I pazienti con dolore, intorpidimento e debolezza agli arti superiori vengono spesso indirizzati a specialisti del dolore. La sindrome del tunnel carpale (STC) associata a impingement della spalla può facilmente simulare una radicolopatia cervicale e un'ernia del disco. Il dolore cronico all'eminenza tenare dopo un intervento chirurgico per la sindrome del tunnel carpale può derivare da un pollice a scatto occulto o da un'artrite dell'articolazione carpometacarpale (CMC). La neuropatia del nervo mediano al polso associata a impingement del tendine del flessore lungo del pollice (FPL) su una vite di una placca di fissaggio in seguito a una frattura del radio può simulare il dolore, il bruciore e la debolezza della sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS). Queste e altre patologie della mano, del polso e del gomito possono essere diagnosticate e trattate efficacemente con l'ecografia diagnostica e le iniezioni ecoguidate. Alcuni principi generali si applicano alle iniezioni ecoguidate nella mano, nel polso e nel gomito. Le strutture sono piccole e superficiali, quindi è preferibile utilizzare una sonda ad alta frequenza di piccole dimensioni (>12 MHz) per la sua manovrabilità e l'elevata risoluzione. È necessario utilizzare una quantità adeguata di gel per mantenere un buon contatto con la pelle durante l'esame ecografico delle strutture ossee. La punta di una pinza emostatica curva o di un altro piccolo strumento, oppure il mignolo dell'esaminatore, possono essere utilizzati per individuare le strutture specifiche dolenti, come l'articolazione carpometacarpale del pollice o l'adiacente articolazione scafoide-trapezio-trapezoide (STT). Un modello della mano, del polso e del gomito, posizionato accanto al paziente e all'ecografo, può essere utile a scopo didattico e per visualizzare strutture anatomiche complesse, come i contorni ossei delle ossa carpali.
1. ANATOMIA INIEZIONI DEL TUNNEL CARPALE ECOGUIDATE
Il tunnel carpale contiene il nervo mediano e nove tendini, tra cui il flessore superficiale delle dita (FDS), il profondo (FDP) e il pollice lungo (FPL) (Fig. 1). I tendini sono trattenuti dal retinacolo dei flessori, che si estende dal tubercolo del trapezio e dello scafoide fino all'uncino dell'uncinato e del pisiforme. I tendini FDS e FDP sono circondati da una guaina sinoviale comune, mentre il FPL ha una guaina separata. La posizione del nervo mediano è appena sotto il retinacolo del flessore, medialmente al flessore radiale del carpo (FCR), superficiale al FPL e laterale al FDS; tuttavia può essere localizzato fino a un centimetro o più medialmente; quindi anche le iniezioni cieche del tunnel carpale meglio eseguite possono danneggiare il nervo. Il normale nervo mediano si muove in risposta ai movimenti delle dita, che possono essere visti con l'ecografia dinamica.
Fig. 1 Tunnel carpale normale. Vista in asse corto della piega distale del polso e dell'apertura del tunnel carpale che mostra l'anatomia tipica di un individuo non affetto. Il FCR è separato dal nervo mediano (MN) e FPL dal retinacolo trasversale (frecce solide). Si vede una fessura o un'apertura (freccia aperta) tra i tendini FDS a metà strada tra il nervo mediano e ulnare (UN) e l'arteria (UA).
La sindrome del tunnel carpale (STC) è la sindrome da intrappolamento dei nervi periferici più comune. I sintomi includono intorpidimento della mano durante la notte, dolore, debolezza e sensazione di gonfiore. La sensibilità è ridotta nella parte palmare del pollice, dell'indice, del medio e della metà radiale dell'anulare. Il gold standard per la diagnosi rimane l'elettromiografia e gli studi di conduzione nervosa, ma sono stati sviluppati criteri ecografici per la STC che includono un'area di sezione trasversale (CSA) del nervo mediano a livello della piega distale del polso >15 mm², un rapporto tra la CSA del nervo mediano a livello della piega distale del polso e 12 cm prossimalmente >1.5 (noi utilizziamo >2.0 per una maggiore specificità) e la curvatura del retinacolo dei flessori.
2. RASSEGNA DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI DEL TUNNEL CARPALE GUIDATE DA ULTRASUONI
Grassi et al. hanno descritto una tecnica ad asse corto per l'iniezione nel tunnel carpale in un caso di CTS causata da sinovite reumatoide in cui l'ago è stato diretto nell'intervallo tra il nervo mediano e il tendine FCR. Nella nostra esperienza, questo intervallo è troppo stretto per consentire un facile accesso al tunnel carpale nella maggior parte delle persone, ma è un'opzione quando il nervo mediano è situato più medialmente (Fig. 2).
Fig. 2 Sindrome del tunnel carpale (iniezione ad asse corto) – nervo mediano dislocato medialmente. Il nervo mediano (MN) è dislocato medialmente ed è presente un'apertura tra i tendini FPL e FDS che consente il passaggio dell'ago (freccia).
Smith et al. hanno descritto una tecnica di iniezione nel tunnel carpale guidata da ecografia a lungo asse, eseguita a livello del pisiforme. L'ago viene inserito appena superficialmente e lateralmente al nervo e all'arteria ulnare e diretto verso il nervo mediano con un angolo ridotto. L'idrodissezione viene utilizzata per separare il nervo mediano da eventuali aderenze. Smith et al. hanno eseguito oltre 50 iniezioni con questa tecnica senza complicanze. La tecnica a lungo asse garantisce che la punta e il corpo dell'ago siano sempre visibili. Abbiamo riscontrato che questa tecnica è particolarmente utile nei casi di fallimento della chirurgia del tunnel carpale, quando si inietta direttamente nel legamento trasverso del carpo o nella parte centrale del tunnel carpale, dove il nervo e i tendini sono strettamente addossati.
