Le vertebre lombari, L3–L5, sono più frequentemente coinvolte nella patologia spinale perché queste vertebre portano la maggior parte del peso corporeo e sono soggette alle maggiori forze di stress lungo la colonna vertebrale. Ogni vertebra è collegata al livello adiacente dal disco intervertebrale anteriormente e dalle articolazioni zigapofisarie o faccette nella parte posteriore. Il corpo vertebrale è un sottile bordo di denso osso corticale che racchiude l'ambiente interno trabecolare. I peduncoli sono due processi corti e arrotondati che si estendono posteriormente dal margine laterale del corpo vertebrale dorsale. Le lamine sono due placche appiattite dell'osso che si estendono medialmente dai peduncoli per formare la parete posteriore del forame vertebrale. Il ligamentum flavum fissa la parete posteriore di ciascuna vertebra. Quando la radice nervosa esce dal forame, si divide in rami ventrali e dorsali. Il ramo dorsale emette tre rami, i rami mediale, intermedio e laterale. Ogni faccetta articolare è innervata dal ramo mediale al livello corrispondente e dal livello superiore. I rami mediali viaggiano nel solco formattato dal corrispondente processo articolare superiore (SAP) e dal processo trasverso o possono trovarsi leggermente cefalea alla base del SAP. Il ramo mediale L5 è una rete nervosa articolare con un percorso variabile e, quindi, il ramo dorsale L5 è mirato. Questo nervo si trova costantemente alla radice del SAP S1 e dell'ala sacrale. Le variazioni anatomiche della colonna lombare possono rappresentare una sfida durante il nervo zigapofisario guidato dall'immagine e l'iniezione articolare. Variazioni, tra cui la scoliosi, la sesta vertebra lombare, la sacralizzazione della quinta vertebra lombare e la pseudoartrosi, possono portare a un livello errato e non corretto di posizionamento dell'ago. Pertanto, è fondamentale rivedere gli studi di imaging precedenti quando si pianifica una procedura interventistica.

Negli ultimi dieci anni, l'ecografia è stata introdotta nell'anestesia regionale per visualizzare le strutture paraspinali e neuroassiali. Grau e Arzola hanno dimostrato che la distanza dallo spazio epidurale può essere misurata mediante ultrasuoni (US) in anestesia ostetrica [1, 2]. Nel 2008, Lee ha concluso che l'ecografia spinale pre-procedura può prevenire la puntura durale involontaria rivelando l'anatomia aberrante della colonna lombare e del legamento flavum [3]. Nel 2009, Luyet ha pubblicato le sue tecniche per le punture paravertebrali assistite da ultrasuoni e il posizionamento di cateteri su cadaveri umani [4]. La prima pubblicazione relativa alle procedure di gestione del dolore ecoguidate descriveva un'iniezione periarticolare delle articolazioni zigapofisarie lombari [5]. Il metodo è stato successivamente validato nel 2007, quando Galiano et al. ha concluso che l'approccio ecografico alle faccette articolari lombari è fattibile con rischi minimi nella grande maggioranza dei pazienti e si traduce in una significativa riduzione della durata della procedura rispetto agli interventi controllati con TC [6]. La fessura dell'articolazione zigapofisaria è solitamente visibile nella vista trasversale delle vertebre lombari. Quando le articolazioni inaccessibili sono state escluse, gli autori hanno riportato una percentuale di successo dell'80%. Nonostante i risultati soddisfacenti riportati, Galiano et al. lo studio ha sollevato due importanti preoccupazioni: la TC è stata utilizzata per la convalida dell'imaging e non è stato iniettato alcun colorante di contrasto [6]. L'attuale pratica di routine in conformità con le linee guida di diverse società basate su procedure interventistiche impone l'uso del posizionamento dell'ago guidato dalla fluoroscopia con un'iniezione di conferma di un agente radiopaco. Uno studio su cadavere condotto di recente ha convalidato le iniezioni di faccette guidate dagli Stati Uniti utilizzando il protocollo di imaging standard. L'esito misurato era la conferma radiologica del contrasto intra-articolare. Il contrasto è stato osservato all'interno dello spazio articolare nell'88% delle iniezioni utilizzando 0.2–0.3 ml di colorante di contrasto [13]. Se le articolazioni "invisibili" (non visibili negli Stati Uniti) fossero state escluse, la percentuale di successo sarebbe stata del 96%.

