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Anatomia L'articolazione sacroiliaca (ASI) è una vera articolazione diartrodiale, con le superfici articolari del sacro e dell'ileo separate da uno spazio articolare racchiuso in una capsula fibrosa. Presenta le caratteristiche di un'articolazione sinoviale, soprattutto a livello superoanteriore e inferiore. La superficie articolare superoposteriore è priva di capsula articolare e contiene il legamento interosseo. La capsula articolare anteriore dà origine al legamento sacroiliaco anteriore. La superficie posteriore contiene anche i legamenti sacroiliaco posteriore, sacrotuberoso e sacrospinoso, che stabilizzano l'articolazione. Con l'avanzare dell'età, si verificano cambiamenti degenerativi con restringimento della fessura sinoviale inferiormente e conseguente anchilosi fibrosa. Il supporto muscolare e fasciale dell'ASI deriva dal grande e medio gluteo, dai muscoli erettori della colonna vertebrale, dal gran dorsale e dalla fascia toracolombare, dal bicipite femorale, dai muscoli piriforme e obliquo e dal trasverso dell'addome. Il grande gluteo, il bicipite e il piriforme si inseriscono sul legamento sacrotuberoso, mentre la fascia toracodorsale si connette ai restanti gruppi muscolari. Il sacro a forma di cuneo anteroposteriore e superoinferiore (che forma una configurazione a chiave di volta) e questo esteso supporto muscolare sono responsabili della ridotta mobilità ma dell'elevata stabilità dell'articolazione sacroiliaca. La porzione posteriore dell'articolazione sacroiliaca è innervata prevalentemente dai rami laterali delle radici nervose L4-S2, con contributi da S3 e dal nervo gluteo superiore. L'innervazione della porzione anteriore dell'articolazione sacroiliaca proviene dai segmenti L2-S2. La capsula sinoviale e i legamenti contengono terminazioni nervose libere, nonché meccanocettori che trasmettono la propriocezione e la sensazione dolorifica dall'articolazione.
1. INDICAZIONI PER L'INIEZIONE SIJ
Le iniezioni diagnostiche dell'articolazione sacroiliaca vengono utilizzate per identificare il dolore derivante dall'articolazione sacroiliaca. La maggior parte dei test provocatori per la diagnosi del dolore SIJ non sono definitivi e le iniezioni SIJ rimangono il gold standard. Inoltre, non esistono studi di imaging che forniscano costantemente risultati per diagnosticare il SIJ come fonte di dolore.
L'iniezione terapeutica di SIJ viene utilizzata dopo il fallimento del trattamento conservativo, compresi i farmaci antinfiammatori e la terapia fisica.
2. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULL'INIEZIONE SIJ GUIDATA DA ULTRASUONI
Pekkafahli e colleghi hanno studiato la fattibilità di guidato dagli ultrasuoni iniezioni SIJ e hanno riportato un tasso di successo complessivo del 76.7% (n = 60), con una ripida curva di apprendimento. La percentuale di successo è migliorata dal 60% con le prime 30 iniezioni al 93.5% con le successive 30 iniezioni.
Klauser e colleghi hanno valutato la fattibilità dell'iniezione ecoguidata nell'articolazione sacroiliaca (ASI) su dieci cadaveri umani, bilateralmente, in due diversi siti di puntura. Il livello superiore è stato definito a livello del primo forame sacrale posteriore e il livello inferiore a livello del secondo forame sacrale posteriore. Successivamente, l'iniezione è stata tentata in dieci pazienti con sacroileite unilaterale. La tomografia computerizzata ha confermato il corretto posizionamento intra-articolare dell'ago nei cadaveri, mostrando la punta dell'ago nell'articolazione e la diffusione intra-articolare del mezzo di contrasto nell'80% dei casi (livello superiore 70%; livello inferiore 90%). Nei pazienti, il 100% delle iniezioni ecoguidate ha avuto successo (otto livelli inferiori, due livelli superiori).
Perry e colleghi hanno studiato l'accuratezza delle iniezioni intra-articolari sacroiliache guidate dagli ultrasuoni utilizzando un modello su cadavere. Diciassette articolazioni sacroiliache sono state iniettate sotto guida ecografica e dissezionate per determinare l'accuratezza delle iniezioni intra-articolari. In questo studio su cadavere, gli ultrasuoni hanno permesso l'iniezione intra-articolare nell'88.2% delle articolazioni. Inoltre, gli ultrasuoni hanno consentito la visualizzazione della diffusione extra-articolare causata dal posizionamento extra-articolare dell'ago, il che può permettere di riorientare l'ago per ottenere un'iniezione intra-articolare.