Al momento non esistono studi comparativi sugli esiti delle iniezioni per la sindrome del tunnel carpale eseguite con guida ecografica rispetto a quelle eseguite "alla cieca". Una recente revisione delle iniezioni di corticosteroidi "alla cieca" nella sindrome del tunnel carpale ha rilevato che il 75% dei pazienti trattati con intervento chirurgico di decompressione del tunnel carpale ha ottenuto risultati eccellenti, mentre l'8% ha avuto un peggioramento. Con le iniezioni, il 70% dei pazienti ha ottenuto risultati eccellenti a breve termine, ma il 50% ha presentato una recidiva a un anno.
Armstrong e colleghi hanno scoperto un miglioramento della funzione nervosa, in particolare il ritorno dei potenziali d'azione del nervo mediano sensitivo assenti 2 settimane dopo iniezioni di corticosteroidi nella sindrome del tunnel carpale eseguite alla cieca, risultati che potrebbero avere una certa rilevanza per tutti gli specialisti del dolore, in particolare per coloro che trattano la colonna vertebrale.
Il vantaggio di una tecnica ad asse corto è che dispiega l'ago più sottile possibile alla distanza più breve. Se eseguito correttamente, è quasi indolore; tuttavia, se l'ago viene conficcato in un tendine, il paziente avvertirà dolore. Abbiamo utilizzato la seguente tecnica in oltre 1800 iniezioni del tunnel carpale ecoguidate con una sola complicazione (infezione in un paziente con una precedente storia di infezione).
3. TECNICA ECOGUIDA PER LE INIEZIONI DEL TUNNEL CARPALE
Il paziente è seduto di fronte all'interventista del dolore con il polso e la mano in supinazione appoggiati su un cuscino. Il paziente è seduto accanto all'ecografo in modo che l'interventista non debba girare la testa o alterare significativamente lo sguardo, fattori che potrebbero influenzare la precisione del posizionamento dell'ago.
Le dita vengono flesse e la mano rilassata per massimizzare lo spazio tra i tendini, quindi si ottiene una vista in asse corto a livello della piega distale del polso. Si identifica un'apertura tra i tendini flessori, solitamente una fessura verticale o leggermente diagonale situata a metà strada tra i nervi mediano e ulnare e più spesso tra i tendini FDS del dito medio e dell'anulare (Figure 1 e 3a-c). Quando si esegue un'iniezione ecoguidata in asse corto o lungo, è importante ricordare che il punto di inserimento dell'ago si trova sempre al di fuori del campo visivo dello schermo ecografico. Pertanto, è necessario esaminare brevemente il punto di inserimento dell'ago per assicurarsi che eventuali strutture sensibili, come il nervo o l'arteria mediana o ulnare, non siano d'intralcio. Il nervo mediano può essere differenziato dai tendini in base alla loro anisotropia, ovvero al cambiamento di aspetto da chiaro a scuro quando la sonda viene inclinata avanti e indietro sul piano sagittale. Va inoltre notato che il nervo mediano può sublussarsi medialmente o lateralmente a seconda dell'orientamento e della posizione del trasduttore.
Fig. 1 Tunnel carpale normale. Vista in asse corto della piega distale del polso e dell'apertura del tunnel carpale che mostra l'anatomia tipica di un individuo non affetto. Il FCR è separato dal nervo mediano (MN) e FPL dal retinacolo trasversale (frecce solide). Si vede una fessura o un'apertura (freccia aperta) tra i tendini FDS a metà strada tra il nervo mediano e ulnare (UN) e l'arteria (UA).
Fig. 3 Sindrome del tunnel carpale (iniezione ad asse corto). (a) Notare l'allargamento del nervo mediano (MN) e l'apertura tra i tendini FDS. (b) Illustrazione che mostra la posizione dell'ago e del trasduttore prima dell'iniezione. Illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (c) L'immagine ecografica ottenuta durante l'iniezione mostra la punta dell'ago (freccia) circondata da iniettato anecogeno.
Dopo che il target è centrato sullo schermo ecografico, la distanza tra il sito di inserimento dell'ago e il target viene calcolata utilizzando lo strumento calibro della macchina ad ultrasuoni o stimata sulla base della scala sullo schermo. In genere inseriamo un ago da 30 gauge, 25 mm nell'asse corto e passiamo leggermente obliquamente attraverso la fessura con un contatto minimo o nullo con i tendini. Teniamo la siringa leggermente in mano per percepire l'ago che scivola tra i tendini invece di conficcarci dentro. Quando la punta dell'ago si trova all'interno della fila superficiale dei tendini, vengono iniettati circa 1.5 ml di 20-40 mg di triamcinolone acetonide e soluzione fisiologica (Fig. 3b, c). Se il farmaco non è ben miscelato o l'ago si inserisce in un tendine, può verificarsi un'ostruzione e richiedere l'inserimento di un altro ago di calibro più grande.
