infiammata a seguito di lesioni dirette o traumi ripetuti o con disturbi infiammatori.

La conoscenza dell'anatomia dei nervi periferici intorno al gomito è importante quando si eseguono procedure interventistiche in quest'area. Il nervo ulnare si trova medialmente tra il processo dell'olecrano e l'epicondilo mediale e il nervo radiale si trova lateralmente sotto il muscolo brachioradiale, dove si biforca in rami profondi e superficiali. Il ramo profondo del nervo radiale corre tra le due teste del supinatore e il ramo superficiale corre sotto il muscolo brachioradiale nel suo percorso verso l'aspetto radiale dorsale della mano [52]. Il nervo mediano si trova anteriormente, superficialmente al muscolo brachiale e medialmente all'arteria brachiale [53].

14. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI DEL GOMITO GUIDATE DA ULTRASUONI

Le iniezioni dell'articolazione del gomito guidate da ultrasuoni sono comunemente eseguite per la diagnosi e il trattamento del dolore derivante da osteoartrite, artrite reumatoide, artropatie cristalline e infezioni. L'ecografia può essere uno strumento prezioso per il medico che tratta il dolore al gomito poiché l'esame fisico e l'aspirazione cieca spesso non riescono a rivelare la presenza di un versamento.

Luigi et al. e Bruin et al. hanno descritto approcci simili con il gomito flesso sul petto o sporgente dietro la schiena con la mano appoggiata su una superficie piana [54, 55]. Il trasduttore è allineato con l'asse lungo della parte superiore del braccio e spostato lateralmente finché non è appena fuori dalla vista del tendine del tricipite. L'ago viene inserito utilizzando un approccio lungo l'asse. I nervi mediano, radiale e ulnare non sono a rischio di lesioni con questo approccio e i punti di riferimento anatomici chiave includono la fossa olecranica concava dell'omero, il cuscinetto adiposo posteriore e l'olecrano.

15. TECNICA DI INIEZIONE DEL GOMITO GUIDATA DA ULTRASUONI

Il paziente è seduto di fronte al medico con un cuscino piegato in grembo, la mano appoggiata sul cuscino e il gomito piegato. Si ottiene una vista in asse lungo del tendine dell'olecrano e del tricipite (Fig. 10a). Mantenendo l'estremità inferiore del trasduttore sull'olecrano, l'estremità superiore viene ruotata di 30° in senso orario per il gomito destro o di 30° in senso antiorario per il gomito sinistro. Quando il trasduttore viene ruotato, la superficie convessa della troclea laterale dell'omero distale con il suo sottile strato di cartilagine ipoecogena emerge alla vista. Lo spazio articolare è la piccola tacca tra l'olecrano e la troclea (Fig. 10c).

Fig.10 Gomito (iniezione lungo l'asse). (a) Vista iniziale dell'asse lungo del tendine del tricipite (TrT), del muscolo (TrM), dell'olecrano (O), dell'omero (H), della cartilagine ialina (x) e del cuscinetto adiposo posteriore (FP). (b) Illustrazione della posizione dopo aver ruotato lateralmente l'estremità superiore del trasduttore di 30°. Illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (c) Immagine ecografica (b) che mostra il tendine del tricipite (TrT), il muscolo (TrM) e la traiettoria dell'ago (freccia) che passa attraverso il muscolo ed evita il tendine.

Bisogna fare attenzione a non ruotare troppo lateralmente - se non si vede lo strato ipoecogeno della cartilagine, la superficie ossea vista sopra l'olecrano può essere l'epicondilo laterale posteriore. Il trasduttore viene quindi spostato inferiormente per ridurre al minimo la distanza necessaria all'ago per raggiungere lo spazio articolare. Come di consueto, viene utilizzato l'ago più sottile possibile e viene inserito nell'asse lungo da superiormente a inferiormente (Fig. 10b). Se è necessario eseguire un'aspirazione (Fig. 11), l'ago viene ritirato anestetizzando la sua traccia e lungo il suo percorso viene inserito un ago di calibro maggiore.

Fig.11 Aspirazione dell'articolazione del gomito. Vista in asse lungo di un ago calibro 18 prelevato durante l'aspirazione di 15 ml di liquido sinoviale dal gomito di un paziente con gotta. Il versamento era localizzato superiormente all'articolazione, quindi tutto l'osso sottostante visto in questa immagine è l'omero laterale distale.

Iniezioni guidate da ultrasuoni per mani, polsi e gomiti