Il blocco delle radici nervose cervicali o l'iniezione epidurale transforaminale sono indicati nel dolore radicolare cervicale non responsivo alla terapia conservativa. Le iniezioni epidurali cervicali possono essere eseguite con un approccio interlaminare o transforaminale. Poiché il dolore radicolare cervicale è spesso causato da stenosi foraminale, l'approccio transforaminale consente di massimizzare la concentrazione di steroidi somministrati alle radici nervose interessate, riducendo al contempo il volume di iniettato necessario; questo approccio si è dimostrato efficace nell'alleviare i sintomi radicolari.

Le iniezioni transforaminali cervicali sono state tradizionalmente eseguite con l'ausilio della fluoroscopia o della tomografia computerizzata (TC). Tuttavia, in letteratura sono stati riportati alcuni casi di complicanze fatali dovute a lesioni dell'arteria vertebrale e/o infarto del midollo spinale e del tronco encefalico. Si ipotizza che il meccanismo della lesione sia da ricondurre a vasospasmo o alla natura particolata dello steroide iniettato, con conseguente formazione di emboli a seguito di un'iniezione intraarteriosa accidentale.

Attualmente, le linee guida per la tecnica di iniezione transforaminale cervicale prevedono l'introduzione dell'ago sotto guida fluoroscopica nella porzione posteriore del forame intervertebrale, appena anteriormente al processo articolare superiore, in proiezione obliqua, al fine di minimizzare il rischio di lesioni all'arteria vertebrale o alla radice nervosa. Nonostante la rigorosa aderenza a queste linee guida, sono stati segnalati esiti avversi. Un potenziale limite della procedura guidata dalla fluoroscopia descritta è che l'ago potrebbe perforare un vaso sanguigno cruciale per l'irrorazione dell'arteria spinale anteriore nella porzione posteriore del forame intervertebrale. In questo caso, l'ecografia potrebbe rivelarsi utile, poiché consente la visualizzazione dei tessuti molli, dei nervi e dei vasi sanguigni, nonché la diffusione del farmaco iniettato attorno al nervo; pertanto, potrebbe rappresentare un valido complemento alla fluoroscopia.

L'ecografia (US) consente l'identificazione in tempo reale dei vasi prima della puntura con l'ago. Questo è il vantaggio più evidente rispetto alla guida fluoroscopica, nella quale tale complicanza può essere riconosciuta solo dopo aver notato un assorbimento vascolare anomalo con l'iniezione del mezzo di contrasto. In altre parole, l'ecografia può "prevenire" la penetrazione intravascolare, mentre la fluoroscopia con mezzo di contrasto può "rilevare" l'iniezione intravascolare a posteriori.

Diffusione extraforaminale "periradicolare" contro diffusione transforaminale

È molto importante identificare il bersaglio nella tecnica ecoguidata. Il bersaglio è la radice nervosa, o più specificamente il ramo ventrale, nel solco del processo trasversale tra i tubercoli anteriore e posteriore. Così con gli Stati Uniti, la procedura è un blocco extraforaminale selettivo della radice nervosa. Ciò è contrario alla tecnica guidata dalla fluoroscopia, in cui la procedura è intesa come un'iniezione epidurale transforaminale.

Come descritto in precedenza, con l'approccio ecografico, l'ago viene intenzionalmente posizionato extraforaminale per evitare la vascolarizzazione all'interno del forame. Di conseguenza, non è possibile monitorare la diffusione dell'iniettato attraverso il forame nello spazio epidurale anteriore a causa dell'artefatto osseo del processo trasverso. Pertanto, ci riferiamo a questo approccio come blocco selettivo della radice nervosa cervicale piuttosto che come iniezione epidurale transforaminale cervicale.

Yamauchi e colleghi hanno monitorato l'efficacia e la diffusione della soluzione iniettata nel blocco delle radici nervose cervicali guidato dagli ultrasuoni, sia in uno studio clinico che in uno studio su cadaveri.

Tutte le radici nervose bersaglio nei 12 pazienti e nei 10 cadaveri sono state correttamente identificate mediante ecografia. Questo studio ha suggerito che non vi sono differenze negli effetti analgesici dopo iniezioni guidate da ecografia, sebbene la diffusione dell'iniettato tenda ad essere prevalentemente extraforaminale rispetto alla tecnica fluoroscopica transforaminale convenzionale.

Lee e colleghi hanno confrontato le differenze tecniche e gli esiti clinici tra l'iniezione periradicolare cervicale di steroidi guidata dagli ultrasuoni (US-CPSI) e l'iniezione epidurale transforaminale convenzionale guidata dalla fluoroscopia. I loro dati hanno suggerito che l'US-CPSI può fornire un'adeguata diffusione locale e penetrazione tissutale per il trattamento del dolore radicolare cervicale.