Dopo che l'ago è stato estratto, al paziente viene chiesto di estendere completamente le dita, attirando così il farmaco nel tunnel carpale. In combinazione con l'uso di una stecca per il polso durante la notte e l'evitamento di attività esacerbanti, l'iniezione può fornire un completo sollievo dai sintomi in casi da lievi a moderati di CTS fino a 6 mesi o più nella nostra esperienza.
4. ANATOMIA INIEZIONI DEL DITO A GRILLETTO GUIDATE DA ULTRASUONI
Il dito a scatto si verifica a livello della prima puleggia anulare (A1), dove si verifica un aumento dell'attrito o una discrepanza dimensionale tra i tendini flessori e la puleggia stessa. La puleggia A1 è costituita da bande anulari di tessuto connettivo situate a livello e prossimalmente all'articolazione metacarpo-falangea (MCP) e contigue alla guaina tendinea. La lunghezza media della puleggia A1 è di 12 mm per l'indice, il medio e l'anulare dell'adulto e di 10 mm per il mignolo. I reperti ecografici del dito a scatto includono gonfiore dei tendini, ispessimento ipoecogeno della puleggia A1, ipervascolarizzazione, versamento della guaina sinoviale e cambiamenti dinamici nella forma della guaina durante la flessione e l'estensione.
Nelle immagini ecografiche assiali, la puleggia A1 appare ipoecogena e a forma di parabola invertita, sovrastante i tendini FDS e FDP e la placca volare. Nel pollice, la puleggia A1 ha una forma più circolare a causa della presenza di un solo tendine, il FPL.
Il dito a scatto è un problema comune della mano, con una prevalenza nel corso della vita del 2.6% nella popolazione generale e del 10% tra i soggetti diabetici. I sintomi possono variare da una vaga sensazione di tensione alle dita o dolore al palmo della mano a veri e propri scatti e blocchi. La dolorabilità è quasi sempre presente a livello della puleggia A1 e, nei casi lievi, può essere l'unico indizio della presenza del disturbo. Il dito a scatto può essere classificato secondo la scala di Quinnell come segue: 0, movimento normale; 1, movimento irregolare; 2, blocco correggibile attivamente; 3, blocco correggibile passivamente; e 4, deformità fissa del dito.
5. RASSEGNA DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI DEL DITO TRIGGER GUIDATE DA ULTRASUONI
Godey et al. hanno pubblicato una tecnica a lungo asse e dimostrato il deposito di steroidi al di sotto e al di sopra della puleggia in un singolo paziente. Bodor e Flossman hanno descritto una tecnica a corto asse nel loro studio prospettico su 50 su 52 dita a scatto consecutive, notando la completa risoluzione dei sintomi nel 94% delle dita a 6 mesi, nel 90% a 1 anno, nel 65% a 18 mesi e nel 71% a 3 anni. I risultati sono stati statisticamente significativi e si sono confrontati favorevolmente con i tassi di successo del 56% riportati a 1 anno per le iniezioni alla cieca.
6. TECNICA ULTRASUONI GUIDATA PER LE INIEZIONI DEL TRIGGER FINGER
Usando la tecnica dell'asse corto, il target per l'iniezione è un triangolo sotto la puleggia A1 i cui bordi sono costituiti dai tendini FDS e FDP e dalla placca volare, dall'osso metacarpale distale e dalla puleggia (Fig. 4). I tendini flessori sono individuati in una vista assiale a livello della falange prossimale. In questa posizione, la superficie sottostante dell'osso appare concava. Quando il trasduttore viene fatto passare più prossimalmente, la superficie concava della falange prossimale lascia il posto alla superficie convessa dell'osso metacarpale mentre l'articolazione MCP viene attraversata.
Fig. 4 Dito a scatto (iniezione ad asse corto). (a) Illustrazione e illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA (b) vista ad asse corto della puleggia A1 (punte di freccia) con la punta dell'ago all'interno del triangolo bersaglio, costituita dalla puleggia A1 (punte di freccia), FDS e Tendini FDP, placca volare (VP) e osso metacarpale distale (M). I fasci neurovascolari (NV) giacciono su entrambi i lati della puleggia.
A questo livello, la puleggia A1 e il triangolo bersaglio sono identificati e centrati sullo schermo o leggermente a sinistra del centro per chi inietta con la mano destra. Non importa se viene selezionato il triangolo sul lato radiale o ulnare dei tendini. Questa, così come altre iniezioni ad asse corto che richiedono un grado di precisione così elevato, può essere facilitata posizionando un segno sul lato del trasduttore che ne indichi il centro esatto.
Usiamo un approccio distale-prossimale e pianifichiamo una traiettoria verso l'ipotenusa del triangolo usando un angolo di circa 70° rispetto all'orizzontale nel piano assiale e un angolo di 45° nel piano sagittale. Non appena l'ago calibro 30 perfora la pelle, iniettiamo 0.25 ml di lidocaina al 4% per l'anestesia immediata e quindi facciamo avanzare con attenzione l'ago nel triangolo target utilizzando la guida ecografica in tempo reale.
Quando la punta dell'ago è all'interno del triangolo, le siringhe vengono scambiate e vengono iniettati circa 0.5–1.0 ml di 10–15 mg di triamcinolone acetonide e lidocaina 2–4%, assicurandosi di visualizzare il flusso sotto la puleggia A1. Se il flusso si verifica all'esterno della puleggia o non c'è flusso, l'ago viene regolato fino a quando non si ottiene il flusso. A volte si nota inizialmente un'elevata resistenza al deflusso seguita da un forte calo della resistenza accompagnato da distensione visiva della puleggia. La puleggia può essere difficile da penetrare e l'ago può ostruirsi, richiedendo l'inserimento di un altro ago di calibro più grande. Successivamente, il paziente viene incoraggiato a riprendere le normali attività.