Il dolore articolare zigapofisario lombare viene diagnosticato di routine dal blocco analgesico dei nervi sensoriali [7]. La guida statunitense di tali iniezioni è stata studiata su volontari sani [8] e convalidata contro CT [6, 9]. Nello studio clinico recentemente pubblicato con controllo fluoroscopico [10], tutti i 101 aghi sono stati posizionati nel segmento lombare corretto e 96 (95%) degli aghi erano nella posizione corretta. Due iniezioni sono state associate a una diffusione intravascolare del colorante di contrasto. Il punteggio medio del dolore sulla scala analogica visiva è stato ridotto da 52 prima a 16 dopo il blocco [10]. Lo studio presentava diverse limitazioni, in particolare un indice di massa corporea (BMI) relativamente basso dei pazienti dello studio, che avrebbe potuto consentire una buona visualizzazione della colonna vertebrale e, in definitiva, comportare un elevato successo tecnico. Inoltre, i pazienti con dolore correlato all'articolazione lombosacrale zigapofisaria sono stati esclusi dallo studio [10] e, pertanto, non è stato valutato il blocco del ramo dorsale L5. Tuttavia, nel precedente studio di Greher et al. [9], l'imaging ecografico era di qualità adeguata in un paziente con BMI 36 kg/m2; quindi l'obesità è stata considerata una controindicazione non assoluta. Tuttavia, Rauch et al. ha concluso che i blocchi di branca mediali non possono essere eseguiti dalla guida ecografica nei pazienti obesi [11]. Questo molto probabilmente identifica uno dei limiti dell'ecografia nell'esecuzione dei blocchi di branca lombare mediale. L'obiettivo tecnicamente più impegnativo è il ramo dorsale L5. La sua posizione profonda e l'interferenza acustica della cresta iliaca rendono l'iniezione sconcertante e spesso impossibile. Studi precedenti hanno escluso il ramo dorsale L5, limitando l'usabilità clinica di un blocco ecoguidato dei nervi della faccetta lombare. Lo studio recentemente pubblicato di Greher et al. ha delineato una nuova tecnica obliqua fuori piano in una vista incrociata ruotata [12]. La posizione finale dell'ago è stata confermata con fluoroscopia. Il tasso di successo complessivo nei cadaveri non selezionati ha raggiunto l'80% e nel sottogruppo dei cadaveri senza spondilolistesi il 100%.

Con il paziente in posizione prona, viene posizionato un cuscino sotto l'addome per diminuire la lordosi lombare. Per eseguire l'esame viene utilizzata una sonda ecografica curvilinea da 3–8 MHz. L'ecografia della colonna vertebrale richiede di seguire una sequenza particolare nell'acquisizione dell'immagine per ottenere viste ottimali dei tessuti molli (muscoli paraspinali, legamenti, dura) e delle vertebre. La quantità libera di gel per ultrasuoni viene applicata sulla pelle. Partendo dall'osso sacro, la scansione longitudinale inizia con il trasduttore posizionato sulla linea mediana. Nei pazienti con scoliosi, può essere necessario inclinare medialmente o lateralmente per ottenere una vista ottimale (Fig. 1). La marcatura della pelle può essere eseguita con una penna accanto al trasduttore per aiutare a localizzare i livelli spinali e fornire "punti di riferimento" delle strutture anatomiche. Una volta ottenute le immagini della linea mediana longitudinale, il trasduttore viene leggermente spostato lateralmente fino a visualizzare una linea iperecogena "a dente di sega" (Fig. 2). Questa struttura ossea rappresenta i processi articolari superiore e inferiore; tuttavia, lo spazio articolare non può essere visto su quella vista. Spostando la sonda ulteriormente lateralmente si rivela una linea tratteggiata iperecogena. Questi sono i processi trasversali con i tessuti molli ipoecogeni tra di loro (Fig. 3). L'ombra ossea larga più caudale in questa vista rappresenta tipicamente l'osso sacro.

