Il blocco della radice del nervo cervicale o l'iniezione epidurale transforaminale sono indicati nel dolore radicolare cervicale che non risponde alla terapia conservativa. Le iniezioni epidurali cervicali possono essere eseguite utilizzando un approccio interlaminare o transforaminale. Poiché il dolore radicolare cervicale è spesso causato da stenosi foraminale, l'approccio transforaminale può massimizzare la concentrazione di steroidi erogati alle radici nervose interessate riducendo al contempo il volume di iniettato richiesto; questo approccio si è dimostrato efficace nell'alleviare i sintomi radicolari [3, 4].

Le iniezioni transforaminali cervicali sono state tradizionalmente eseguite con l'uso della fluoroscopia o della tomografia computerizzata (TC). Tuttavia, ci sono state poche segnalazioni di complicanze fatali in letteratura a seguito di lesione dell'arteria vertebrale [5, 6] e/o infarto del midollo spinale e del tronco cerebrale [7-11]. È stato ipotizzato che il meccanismo della lesione fosse il vasospasmo o la natura particellare dello steroide iniettato con formazione di emboli dopo un'iniezione intraarteriosa involontaria [7, 8].

Attualmente, le linee guida per la tecnica di iniezione transforaminale cervicale prevedono l'introduzione dell'ago sotto guida fluoroscopica nell'aspetto posteriore del forame intervertebrale appena anteriormente al processo articolare superiore nella vista obliqua per ridurre al minimo il rischio di lesione dell'arteria vertebrale o della radice nervosa. 12]. Nonostante la stretta aderenza a queste linee guida, sono stati riportati esiti avversi [7, 8]. Un potenziale difetto della procedura descritta guidata dalla fluoroscopia è che l'ago può perforare un vaso critico che contribuisce all'arteria spinale anteriore nell'aspetto posteriore del forame intervertebrale [1]. Qui l'ecografia può entrare in gioco perché consente la visualizzazione di tessuti molli, nervi e vasi e la diffusione dell'iniettato attorno al nervo; quindi può essere potenzialmente vantaggioso per la fluoroscopia.

L'ecografia (US) consente l'identificazione in tempo reale dei vasi prima della puntura dell'ago. Questo è il vantaggio più netto rispetto alla guida fluoroscopica, in cui questa complicanza può essere riconosciuta solo dopo che l'assorbimento vascolare aberrante è stato notato con l'iniezione di mezzo di contrasto. In altre parole, l'ecografia può "prevenire" la penetrazione intravascolare, mentre la fluoroscopia con mezzo di contrasto può "rilevare" l'iniezione intravascolare dopo il fatto [13, 14].

Diffusione extraforaminale "periradicolare" contro diffusione transforaminale

È molto importante identificare il bersaglio nella tecnica ecoguidata. Il bersaglio è la radice nervosa, o più specificamente il ramo ventrale, nel solco del processo trasversale tra i tubercoli anteriore e posteriore. Così con gli Stati Uniti, la procedura è un blocco extraforaminale selettivo della radice nervosa. Ciò è contrario alla tecnica guidata dalla fluoroscopia, in cui la procedura è intesa come un'iniezione epidurale transforaminale.

Come abbiamo descritto in precedenza, con un approccio ecografico, l'ago viene posizionato intenzionalmente extraforaminale per evitare la vascolarizzazione all'interno del forame. Di conseguenza, non è possibile monitorare la diffusione dell'iniettato attraverso il forame nello spazio epidurale anteriore a causa dell'artefatto osseo del processo trasverso. Pertanto, ci riferiamo a questo approccio come a un blocco selettivo della radice del nervo cervicale piuttosto che a un'iniezione epidurale transforaminale cervicale [15].

Yamauchi e colleghi [16] hanno monitorato l'efficacia e la diffusione dell'iniettato nel blocco della radice del nervo cervicale ecoguidato in uno studio clinico e in uno studio cadaverico.

Tutte le radici nervose bersaglio nei 12 pazienti e nei 10 cadaveri sono state identificate correttamente dagli Stati Uniti. Questo studio ha suggerito che non vi è alcuna differenza negli effetti analgesici dopo iniezioni ecoguidate, sebbene la diffusione dell'iniettato tenda ad essere principalmente extraforaminale rispetto alla tecnica fluoroscopica transforaminale convenzionale [16].

Lee e colleghi [17] hanno confrontato le differenze tecniche e gli esiti clinici tra l'iniezione di steroidi periradicolari cervicali ecoguidati (US-CPSI) e l'iniezione epidurale transforaminale convenzionale guidata da fluoroscopia. I loro dati hanno suggerito che l'US-CPSI può fornire un modello di diffusione locale e una penetrazione tissutale adeguati per il trattamento del dolore radicolare cervicale [17].