7. ANATOMIA INIEZIONI ULTRASUONICHE AL POLSO
Il polso è costituito dal radio e dall'ulna distali; dalla fila carpale prossimale, che comprende lo scafoide, il semilunare, il piramidale e il pisiforme; dalla fila carpale distale, che comprende il trapezio, il trapezoide, il capitato e l'uncinato; e dalle basi delle ossa metacarpali. Le articolazioni del polso sono raggruppate come segue: radioulnare distale, radiocarpale, mediocarpale e carpometacarpale. L'articolazione radioulnare distale permette al radio di ruotare attorno all'ulna durante la pronazione e la supinazione. L'articolazione radiocarpale biconcava consente sia la flessione che l'estensione del polso e la deviazione radiale e ulnare. La fila carpale prossimale funge da segmento intercalato rigido all'interno della catena cinetica del polso e forma un anello semirigido con la fila carpale distale. La fila carpale distale funge da solida base di appoggio per le ossa metacarpali, e una complessa rete di legamenti, la cui descrizione esula dagli scopi di questo capitolo, collega e stabilizza le ossa carpali.
Il polso è vulnerabile a lesioni sia acute che croniche, tra cui lussazioni dorsali e palmari, instabilità croniche, artrite reumatoide e infiammatoria e artrosi. L'artrosi può essere classificata come primaria o secondaria. La sede più comune di artrosi primaria nella mano e nel polso è l'articolazione carpometacarpale del pollice. L'artrosi secondaria si manifesta in genere dopo fratture o lesioni dei due legamenti più importanti del polso, lo scafo-lunato e il lunotriquetrale. Circa il 95% dei casi di artrosi secondaria interessa l'osso scafoide.
8. RASSEGNA DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI AL POLSO GUIDATE DA ULTRASUONI
Koski et al. hanno eseguito iniezioni al polso guidate da ultrasuoni in 50 pazienti con artrite reumatoide (AR) attiva. Nel primo gruppo, ai pazienti sono stati iniettati 20 mg di triamcinolone esacetonide interamente nell'articolazione radiocarpale, mentre nel secondo gruppo metà della dose è stata somministrata all'articolazione radiocarpale e metà all'articolazione mediocarpale. A 3 mesi, i punteggi della scala analogica visiva (VAS) sono migliorati in entrambi i gruppi, con 19 polsi su 25 nel primo gruppo valutati clinicamente come migliori o normali e 22 su 25 nel secondo gruppo.
Boesen et al. hanno iniettato nell'articolazione radiocarpale di ciascuno dei 17 pazienti affetti da artrite reumatoide 1 ml di metilprednisolone 40 mg, 0.15 ml di gadolinio e 0.5 ml di lidocaina allo 0.5% con l'obiettivo di valutare la distribuzione del mezzo di contrasto nei quattro compartimenti del polso. È stato utilizzato un approccio in asse corto con il trasduttore orientato sagittalmente tra il radio distale e il semilunare. È stato assegnato un valore di 1 per la diffusione completa all'interno di un compartimento, 0.5 per la diffusione parziale e 0 per l'assenza di diffusione. Il punteggio medio di distribuzione è stato di 2.4, con una maggiore distribuzione osservata nei pazienti con punteggi di sinovite alla risonanza magnetica più elevati e una distribuzione in tutti e quattro i compartimenti osservata solo in due pazienti.
Nel loro studio retrospettivo sulle iniezioni di mezzo di contrasto guidate da ultrasuoni per l'artrografia con risonanza magnetica, Lohman et al. hanno osservato che 101 su 108 (93.5%) iniezioni erano intra-articolari. La loro tecnica di iniezione prevedeva di posizionare il polso in leggera flessione volare e di palpare il tubercolo di Lister. L'ecografia in sezione trasversale è stata utilizzata per identificare e marcare lo spazio tra il terzo e il quarto compartimento tendineo a livello dell'articolazione radiocarpale; il trasduttore è stato ruotato di 90° e l'ago inserito in sezione longitudinale.
Umphrey et al. hanno eseguito iniezioni a corto asse guidate da ultrasuoni nell'articolazione trapezio-metacarpale (TMC) o nell'articolazione carpometacarpale del pollice (CMC) su cadaveri. Le immagini fluoroscopiche hanno confermato il contrasto intra-articolare in 16 su 17 (94%) articolazioni dopo un singolo tentativo. Mandl et al. hanno riportato tassi di successo simili (91%) con iniezioni alla cieca, utilizzando gli ultrasuoni per la conferma.
In un recente studio su 18 pazienti, Salini et al. hanno somministrato una singola iniezione ecoguidata di ialuronato di sodio all'1% nell'articolazione carpometacarpale del pollice, riscontrando a un mese di follow-up una riduzione del dolore da 1.8 a 0.5 a riposo e da 8 a 4 durante le attività, con l'eliminazione dell'uso di FANS in 9 pazienti e una riduzione dell'uso di FANS (da 2.5 a 1 compressa a settimana) in 7 pazienti.