Dopo il completamento della scansione longitudinale, per la seconda volta a partire dall'osso sacro, viene eseguita un'ecografia assiale (asse corto). La prima distinta protuberanza ossea della linea mediana è la cresta mediana S1 dell'osso sacro (Fig. 4). Il trasduttore viene quindi spostato cefalea fino a quando non si vede una struttura iperecogena profonda. Questo normalmente corrisponde allo spazio intratecale L5/S1 (Fig. 5). Tipicamente, si osserva un aumento iperecogeno del segnale quando l'ecografia viene fatta passare attraverso il liquido cerebrospinale e si riflette sulla dura ventrale e sul legamento longitudinale posteriore. A volte, in particolare nei pazienti giovani, si possono osservare due linee iperecogene; questi rappresentano la dura posteriore e la dura ventrale.

Fig.1 A sinistra: posizione della linea mediana del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica dell'asse lungo della colonna lombare che mostra i processi spinosi L4 (L4) e L5 (L5), la cresta mediana S1 (SC), le linee iperecogene della dura dorsale (DD) e ventrale (VD) e la spazio intratecale (IT) ipoecogeno

Fig.2 A sinistra: posizione paramediana del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica dell'asse lungo della colonna lombare con i contorni dell'articolazione zigapofisaria L4/L5 (L4/L5) e L5/S1 (L5/S1) e il forame dorsale S1 (punta di freccia). Lo spazio articolare non è visibile in questa vista

Fig.3 A sinistra: posizione laterale del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica dell'asse lungo che mostra i processi trasversali L4 (L4) e L5 (L5) e l'ala sacrale (SA). Il bordo superiore del processo trasverso, o ala sacrale, immediatamente laterale al processo sopraarticolare (freccia) è il bersaglio anatomico corretto

Fig.4 A sinistra: posizione assiale del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica dell'asse corto dell'osso sacro che mostra la cresta mediana S1 (punta di freccia) e la superficie iperecogena (frecce) dell'osso sacro

Fig.5 A sinistra: posizione assiale del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica in asse corto del segmento lombosacrale che mostra il legamento interspinale ipoecogeno L5/S1 (ISL), le articolazioni zigapofisali L5/S1 (frecce curve), lo spazio intratecale (IT), il processo articolare superiore S1 (SAP ), l'ala sacrale (SA) e la cresta iliaca (IC)

Il successivo segnale iperecogeno della linea mediana, cefalico allo spazio intratecale, è il processo spinoso L5. Ad ogni livello lombare si possono ottenere due viste assiali: la “finestra interlaminare” (Fig. 5) e la “finestra processo spinoso/lamina” (Fig. 6). (Nota: nella posizione "processo spinoso/lamina", la faccetta articolare non può essere vista. Invece il ramo ventrale in uscita è occasionalmente visibile.) Si consiglia di continuare la scansione cefalica e identificare tutti i processi spinosi lombari e correlare quelli con quelli precedentemente eseguiti marcatura della pelle. Questa correlazione impedirà iniezioni a livello errato. Quando il trasduttore è saldamente posizionato al livello desiderato, risulterà evidente un'ombra a tre gradini della vertebra lombare: la struttura iperecogeno più superficiale è il legamento interspinoso o il processo spinoso, con l'articolazione zigapofisaria posizionata appena inferiormente e lateralmente ad essa e il processo trasversale situato ulteriormente inferiormente e lateralmente (Fig. 7). La regolazione fine della sonda aiuterà ad "aprire l'articolazione" ea visualizzare l'angolo tra i processi articolari superiori e trasversali. Quest'ultimo è il bersaglio anatomico del blocco di branca mediale (L1–L4). A livello L5/S1, dovrebbe essere mirata la giunzione del SAP S1 con l'ala sacrale. La cresta iliaca è tipicamente vista lateralmente all'ala sacrale (Fig. 8).