Narouze e colleghi hanno riportato uno studio pilota su dieci pazienti sottoposti a iniezioni alle radici nervose cervicali, utilizzando l'ecografia come principale strumento di imaging e la fluoroscopia come strumento di controllo. In quattro pazienti è stato possibile identificare i vasi nella porzione anteriore del forame, mentre in due pazienti i vasi critici si trovavano nella porzione posteriore. Inoltre, in un paziente quest'arteria proseguiva medialmente nel forame, molto probabilmente formando o confluendo in un'arteria segmentale afferente. In questi due casi, tali vasi avrebbero potuto essere facilmente danneggiati durante il percorso di un ago correttamente posizionato e guidato dalla fluoroscopia.

Jee e colleghi hanno valutato l'efficacia e la sicurezza del blocco della radice nervosa cervicale guidato dagli ultrasuoni rispetto all'iniezione guidata dalla fluoroscopia in uno studio clinico prospettico, randomizzato e in cieco (RCT). Un totale di 120 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo sottoposto a fluoroscopia o a quello sottoposto a ultrasuoni. Gli effetti del trattamento e il miglioramento funzionale dopo il blocco della radice nervosa sono stati confrontati a 2 e 12 settimane. Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.

Gli autori di questo studio hanno riprodotto i risultati di Narouze e colleghi, ma in una coorte più ampia di pazienti. In 21 pazienti del gruppo statunitense, i vasi sono stati identificati nella parte anteriore del forame. Undici pazienti avevano un vaso critico all'aspetto posteriore del forame e cinque pazienti avevano un'arteria che continuava medialmente nel forame. D'altra parte, nel gruppo fluoroscopia sono stati osservati cinque casi di iniezioni intravascolari.

Obernauer e il suo gruppo hanno anche valutato l'accuratezza, il risparmio di tempo, le dosi di radiazioni, la sicurezza e l'analgesia dopo iniezioni delle radici nervose cervicali guidate da ultrasuoni rispetto a quelle guidate da tomografia computerizzata (TC) in uno studio clinico randomizzato prospettico (RCT). L'accuratezza delle iniezioni guidate da ultrasuoni è stata del 100%. Il tempo medio per il posizionamento finale dell'ago nel gruppo US è stato di 2:21 ± 1:43 min contro 10:33 ± 02:30 min nel gruppo TC. Entrambi i gruppi hanno mostrato lo stesso miglioramento significativo nella scala analogica visiva.

• Imaging senza radiazioni – Questo è particolarmente importante per le iniezioni cervicali, in cui si verifica un aumento delle radiazioni diffuse provenienti dall'arco a C.

• Tempi di procedura ridotti rispetto alla TC: è stato riportato che il tempo di fluoroscopia aumenta significativamente quando viene identificata un'iniezione vascolare.

• Capacità di identificare ed evitare vasi nella traiettoria dell'ago.

L'incidenza dell'iniezione vascolare nei CTFI guidati dalla fluoroscopia è significativamente alta (Tavolo 1). Ciò ha portato alcuni a mettere in dubbio la sicurezza della procedura. Tuttavia, l'incidenza di iniezioni vascolari negli studi di iniezione della radice nervosa cervicale guidata dagli ultrasuoni riportati è stata dello 0% (Tavolo 2).

6. SONOANATOMIA DEL VERDE CERVICALE E IDENTIFICAZIONE DEL LIVELLO CERVICALE

Con i pazienti che giacciono in posizione di decubito laterale, l'esame ecografico viene eseguito utilizzando un trasduttore lineare ad alta risoluzione. Il trasduttore viene applicato trasversalmente all'aspetto laterale del collo per ottenere una vista ad asse corto del rachide cervicale (Fig.1).

Fig.1 Viene mostrato l'orientamento del trasduttore US per ottenere una vista ad asse corto a livello C6. (Ristampato con autorizzazione, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2008–2010. Tutti i diritti riservati)

Si può facilmente identificare il processo trasverso cervicale con i tubercoli anteriore e posteriore come strutture iperecogeni, il segno del "cammello a due gobbe" e la radice del nervo tondo-ovale ipoecogena in mezzo (Fig. 2).

Fig.2 Immagini ecografiche trasversali ad asse corto che mostrano il tubercolo anteriore (at) e il tubercolo posteriore (pt) del processo trasverso C5 come il segno del cammello a due gobbe. Radice nervosa N, arteria carotide CA. Le frecce solide indicano l'ago in posizione nella parte posteriore del forame intervertebrale

Reverse Ultrasound Anatomy illustrazione della figura 2. SCM, muscolo sternocleidomastoideo; N, radice nervosa; AV, arteria vertebrale.

Innanzitutto, il livello cervicale viene determinato identificando il processo trasverso della settima e della sesta vertebra cervicale (C7 e C6). Il processo trasverso della settima vertebra cervicale (C7) differisce dai livelli sopra indicati perché di solito presenta un tubercolo anteriore rudimentale e un tubercolo posteriore prominente (Fig. 3).

Fig.3 (a, b) Immagine ecografica trasversale ad asse corto che mostra il pt del processo trasverso C7. Si noti che l'arteria vertebrale (VA) è anteriore alla radice del nervo C7. Nessun tubercolo anteriore. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)

Muovendo il trasduttore cranialmente, il processo trasverso del sesto rachide cervicale entra nell'immagine con il caratteristico tubercolo anteriore appuntito (Fig.4), dopo di che si può facilmente identificare il livello spinale cervicale consecutivo.