In uno studio ben controllato, non guidato da ultrasuoni, condotto su 56 pazienti affetti da artrosi dell'articolazione carpometacarpale del pollice, Fuchs et al. hanno confrontato un'iniezione di triamcinolone acetonide (TA) da 10 mg con tre iniezioni da 1 ml di ialuronato di sodio (SH) all'1%, somministrate a distanza di una settimana l'una dall'altra. Il punteggio VAS è passato da 61 a 20 a 48 nel gruppo TA e da 64 a 30 a 28 nel gruppo SH, 3 settimane dopo l'ultima iniezione e al follow-up finale di 26 settimane.
9. TECNICA ECOGUIDA PER INIEZIONI POLSO
Si consiglia un accurato esame ecografico prima di programmare eventuali iniezioni. Così, per esempio, se si tratta il dolore all'aspetto radiale del polso, l'articolazione radiale-scafoide viene visualizzata e centrata sullo schermo e viene eseguita un'attenta palpazione sopra l'articolazione per confermare che è la causa del dolore. Per facilitare una sonopalpazione precisa, si consiglia l'uso di una piccola sonda o della punta del mignolo. Se un'articolazione specifica è il generatore di dolore, ci aspettiamo che sia dolente rispetto alle strutture adiacenti. Riteniamo che questa tecnica sia particolarmente utile nell'identificare il dolore derivante da strutture piccole e di difficile accesso come le articolazioni pisotriquetrali (PT) e STT.
Verranno descritte due tecniche di iniezioni al polso, la prima utilizzando un approccio ad asse lungo e la seconda utilizzando un approccio ad asse corto.
Per l'approccio in asse lungo all'articolazione radiocarpale, il paziente è seduto accanto all'ecografo di fronte al medico. Il polso è in pronazione e leggera flessione volare e poggia su un cuscino. Il tubercolo di Lister è identificato nell'asse corto. Accanto ad esso sul lato ulnare si trova l'estensore lungo del pollice (EPL) seguito dall'estensore comune delle dita (EDC). L'intervallo tra i tendini EPL e EDC è centrato sullo schermo e il trasduttore si è spostato distalmente finché la corteccia ossea del radio non scompare. Qui il trasduttore viene ruotato di 90° in modo che l'articolazione radio-scafoidea sottostante sia visibile sull'asse lungo (Fig. 5). Un ago calibro 27, 32 mm viene quindi fatto avanzare lungo l'asse da distale a prossimale finché la punta dell'ago non entra nell'articolazione.
Fig.5 Iniezione dell'asse lungo dell'articolazione radiale-scafoidea del polso. (a) Illustrazioni e illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista dell'asse lungo dell'articolazione e del radio (R) e dello scafoide (S) e dell'ago visti entrando da destra. Il fluido iniettato circonda la punta dell'ago.
Per iniezioni articolari piccole e superficiali come l'articolazione CMC del pollice, un'iniezione ad asse corto è più facile da eseguire. Il polso è posizionato in posizione neutra, tra pronazione e supinazione, in leggera deviazione ulnare per un approccio dorsale, e in supinazione, adduzione del pollice e leggera deviazione ulnare per un approccio volare. L'articolazione viene centrata sullo schermo e viene stimata la distanza tra la pelle e un punto all'interno della parte superficiale dell'articolazione. Un ago calibro 30, 12.5 o 25 mm viene inserito nell'asse corto e diretto verso l'articolazione (Fig. 6Quando l'ago si trova all'interno dell'articolazione, si iniettano 0.5-1.0 ml di corticosteroide, lidocaina o viscosupplemento. Il vantaggio dell'approccio dorsale è che evita la cute sensibile della superficie volare della mano, mentre l'approccio volare, come descritto da Umphrey et al., evita i tendini del pollice sovrastanti.
Fig.6 Giunto CMC dell'iniezione del pollice (approccio dorsale ad asse corto). (a) Illustrazioni e illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista ad asse corto dell'ago (freccia), dell'osso metacarpale prossimale (M) e del trapezio (Tm) durante l'iniezione. Il farmaco viene iniettato tramite un ago calibro 30 con conseguente alta velocità e bolle d'aria iniettate in profondità nell'articolazione producendo un aspetto leggermente più luminoso del fluido tra M e Tm.
10. ANATOMIA INIEZIONI ECOGUIDATE PER DISFUNZIONI TENDINEE
I tendini estensori sono divisi in sei compartimenti al polso dorsale e all'avambraccio: E1, abduttore lungo del pollice (APL) ed estensore breve del pollice (EPB); E2, estensore radiale del carpo lungo e breve (ECRL e ECRB); E3, EPL; E4, CED; E5, estensore digiti minimi (EDM); ed E6, estensore carpi ulnaris (ECU). I tendini sono soggetti a sfregamento, uso eccessivo, versamenti e alterazioni degenerative. Il tendine estensore comune di ECRB, EDC, EDM e ECU origina dall'epicondilo laterale dell'omero. L'anatomia dei tendini flessori è discussa nella sezione del tunnel carpale.
11. DISFUNZIONE DEL TENDINE
Tenosinovite di de Quervain
Nel 1895 Fritz de Quervain descrisse la tenosinovite stenosante dei tendini del primo compartimento, il legamento abduttore lungo del pollice (APL) e il legamento estensore breve del pollice (EPB). Sono presenti dolore durante i movimenti del pollice e del polso e dolorabilità alla palpazione del processo stiloideo radiale. L'incidenza è di circa 0.94-6.3 casi ogni 1000 persone-anno, e le donne, gli anziani e gli afroamericani sono a maggior rischio. L'ecografia evidenzia un ispessimento del tendine e della guaina sinoviale con alterazioni edematose peritendinee.