Narouze e colleghi [15] hanno riportato uno studio pilota su dieci pazienti che hanno ricevuto iniezioni della radice del nervo cervicale utilizzando l'ecografia come strumento di imaging primario con la fluoroscopia come strumento di controllo. In quattro pazienti sono stati in grado di identificare vasi sull'aspetto anteriore del forame, mentre due pazienti avevano vasi critici sull'aspetto posteriore del forame. Inoltre, in un paziente questa arteria continuava medialmente nel forame, molto probabilmente formando o unendosi a un'arteria di alimentazione segmentale. In questi due casi, tali vasi avrebbero potuto essere feriti facilmente nel percorso di un ago posizionato correttamente con fluoroscopia.

Jee e colleghi [18] hanno valutato l'efficacia e la sicurezza del blocco della radice del nervo cervicale ecoguidato rispetto all'iniezione guidata dalla fluoroscopia in uno studio clinico prospettico randomizzato, in cieco (RCT). Un totale di 120 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a fluoroscopia o US. Gli effetti del trattamento e il miglioramento funzionale dopo il blocco della radice nervosa sono stati confrontati a 2 e 12 settimane. Non c'era alcuna differenza statistica tra i due gruppi [18].

Gli autori di questo studio hanno riprodotto i risultati di Narouze e colleghi, ma in una coorte più ampia di pazienti. In 21 pazienti del gruppo statunitense, i vasi sono stati identificati nella parte anteriore del forame. Undici pazienti avevano un vaso critico all'aspetto posteriore del forame e cinque pazienti avevano un'arteria che continuava medialmente nel forame. D'altra parte, nel gruppo fluoroscopia sono stati osservati cinque casi di iniezioni intravascolari.

Obernauer e il gruppo [19] hanno anche valutato l'accuratezza, il risparmio di tempo, le dosi di radiazioni, la sicurezza e il sollievo dal dolore dopo iniezioni di radice del nervo cervicale guidate da US rispetto a TC in uno studio clinico prospettico randomizzato (RCT). L'accuratezza delle iniezioni ecoguidate è stata del 100%. Il tempo medio per il posizionamento finale dell'ago nel gruppo US è stato di 2:21 ± 1:43 min rispetto a 10:33 ± 02:30 min nel gruppo CT. Entrambi i gruppi hanno mostrato lo stesso miglioramento significativo nella scala analogica visiva [19].

• Imaging privo di radiazioni – Questo è particolarmente importante con le iniezioni cervicali in cui vi è un aumento delle radiazioni diffuse dall'arco a C [20].

• Tempi procedurali brevi rispetto alla TC [19] – È stato riportato che il tempo di fluoroscopia è aumentato significativamente quando è stata identificata un'iniezione vascolare [20].

• Capacità di identificare ed evitare vasi nella traiettoria dell'ago.

L'incidenza dell'iniezione vascolare nei CTFI guidati dalla fluoroscopia è significativamente alta (Tavolo 1) [21-25]. Ciò ha portato alcuni a mettere in dubbio la sicurezza della procedura. Tuttavia, l'incidenza di iniezioni vascolari negli studi di iniezione della radice del nervo cervicale guidati dagli Stati Uniti è stata dello 0% (Tavolo 2) [15, 18, 19].

6. SONOANATOMIA DEL VERDE CERVICALE E IDENTIFICAZIONE DEL LIVELLO CERVICALE

Con i pazienti che giacciono in posizione di decubito laterale, l'esame ecografico viene eseguito utilizzando un trasduttore lineare ad alta risoluzione. Il trasduttore viene applicato trasversalmente all'aspetto laterale del collo per ottenere una vista ad asse corto del rachide cervicale (Fig.1).

Fig.1 Viene mostrato l'orientamento del trasduttore US per ottenere una vista ad asse corto a livello C6. (Ristampato con autorizzazione, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2008–2010. Tutti i diritti riservati)

Si può facilmente identificare il processo trasverso cervicale con i tubercoli anteriore e posteriore come strutture iperecogeni, il segno del "cammello a due gobbe" e la radice del nervo tondo-ovale ipoecogena in mezzo (Fig. 2)

Fig.2 Immagini ecografiche trasversali ad asse corto che mostrano il tubercolo anteriore (at) e il tubercolo posteriore (pt) del processo trasverso C5 come il segno del cammello a due gobbe. Radice nervosa N, arteria carotide CA. Le frecce solide indicano l'ago in posizione nella parte posteriore del forame intervertebrale

Reverse Ultrasound Anatomy illustrazione della figura 2. SCM, muscolo sternocleidomastoideo; N, radice nervosa; AV, arteria vertebrale.