Fig.6 A sinistra: posizione assiale del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica in asse corto della vertebra L4 (finestra ossea). Il processo spinoso L4 (SP) e la lamina L4 (LM) oscurano completamente il corpo vertebrale L4 (VB). Lo spazio intratecale e il processo trasverso non sono visibili in questa vista. L'uscita della radice del nervo L4 è visibile a sinistra (freccia a spillo)

Fig.7 A sinistra: posizione assiale del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica in asse corto del segmento L4/L5 che mostra il legamento interspinale ipoecogeno L4/L5 (ISL), le articolazioni zigapofisali L4/L5 (frecce curve), la dura dorsale (DD) e ventrale (VD), la L5 SAP e il processo trasversale L4 (TP)

Fig.8 A sinistra: posizione assiale del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica destra asse corto del segmento lombo-bosacrale che mostra il legamento interspinale ipoecogeno L5/S1 (ISL), il legamento flavum (LF), la dura dorsale (DD) e ventrale (VD), la dura intratecale ( IT), il processo articolare superiore S1 destro (SAP), l'ala sacrale (SA) e la cresta iliaca (IC)

4. TECNICA DI INIEZIONE

Ramo zigapofisario mediale lombare (L1–L4) e blocco nervoso del ramo dorsale L5

Un antisettico viene utilizzato per preparare la pelle nell'area del blocco. Il trasduttore US è coperto da una guaina sterile. Il paziente viene posizionato prono con un cuscino sotto l'addome per diminuire la lordosi lombare. Utilizzare gel per ultrasuoni sterile. La procedura inizia con la scansione longitudinale della linea mediana, partendo dall'osso sacro come descritto sopra. Il trasduttore viene quindi ruotato per ottenere la vista in asse corto del livello desiderato. Si ottiene l'ombra a tre gradini precedentemente descritta della vertebra lombare. Viene misurata la profondità e stimato l'angolo di inserzione (Fig. 9). Un ago di blocco viene inserito immediatamente accanto al bordo laterale del trasduttore e fatto avanzare in piano fino a quando non viene a contatto con la superficie ossea alla radice del corrispondente SAP (Fig. 10). Il blocco del ramo dorsale L5 può essere tecnicamente impegnativo a causa dell'elevata cresta iliaca. Se la cresta iliaca oscura la vista, l'iniezione può essere eseguita utilizzando un approccio fuori piano (vedi sotto). In alternativa, una tecnica obliqua descritta da Greher al. [12] può essere utilizzato. Una volta stabilito il contatto con l'osso, il trasduttore viene ruotato sagittalmente per ottenere la vista longitudinale e posizionato paravertebralmente sul piano dei “processi trasversali”. Le ombre dei processi trasversali e/o dell'ala sacrale dovrebbero essere localizzate. L'agitazione dell'ago aiuterà a identificare la sua posizione in questa vista ecografica fuori piano. La punta dell'ago deve essere vista nella parte superiore del processo trasverso o l'ala sacrale (Fig. 11). Se l'ago non è entrato in contatto con l'osso alla profondità predeterminata, la vista longitudinale dovrebbe chiarire la posizione della punta dell'ago rispetto al processo trasversale. In questo caso, la punta dell'ago sarà vista leggermente al di sotto o al di sopra dell'ombra dell'osso. Il mancato riconoscimento della posizione della punta può provocare l'avanzamento transforaminale dell'ago e lesioni della radice nervosa in uscita.