Zingas et al. hanno eseguito iniezioni "alla cieca" di corticosteroidi e colorante radiografico in 19 pazienti affetti da tenosinovite di De Quervain. Il sollievo dai sintomi si è verificato in 11 dei 16 pazienti in cui il colorante era presente in E1, in 4 dei 5 in cui il colorante era visibile all'interno di E1 e attorno ai tendini APL ed EPB, e in 0 dei 3 in cui il colorante non è penetrato in E1. Gli autori hanno concluso che la risoluzione ottimale dei sintomi dipende da iniezioni accurate nella guaina tendinea e hanno ipotizzato che, se un setto non riconosciuto separa il più piccolo EPB dal più grande APL, le iniezioni e la chirurgia potrebbero fallire.
Avci e colleghi hanno condotto uno studio clinico randomizzato controllato su donne in gravidanza e in allattamento, dimostrando un completo sollievo dal dolore in nove pazienti su nove trattate con iniezioni di corticosteroidi "alla cieca" e in zero pazienti su nove trattate con tutori per il pollice.
Jeyapalan e Choudhary hanno eseguito iniezioni ecoguidate su 17 pazienti affetti da tenosinovite di De Quervain, riscontrando una significativa risoluzione dei sintomi in 15 dei 16 pazienti (94%) disponibili per il follow-up.
Sindrome di intersezione
La sindrome dell'intersezione, o sindrome del rematore, si verifica all'incrocio delle guaine tendinee E1 (APL e EPB) e E2 (ECRL e ECRB) nell'avambraccio distale. La diagnosi è confermata dalla presenza di dolorabilità focale alla palpazione. L'ecografia può evidenziare un ispessimento delle guaine tendinee o la presenza di un versamento. L'iniezione di corticosteroidi ecoguidata e l'evitamento della pressione diretta e delle attività che aggravano il problema possono contribuire a risolverlo. Una sindrome da attrito più rara può verificarsi più distalmente, all'incrocio tra E2 ed E3.
Epicondilite laterale
L'epicondilite laterale (EL) o gomito del tennista ha un'incidenza dello 0.4-0.7% nella popolazione generale. L'EL è secondaria a sovraccarico, degenerazione, mancata rigenerazione (tendinosi) o microlesioni del tendine estensore comune. Le fibre profonde della porzione ECRB del tendine sono le più frequentemente coinvolte. I reperti ecografici includono ingrossamento diffuso del tendine, aree ipoecogene, lesioni lineari e complesse, calcificazioni intratendinee e irregolarità ossee adiacenti.
Recenti revisioni sistematiche hanno rilevato che le iniezioni di corticosteroidi forniscono un buon sollievo a breve termine dai sintomi, ma nessun beneficio a lungo termine, mentre la fisioterapia migliora leggermente i risultati a medio e lungo termine rispetto all'assenza di intervento. I rischi associati ai corticosteroidi includono la rottura del tendine estensore comune e del legamento collaterale laterale.
Mishra e colleghi hanno condotto il primo studio clinico randomizzato e controllato sull'efficacia delle iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP) per l'epicondilite laterale cronica in 20 pazienti che non avevano risposto alle iniezioni di corticosteroidi e alla fisioterapia. Dopo 8 settimane, si è osservato un miglioramento del 60% nel punteggio VAS tra i 15 pazienti del gruppo PRP, rispetto al 16% dei 5 pazienti del gruppo bupivacaina. Al follow-up finale, in media 25.6 mesi dopo, si è riscontrato un miglioramento del 93% nel gruppo PRP.
Recenti revisioni sistematiche hanno inoltre concluso che la proloterapia, il polidocanolo, il sangue intero autologo e il PRP sono tutti efficaci per il linfedema, e ulteriori studi sono in corso. McShane et al. hanno riportato risultati da buoni a eccellenti nel 92% dei pazienti a una media di 22 mesi dopo la tenotomia percutanea con ago ecoguidata per il linfedema.
Impingement tendineo
Arora et al. hanno riportato una serie di 141 pazienti trattati con una placca palmare a riduzione aperta ad angolo fisso e fissazione interna (ORIF), rilevando due rotture del tendine del flessore lungo del pollice (FPL), nove casi di tenosinovite dei tendini flessori, due rotture dell'estensore lungo del pollice (EPL), quattro casi di sinovite dei tendini estensori, tre casi di sindrome del tunnel carpale (CTS) e cinque casi di sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS). Casaletto et al. hanno descritto sette casi di rottura del FPL associati a fissazione con placca palmare. Adham et al. hanno descritto quattro casi di problemi ai tendini flessori dopo fissazione con placca volare di fratture del radio distale, tutti associati a stretto contatto dei tendini flessori con le viti o con il bordo distale della placca.
12. TECNICA ECOGUIDA PER LA DISFUNZIONE TENDINEA
Le iniezioni ecoguidate per la tenosinovite di de Quervain vengono eseguite come segue: i tendini APL ed EPB sono identificati nell'asse corto alla base del pollice e seguiti prossimalmente fino al punto di massima sensibilità, di solito dove attraversano la stiloide radiale. La guaina del tendine E1 è il bersaglio per l'iniezione, ma ciascun tendine può essere mirato separatamente se è presente un setto o il flusso non si diffonde attraverso la guaina. Dopo che la fessura tra i tendini è centrata sullo schermo, viene eseguita un'iniezione ad asse corto utilizzando un ago da 27 gauge, 32 mm e 1-2 ml di lidocaina/corticosteroide (Fig. 7).