[15]. In primo luogo, il livello cervicale è determinato identificando il processo trasverso della settima e sesta vertebra cervicale (C7 e C6). Il settimo processo trasverso cervicale (C7) differisce dai livelli precedenti perché di solito ha un tubercolo anteriore rudimentale e un prominente posteriore tubercolo (Fig. 3) [26].

Fig.3 (a, b) Immagine ecografica trasversale ad asse corto che mostra il pt del processo trasverso C7. Si noti che l'arteria vertebrale (VA) è anteriore alla radice del nervo C7. Nessun tubercolo anteriore. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)

Muovendo il trasduttore cranialmente, il processo trasverso del sesto rachide cervicale entra nell'immagine con il caratteristico tubercolo anteriore appuntito (Fig.4), dopo di che si può facilmente identificare il livello spinale cervicale consecutivo.

Fig.4 Immagine ecografica trasversale ad asse corto che mostra il tubercolo anteriore acuto (at) del processo trasverso C6 (C6tp). Radice nervosa N, arteria carotide CA, tubercolo posteriore pt. Le frecce solide indicano l'ago in posizione nella parte posteriore del forame intervertebrale

A livelli più alti di C6, il tubercolo anteriore diventa più corto e uguale al tubercolo posteriore con un solco poco profondo in mezzo (vedi Fig.2). Un altro modo per determinare il livello del rachide cervicale è seguire l'arteria vertebrale, che decorre anteriormente a livello di C7 (vedi Fig.3) prima di entrare nel forame del processo trasverso di C6 in circa il 90% dei casi. Tuttavia, entra a C5 o superiore in circa il 10% dei casi (Fig. 5) [27].

Fig.5 Immagine ecografica trasversale ad asse corto che mostra il tubercolo anteriore acuto (at) del processo trasverso C6; l'arteria vertebrale (VA) è anteriore. Radice nervosa N, arteria carotide CA, tubercolo posteriore pt

 

7. TECNICA ULTRASUONI GUIDATA PER BLOCCO RADICALE NERVOSO CERVICALE SELETTIVO

Una volta identificato il livello spinale appropriato, è possibile introdurre un ago a punta smussata calibro 22 sotto guida ecografica in tempo reale da posteriore ad anteriore con una tecnica in-plane per mirare alla radice del nervo cervicale corrispondente (da C3 a C8) all'esterno apertura foraminale tra i tubercoli anteriore e posteriore del processo trasverso (cfr Fig.2). La diffusione dell'iniettato attorno al nervo cervicale può essere monitorata con successo con gli Stati Uniti in tempo reale e l'assenza di tale diffusione attorno alla radice nervosa può suggerire un'iniezione intravascolare insospettata o involontaria. Tuttavia, è difficile monitorare la diffusione dell'iniettato attraverso il forame nello spazio epidurale a causa dell'artefatto di dropout osseo del processo trasverso. Ci riferiamo quindi a questo approccio come a un blocco selettivo della radice del nervo cervicale piuttosto che a un'iniezione epidurale transforaminale cervicale.

Fig.2 Immagini ecografiche trasversali ad asse corto che mostrano il tubercolo anteriore (at) e il tubercolo posteriore (pt) del processo trasverso C5 come il segno del cammello a due gobbe. Radice nervosa N, arteria carotide CA. Le frecce solide indicano l'ago in posizione nella parte posteriore del forame intervertebrale

L'autore ritiene che la visualizzazione di vasi così piccoli (arterie radicolari) possa essere molto impegnativa e richieda un addestramento e una competenza speciali. La fluoroscopia in tempo reale con iniezione di contrasto e sottrazione digitale, quando disponibile, dovrebbe essere ancora utilizzata con gli Stati Uniti in aggiunta per aiutare a identificare i vasi sanguigni in prossimità del forame (Figg.6, 7 e 8).

Fig.6 Immagine ecografica trasversale ad asse corto con color Doppler che mostra una piccola arteria all'aspetto anteriore del forame intravertebrale. al tubercolo anteriore, tubercolo posteriore pt, arteria vertebrale VA. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.7 Immagine ecografica trasversale ad asse corto con color Doppler che mostra un piccolo vaso nella parte posteriore del forame intravertebrale. al tubercolo anteriore, pt tubercolo posteriore. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.8 Immagine ecografica trasversale ad asse corto con Doppler a onde pulsate che mostra la perfusione arteriosa in un piccolo vaso sull'aspetto anteriore del forame intervertebrale. al tubercolo anteriore; N radice nervosa; pt tubercolo posteriore; Arteria vertebrale AV

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