Fig.9 Vista in asse corto di una vertebra lombare: posizionamento laterale del trasduttore della linea mediana che migliora la visualizzazione del target e diminuisce l'angolo di iniezione. La distanza dalla pelle al bersaglio (linea tratteggiata) è di 6 cm

Fig.10 L'ago (N) viene posizionato utilizzando l'approccio in piano dell'asse corto all'angolo tra il processo trasversale (TP) e il processo articolare superiore (SAP)

Fig.11 Il controllo finale del posizionamento della punta dell'ago (N) nella parte superiore del processo trasversale L5 (L5) viene eseguito utilizzando la vista fuori piano dell'asse lungo

Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 11.

Dopo la verifica della posizione dell'ago, vengono iniettati 0.5 ml di anestetico locale. È estremamente importante visualizzare la punta durante l'iniezione. L'ecografia ad alta risoluzione consente l'osservazione di un'espansione ipoecogena prodotta dall'iniettato. La mancata identificazione di questo fenomeno indica un posizionamento errato dell'ago o un'iniezione intravascolare. Quando il blocco del ramo dorsale L5 viene eseguito in un approccio fuori piano, il trasduttore è posizionato a livello L5/S1 sull'asse corto. La radice di S1 ​​SAP (l'angolo tra S1 SAP e l'ala sacrale) è mantenuta al centro dell'immagine. L'ago del blocco viene inserito immediatamente caudad al punto medio del trasduttore e fatto avanzare in direzione caudocefalo finché la punta non tocca il bersaglio, giunzione S1/ala sacrale (Fig. 8). La vista longitudinale deve essere applicata per verificare che la punta non sia posizionata oltre l'ala sacrale nel forame intervertebrale L5/S1.

Fig.8 A sinistra: posizione assiale del trasduttore (rettangolo rosso semitrasparente). A destra: vista ecografica destra asse corto del segmento lombosacrale che mostra il legamento interspinoso ipoecogeno L5/S1 (ISL), il legamento flavo (LF), la dura dorsale (DD) e ventrale (VD), l'intratecale (IT) spazio, il processo articolare superiore S1 destro (SAP), l'ala sacrale (SA) e la cresta iliaca (IC)

 

5. INIEZIONE ARTICOLARE INTRAARTICOLARE ZIGAPOFISA LOMBARE

La preparazione e la scansione iniziale seguono lo stesso protocollo dell'iniezione del ramo mediale. Il trasduttore viene tenuto in vista dell'asse corto rispetto alla corrispondente vertebra lombare e viene eseguita una messa a punto per ottenere il miglior sonogramma dell'apertura dell'articolazione posteriore (lo spazio vuoto) (Fig. 12). Un ago di blocco viene quindi inserito nel piano puntando lo "spazio". Non è necessario forzare l'ago tra i processi articolari superiore e inferiore. Un posizionamento accurato proprio nello spazio articolare posteriore assicurerà una posizione sottocapsulare della punta dell'ago. Una volta iniziata l'iniezione, sarà apprezzata una caratteristica sensazione di "rimbalzo" e un segnale anecoico del medicinale iniettato dovrebbe essere tracciato vicino alla superficie dorsale dei processi articolari e nell'articolazione. Se la pressione di iniezione è bassa e la diffusione dell'iniettato è registrata nei muscoli multifidi, l'ago viene posizionato all'esterno della capsula articolare.

Fig.12 Iniezione dell'articolazione della faccetta lombare. L'ago (punte di freccia) è diretto verso l'articolazione (freccia)

 

6. LIMITAZIONI DEL NERVO ZIGAPOFISIALE GUIDATO DA ULTRASUONI E DELL'INIEZIONE ARTICOLARE

La guida ecografica fornisce un'alternativa fattibile al nervo zigapofisario (faccetta) lombare guidato da immagini radiologiche e agli interventi articolari. Tuttavia, la guida ecografica potrebbe non fornire una chiara acquisizione dell'immagine nei pazienti le cui caratteristiche anatomiche pongono particolari sfide (p. es., obesità, gravi alterazioni degenerative, malformazioni). Inoltre, l'ecografia non è in grado di rilevare chiaramente un'iniezione intravascolare o una diffusione foraminale involontaria. Infine, uno dei maggiori fattori limitanti è il livello di competenza e formazione dell'ecografista.

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