Fig.7 Tenosinovite di de Quervain (iniezione ad asse corto). (a) Illustrazioni e illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista dell'asse corto della punta dell'ago (freccia) vista tra i tendini APL ed EPB.
Le iniezioni ecoguidate per la sindrome da intersezione vengono eseguite in modo simile. I tendini E1 vengono seguiti prossimalmente fino al punto in cui incrociano i tendini E2. È possibile fornire un'iniezione ad asse corto nella guaina del tendine E1 tra i tendini APL ed EPB, seguita dall'avanzamento dell'ago nello spazio tra E1 ed E2 dove è possibile iniettare più farmaco.
L'ecografia per l'epicondilite laterale è molto utile per determinare se il tendine estensore comune è gonfio, degenerato e parzialmente o completamente strappato, fattori che hanno la stessa probabilità di influenzare l'esito quanto l'esatto posizionamento dell'ago. La guida ecografica può essere utilizzata sull'asse corto o lungo per un'iniezione di PRP in una lacrima o per la valutazione della diffusione dell'iniettato (Fig. 8).
Fig.8 Epicondilite laterale. (a) Vista dell'asse lungo che mostra il fluido anecogeno tra l'origine del tendine estensore comune (CET) e l'epicondilo laterale (LE) che indica uno strappo. (b) Vista dell'asse lungo con l'ago che mostra il PRP iniettato nello strappo.
Le iniezioni ecoguidate per il conflitto tendineo possono essere eseguite seguendo l'uso dell'imaging dinamico per determinare quale tendine è stato colpito e dove. Viene fornita solo un'iniezione di anestetico locale perché i corticosteroidi aumentano il rischio di rottura del tendine. Quando viene identificata la fonte del dolore, è possibile decidere se rimuovere l'hardware. La tecnica di iniezione per il conflitto di un tendine come il FPL è simile a quella per CTS. Viene utilizzato un approccio ad asse corto o lungo, ma l'ago viene fatto avanzare oltre la fila superficiale dei tendini in modo che la punta sia posizionata tra l'FPL e la placca o la vite di fissazione. A quel punto, vengono iniettati 0.5-1.0 ml di lidocaina 4% o bupivacaina 0.75%, seguiti dalla valutazione del dolore e della funzione (Fig. 9).
Fig.9 Conflitto tendineo FPL. Vista in asse corto del radio distale con placca di fissazione volare (VP) e testa della vite sporgente (SH) adiacente all'FPL. L'immagine è stata scattata durante un'iniezione diagnostica. Il tendine FPL viene spostato lontano dall'SH mediante anestetico locale iniettato tramite un approccio lungo l'asse. L'ago è visto come una serie di punti sotto la freccia ed è difficile da vedere a causa del suo angolo elevato.
13. ANATOMIA INIEZIONI AL GOMITO ECO-GUIDATE
Il gomito è un'articolazione composta formata dalle articolazioni di tre ossa tra cui l'omero, il radio e l'ulna. L'articolazione ulno-omerale si avvicina a un'articolazione a cerniera, mentre le articolazioni radio-ulnare e radio-omerale consentono la rotazione assiale. La capsula articolare avvolge l'intera articolazione del gomito ed è tesa nell'estensione del gomito e rilassata nella flessione del gomito. Contiene tre cuscinetti adiposi, due dei quali si trovano nella fossa capitellare e trocleare e il terzo nella fossa olecranica. Quando è presente un versamento dell'articolazione del gomito, i cuscinetti adiposi sono elevati, determinando i segni radiografici di cuscinetti adiposi posteriori visibili e anteriori elevati.
Attorno al gomito si trovano numerose borse sierose, tra cui la borsa cubitale e la borsa olecranica. Le borse cubitali comprendono la borsa bicipito-radiale e la borsa interossea. La borsa cubitale si trova tra il tendine distale del bicipite e la tuberosità radiale e riduce l'attrito durante la pronazione dell'avambraccio. La borsite cubitale è rara e causa dolore e gonfiore nella fossa antecubitale. Posteriormente si trovano tre borse sierose, tra cui la borsa olecranica superficiale, situata nel tessuto sottocutaneo posteriormente all'olecrano. Questa borsa si infiamma comunemente in seguito a traumi diretti o ripetuti, oppure in presenza di patologie infiammatorie.
La conoscenza dell'anatomia dei nervi periferici intorno al gomito è importante quando si eseguono procedure interventistiche in quest'area. Il nervo ulnare si trova medialmente tra il processo olecranico e l'epicondilo mediale, mentre il nervo radiale si trova lateralmente sotto il muscolo brachioradiale, dove si biforca in un ramo profondo e uno superficiale. Il ramo profondo del nervo radiale decorre tra i due capi del muscolo supinatore, mentre il ramo superficiale passa sotto il muscolo brachioradiale dirigendosi verso la superficie dorsale radiale della mano. Il nervo mediano si trova anteriormente, superficialmente al muscolo brachiale e medialmente all'arteria brachiale.
14. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI DEL GOMITO GUIDATE DA ULTRASUONI
Le iniezioni dell'articolazione del gomito guidate da ultrasuoni sono comunemente eseguite per la diagnosi e il trattamento del dolore derivante da osteoartrite, artrite reumatoide, artropatie cristalline e infezioni. L'ecografia può essere uno strumento prezioso per il medico che tratta il dolore al gomito poiché l'esame fisico e l'aspirazione cieca spesso non riescono a rivelare la presenza di un versamento.
