Anatomia L'articolazione sacroiliaca (SIJ) è una vera articolazione diartrodiale con le superfici articolari del sacro e dell'ileo separate da uno spazio articolare racchiuso in una capsula fibrosa [1]. Presenta le caratteristiche di un'articolazione sinoviale, soprattutto negli aspetti superoanteriore e inferiore. La superficie articolare superoposteriore è priva di capsula articolare e contiene il legamento interosseo. La capsula articolare anteriore dà origine al legamento sacroiliaco anteriore. L'aspetto posteriore contiene anche i legamenti sacroiliaci posteriori, sacrotuberosi e sacrospinosi che stabilizzano l'articolazione. Con l'aumentare dell'età, si verificano alterazioni degenerative con restringimento della fessura sinoviale inferiormente e successiva anchilosi fibrosa [2, 3]. Il supporto muscolare e fasciale del SIJ deriva dal gluteo massimo e medio, dall'erettore spinale, dal gran dorsale e dalla fascia toracolombare, dal bicipite femorale, dal piriforme e dai muscoli obliqui e dal trasverso dell'addome. Il grande gluteo, il bicipite e il piriforme si attaccano al legamento sacrotuberoso mentre la fascia toracodorsale si collega ai restanti gruppi muscolari. Il sacro anteroposteriore e superoinferiore a forma di cuneo (che forma una configurazione trapezoidale) e questo ampio supporto muscolare spiegano la mobilità ridotta ma l'elevata stabilità del SIJ [2-5]. Il SIJ posteriore è prevalentemente innervato dai rami laterali delle radici nervose L4-S2 con contributi da S3 e dal nervo gluteo superiore. L'innervazione SIJ anteriore proviene dai segmenti L2-S2 [6, 7]. La capsula sinoviale e i legamenti contengono terminazioni nervose libere e meccanocettori che trasmettono sensazioni propriocettive e dolorose dall'articolazione [3].
1. INDICAZIONI PER L'INIEZIONE SIJ
Le iniezioni diagnostiche dell'articolazione sacroiliaca vengono utilizzate per identificare il dolore derivante dall'articolazione sacroiliaca. La maggior parte dei test provocatori per la diagnosi del dolore SIJ non sono definitivi e le iniezioni SIJ rimangono il gold standard. Inoltre, non esistono studi di imaging che forniscano costantemente risultati per diagnosticare il SIJ come fonte di dolore.
L'iniezione terapeutica di SIJ viene utilizzata dopo il fallimento del trattamento conservativo, compresi i farmaci antinfiammatori e la terapia fisica.
2. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULL'INIEZIONE SIJ GUIDATA DA ULTRASUONI
Pekkafahli e colleghi [8] hanno studiato la fattibilità di guidato dagli ultrasuoni iniezioni SIJ e hanno riportato un tasso di successo complessivo del 76.7% (n = 60), con una ripida curva di apprendimento. La percentuale di successo è migliorata dal 60% con le prime 30 iniezioni al 93.5% con le successive 30 iniezioni.
Klauser e collaboratori [9] hanno valutato la fattibilità dell'iniezione SIJ guidata da ultrasuoni in dieci cadaveri umani bilateralmente in due diversi siti di puntura. Il livello superiore è stato definito a livello del primo forame sacrale posteriore e il livello inferiore a livello del secondo forame sacrale posteriore. Quindi l'iniezione è stata tentata in dieci pazienti con sacroileite unilaterale. La tomografia computerizzata ha confermato il corretto posizionamento dell'ago intra-articolare nei cadaveri mostrando la punta dell'ago nell'articolazione e la diffusione intra-articolare del mezzo di contrasto nell'80% dei casi (livello superiore 70%; livello inferiore 90%). Nei pazienti, il 100% delle iniezioni ecoguidate ha avuto successo (otto livelli inferiori, due livelli superiori).
Perry e colleghi [10] hanno studiato l'accuratezza delle iniezioni ecoguidate dell'articolazione sacroiliaca utilizzando un modello cadaverico. Diciassette articolazioni SI sono state iniettate sotto guida ecografica e sezionate per determinare l'accuratezza delle iniezioni intra-articolari. L'ecografia ha permesso l'iniezione intra-articolare nell'88.2% delle articolazioni in questo studio cadaverico. Inoltre, gli ultrasuoni hanno consentito la visualizzazione della diffusione extra-articolare quando causata dal posizionamento dell'ago extra-articolare, che può consentire il reindirizzamento dell'ago per ottenere l'iniezione intra-articolare.
Soneji e colleghi [11] hanno confrontato la fluoroscopia e la guida ecografica per l'iniezione dell'articolazione sacroiliaca in 40 pazienti con lombalgia cronica secondaria ad artrite dell'articolazione sacroiliaca. I pazienti sono stati randomizzati per ricevere iniezioni unilaterali dell'articolazione sacroiliaca guidate da ultrasuoni o fluoroscopia. Gli autori hanno concluso che l'iniezione ecoguidata dell'articolazione sacroiliaca con conferma fluoroscopica è simile per accuratezza ed efficacia alla sola fluoroscopia per le iniezioni dell'articolazione sacroiliaca nei pazienti con lombalgia cronica secondaria ad artrite dell'articolazione sacroiliaca.
3. TECNICA DI INIEZIONE SIJ GUIDATA DA ULTRASUONI
Il paziente viene posto in posizione prona con un cuscino sotto l'addome per ridurre al minimo la lordosi lombare. Di solito viene utilizzato un trasduttore curvilineo a bassa frequenza, specialmente nei pazienti obesi per aumentare la penetrazione. Il trasduttore viene posizionato trasversalmente sopra la parte inferiore del sacro (a livello dello iato sacrale) e viene identificato il bordo laterale del sacro. Quindi il trasduttore viene spostato lateralmente e cefalica fino a quando il contorno osseo dell'ileo è chiaramente identificato (Fig. 1). La fessura vista tra il bordo mediale dell'ileo e il bordo sacrale laterale rappresenta l'articolazione sacroiliaca e il punto più inferiore è preso di mira [12]. Un ago calibro 22 viene quindi inserito all'estremità mediale del trasduttore e fatto avanzare lateralmente sotto visione diretta nel piano con il raggio ultrasonico fino a quando non viene visto entrare nell'articolazione (Fig. 2)
Fig.1 Viene mostrato il posizionamento della sonda ecografica sopra l'articolazione sacroiliaca (SIJ) per ottenere una vista dell'asse corto
Fig.2 Sonogramma ad asse corto che mostra l'ago (nel piano) all'interno del SIJ (punte di freccia). Le linee tratteggiate delineano la superficie ossea dell'ileo e le frecce indicano la superficie dorsale del sacro
Reverse Ultrasound Anatomy illustrazione della figura 2. SIJ, articolazione sacroiliaca.
4. LIMITAZIONI DELL'INIEZIONE SIJ GUIDATA DA ULTRASUONI
Il potenziale per l'iniezione periarticolare piuttosto che intra-articolare può essere aumentato rispetto alle iniezioni SIJ fluoroscopiche o guidate da TC perché un artrogramma con iniezione di mezzo di contrasto può essere ottenuto in modo affidabile nella maggior parte dei casi con quest'ultima tecnica. Inoltre, gli ultrasuoni non sono molto affidabili nel rilevare l'iniezione intravascolare durante l'esecuzione di iniezioni SIJ (Fig. 3).
Fig.3 Radiografia anteroposteriore che mostra la diffusione intravascolare del mezzo di contrasto durante l'iniezione dell'articolazione sacroiliaca. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