Soneji e colleghi hanno confrontato la guida fluoroscopica e quella ecografica per l'iniezione nell'articolazione sacroiliaca (ASI) in 40 pazienti con lombalgia cronica secondaria ad artrosi dell'ASI. I pazienti sono stati randomizzati per ricevere iniezioni unilaterali nell'ASI guidate da ecografia o da fluoroscopia. Gli autori hanno concluso che l'iniezione nell'ASI guidata da ecografia con conferma fluoroscopica è simile in termini di accuratezza ed efficacia alla sola fluoroscopia per le iniezioni nell'ASI in pazienti con lombalgia cronica secondaria ad artrosi dell'ASI.
3. TECNICA DI INIEZIONE SIJ GUIDATA DA ULTRASUONI
Il paziente viene posto in posizione prona con un cuscino sotto l'addome per ridurre al minimo la lordosi lombare. Di solito viene utilizzato un trasduttore curvilineo a bassa frequenza, specialmente nei pazienti obesi per aumentare la penetrazione. Il trasduttore viene posizionato trasversalmente sopra la parte inferiore del sacro (a livello dello iato sacrale) e viene identificato il bordo laterale del sacro. Quindi il trasduttore viene spostato lateralmente e cefalica fino a quando il contorno osseo dell'ileo è chiaramente identificato (Fig. 1). La fessura visibile tra il bordo mediale dell'ileo e il bordo sacrale laterale rappresenta l'articolazione sacroiliaca e il punto più inferiore è il bersaglio. Un ago da 22 gauge viene quindi inserito all'estremità mediale del trasduttore e avanzato lateralmente sotto visione diretta sul piano del fascio ultrasonoro fino a quando non viene visto entrare nell'articolazione (Fig. 2)
Fig.1 Viene mostrato il posizionamento della sonda ecografica sopra l'articolazione sacroiliaca (SIJ) per ottenere una vista dell'asse corto
Fig.2 Sonogramma ad asse corto che mostra l'ago (nel piano) all'interno del SIJ (punte di freccia). Le linee tratteggiate delineano la superficie ossea dell'ileo e le frecce indicano la superficie dorsale del sacro
Reverse Ultrasound Anatomy illustrazione della figura 2. SIJ, articolazione sacroiliaca.
4. LIMITAZIONI DELL'INIEZIONE SIJ GUIDATA DA ULTRASUONI
Il potenziale per l'iniezione periarticolare piuttosto che intra-articolare può essere aumentato rispetto alle iniezioni SIJ fluoroscopiche o guidate da TC perché un artrogramma con iniezione di mezzo di contrasto può essere ottenuto in modo affidabile nella maggior parte dei casi con quest'ultima tecnica. Inoltre, gli ultrasuoni non sono molto affidabili nel rilevare l'iniezione intravascolare durante l'esecuzione di iniezioni SIJ (Fig. 3).
Fig.3 Radiografia anteroposteriore che mostra la diffusione intravascolare del mezzo di contrasto durante l'iniezione dell'articolazione sacroiliaca. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
Aggiornamenti clinici
McCormick e altriAntidolorifico Reg AnesthNel 2025 sono state pubblicate linee guida internazionali multidisciplinari (approvate da 21 società) che definiscono il dolore complesso dell'articolazione sacroiliaca (ASI), comprendente sia fonti intra-articolari che extra-articolari (legamentose/dorsali), come una causa del 15-30% del dolore lombare assiale cronico e fino al 59% nei pazienti sottoposti a fusione lombare. Le linee guida raccomandano i blocchi diagnostici intra-articolari guidati da fluoroscopia (con una soglia di sollievo dal dolore ≥50% comunemente accettata) come standard di riferimento, consigliano una gestione conservativa graduale e identificano l'ablazione a radiofrequenza del ramo laterale sacrale (SLBRFA) come la terapia interventistica più supportata dalle evidenze, in grado di fornire ≥6 mesi di sollievo in pazienti opportunamente selezionati. La fusione dell'ASI minimamente invasiva è riservata al dolore intra-articolare refrattario confermato da blocco, mentre l'imaging di routine per il dolore meccanico dell'ASI e le iniezioni non guidate da immagini non sono supportate.
- Per saperne di più su questo studio QUI.