Louis et al. e Bruyn et al. hanno descritto approcci simili con il gomito flesso sul torace o protruso dietro la schiena con la mano appoggiata su una superficie piana. Il trasduttore viene allineato con l'asse longitudinale del braccio e spostato lateralmente fino a uscire dalla visuale del tendine del tricipite. L'ago viene inserito utilizzando un approccio longitudinale. I nervi mediano, radiale e ulnare non sono a rischio di lesione con questo approccio e i principali punti di riferimento anatomici includono la fossa olecranica concava dell'omero, il cuscinetto adiposo posteriore e l'olecrano.
15. TECNICA DI INIEZIONE DEL GOMITO GUIDATA DA ULTRASUONI
Il paziente è seduto di fronte al medico con un cuscino piegato in grembo, la mano appoggiata sul cuscino e il gomito piegato. Si ottiene una vista in asse lungo del tendine dell'olecrano e del tricipite (Fig. 10a). Mantenendo l'estremità inferiore del trasduttore sull'olecrano, l'estremità superiore viene ruotata di 30° in senso orario per il gomito destro o di 30° in senso antiorario per il gomito sinistro. Quando il trasduttore viene ruotato, la superficie convessa della troclea laterale dell'omero distale con il suo sottile strato di cartilagine ipoecogena emerge alla vista. Lo spazio articolare è la piccola tacca tra l'olecrano e la troclea (Fig. 10c).
Fig.10 Gomito (iniezione lungo l'asse). (a) Vista iniziale dell'asse lungo del tendine del tricipite (TrT), del muscolo (TrM), dell'olecrano (O), dell'omero (H), della cartilagine ialina (x) e del cuscinetto adiposo posteriore (FP). (b) Illustrazione della posizione dopo aver ruotato lateralmente l'estremità superiore del trasduttore di 30°. Illustrazioni mediche di Joseph Kanasz, BFA. (c) Immagine ecografica (b) che mostra il tendine del tricipite (TrT), il muscolo (TrM) e la traiettoria dell'ago (freccia) che passa attraverso il muscolo ed evita il tendine.
Bisogna fare attenzione a non ruotare troppo lateralmente - se non si vede lo strato ipoecogeno della cartilagine, la superficie ossea vista sopra l'olecrano può essere l'epicondilo laterale posteriore. Il trasduttore viene quindi spostato inferiormente per ridurre al minimo la distanza necessaria all'ago per raggiungere lo spazio articolare. Come di consueto, viene utilizzato l'ago più sottile possibile e viene inserito nell'asse lungo da superiormente a inferiormente (Fig. 10b). Se è necessario eseguire un'aspirazione (Fig. 11), l'ago viene ritirato anestetizzando la sua traccia e lungo il suo percorso viene inserito un ago di calibro maggiore.
Fig.11 Aspirazione dell'articolazione del gomito. Vista in asse lungo di un ago calibro 18 prelevato durante l'aspirazione di 15 ml di liquido sinoviale dal gomito di un paziente con gotta. Il versamento era localizzato superiormente all'articolazione, quindi tutto l'osso sottostante visto in questa immagine è l'omero laterale distale.
Aggiornamenti clinici
- Palmbergen et al. (The Lancet, 2025) nello studio multicentrico RCT DISTRICTS (n=934) hanno scoperto che iniziare il trattamento della sindrome del tunnel carpale con un intervento chirurgico ha portato a un recupero a 18 mesi più elevato rispetto all'inizio con iniezioni di corticosteroidi (61% vs 45%; RR 1.36, IC 95% 1.19–1.56), con un tempo mediano di recupero più breve (9 vs 18 mesi). Sebbene le iniezioni abbiano fornito un maggiore sollievo dai sintomi a 6 settimane, dai 3 mesi in poi, l'intervento chirurgico ha mostrato punteggi dei sintomi e funzionalità superiori, con tassi complessivi di eventi avversi simili (86% vs 85%) e un solo ricovero ospedaliero correlato all'intervento chirurgico.
Palmbergen WAC, Beekman R, Heeren AM, et al. Chirurgia contro iniezione di corticosteroidi per la sindrome del tunnel carpale (DISTRICTS): uno studio clinico randomizzato controllato, multicentrico e in aperto. Lancet. 2025;405(10495):2153-2163.
- Chan et al. (HAND, 2025) hanno esaminato sistematicamente 20 studi (n=3688) con un follow-up di almeno un anno e hanno riportato che il 41.6% dei pazienti ha infine richiesto un intervento di decompressione del tunnel carpale dopo l'iniezione iniziale di corticosteroidi, il 29% è stato sottoposto a una nuova iniezione e non sono state identificate complicanze maggiori (3.0% di eventi minori), con un tempo mediano all'intervento chirurgico compreso tra 128 e 446 giorni. Gli esiti funzionali a lungo termine sono stati eterogenei, ma le iniezioni hanno spesso ritardato, piuttosto che impedito, l'intervento chirurgico successivo.
Chan PYW, Santana A, Alter T, Shiffer M, Kalahasti S, Katt BM. Efficacia a lungo termine dell'iniezione di corticosteroidi per la sindrome del tunnel carpale: una revisione sistematica. Hand (NY). 2025;20(3):463-473.
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