Fig.4 Immagine ecografica trasversale ad asse corto che mostra il tubercolo anteriore acuto (at) del processo trasverso C6 (C6tp). Radice nervosa N, arteria carotide CA, tubercolo posteriore pt. Le frecce solide indicano l'ago in posizione nella parte posteriore del forame intervertebrale

A livelli più alti di C6, il tubercolo anteriore diventa più corto e uguale al tubercolo posteriore con un solco poco profondo in mezzo (vedi Fig.2). Un altro modo per determinare il livello del rachide cervicale è seguire l'arteria vertebrale, che decorre anteriormente a livello di C7 (vedi Fig.3) prima di entrare nel forame del processo trasverso di C6 in circa il 90% dei casi. Tuttavia, entra a C5 o superiore in circa il 10% dei casi (Fig. 5).

Fig.5 Immagine ecografica trasversale ad asse corto che mostra il tubercolo anteriore acuto (at) del processo trasverso C6; l'arteria vertebrale (VA) è anteriore. Radice nervosa N, arteria carotide CA, tubercolo posteriore pt

 

7. TECNICA ULTRASUONI GUIDATA PER BLOCCO RADICALE NERVOSO CERVICALE SELETTIVO

Una volta identificato il livello spinale appropriato, è possibile introdurre un ago a punta smussata calibro 22 sotto guida ecografica in tempo reale da posteriore ad anteriore con una tecnica in-plane per mirare alla radice del nervo cervicale corrispondente (da C3 a C8) all'esterno apertura foraminale tra i tubercoli anteriore e posteriore del processo trasverso (cfr Fig.2). La diffusione dell'iniettato attorno al nervo cervicale può essere monitorata con successo con gli Stati Uniti in tempo reale e l'assenza di tale diffusione attorno alla radice nervosa può suggerire un'iniezione intravascolare insospettata o involontaria. Tuttavia, è difficile monitorare la diffusione dell'iniettato attraverso il forame nello spazio epidurale a causa dell'artefatto di dropout osseo del processo trasverso. Ci riferiamo quindi a questo approccio come a un blocco selettivo della radice del nervo cervicale piuttosto che a un'iniezione epidurale transforaminale cervicale.

Fig.2 Immagini ecografiche trasversali ad asse corto che mostrano il tubercolo anteriore (at) e il tubercolo posteriore (pt) del processo trasverso C5 come il segno del cammello a due gobbe. Radice nervosa N, arteria carotide CA. Le frecce solide indicano l'ago in posizione nella parte posteriore del forame intervertebrale

L'autore ritiene che la visualizzazione di vasi così piccoli (arterie radicolari) possa essere molto impegnativa e richieda un addestramento e una competenza speciali. La fluoroscopia in tempo reale con iniezione di contrasto e sottrazione digitale, quando disponibile, dovrebbe essere ancora utilizzata con gli Stati Uniti in aggiunta per aiutare a identificare i vasi sanguigni in prossimità del forame (Figg.6, 7 e 8).

Fig.6 Immagine ecografica trasversale ad asse corto con color Doppler che mostra una piccola arteria all'aspetto anteriore del forame intravertebrale. al tubercolo anteriore, tubercolo posteriore pt, arteria vertebrale VA. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.7 Immagine ecografica trasversale ad asse corto con color Doppler che mostra un piccolo vaso nella parte posteriore del forame intravertebrale. al tubercolo anteriore, pt tubercolo posteriore. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.8 Immagine ecografica trasversale ad asse corto con Doppler a onde pulsate che mostra la perfusione arteriosa in un piccolo vaso sull'aspetto anteriore del forame intervertebrale. al tubercolo anteriore; N radice nervosa; pt tubercolo posteriore; Arteria vertebrale AV

Aggiornamenti clinici

• Yang et al. (Pain Ther, 2022) forniscono una revisione narrativa delle tecniche di blocco selettivo della radice nervosa cervicale (SNRB) per la radicolopatia spondilotica cervicale, classificando quattro approcci principali: anterolaterale, laterale, posterolaterale (con una "zona sicura" postero-superiore" definita) e dorsale (diretto e indiretto), e dettagliando le modifiche tecniche per ridurre il rischio neurovascolare. Sottolineano che le complicanze catastrofiche (ad esempio, infarto del midollo spinale o cerebrale) sono fortemente associate all'iniezione arteriosa involontaria di steroidi particolati, raccomandando agenti non particolati (ad esempio, desametasone), l'uso routinario del mezzo di contrasto (dato l'assorbimento intravascolare del contrasto fino al 19%), un'attenta valutazione vascolare preoperatoria (notando fino al 29% di varianti dell'arteria vertebrale vicino al forame) e la considerazione della guida ecografica per la visualizzazione vascolare in tempo reale per migliorare la sicurezza.

Yang D, Xu L, Hu Y, Xu W. Diagnosi e trattamento della radicolopatia spondilotica cervicale mediante blocco selettivo della radice nervosa (SNRB): a che punto siamo? Pain Ther. 2022;11(2):341-357.