I blocchi neuroassiali centrali (CNB; spinale ed epidurale) sono tecniche frequentemente utilizzate per l'anestesia o l'analgesia nel periodo perioperatorio e per la gestione del dolore cronico. Il successo di queste tecniche dipende dalla propria capacità di localizzare con precisione lo spazio epidurale o intratecale. Tradizionalmente, i CNB vengono eseguiti utilizzando punti di riferimento anatomici superficiali, clic fasciali, visualizzando il libero flusso del liquido cerebrospinale (CSF) e la "perdita di resistenza". Sebbene i punti di repere anatomici siano utili, sono spesso difficili da localizzare o palpare nei pazienti con obesità [1], edema alla schiena e sottostante deformità spinale o dopo chirurgia spinale. Anche in assenza di quanto sopra, un dato spazio intervertebrale è identificato con precisione solo nel 30% [2, 3] dei casi, e molto spesso gli anestesisti identificano erroneamente uno spazio più alto del previsto [2, 4, 5], che è stato attribuito come causa di lesione del cono midollare [4] o del midollo spinale [6] dopo anestesia spinale. Questo errore è esagerato dall'obesità [2] e dal tentativo di localizzare uno spazio intervertebrale nei livelli spinali superiori [2, 4, 5]. Pertanto, la linea di Tuffier, un punto di riferimento anatomico di superficie utilizzato ubiquitariamente durante la CNB, non è un punto di riferimento affidabile [5]. Inoltre, a causa della natura cieca delle tecniche basate sui punti di riferimento, non è possibile per l'operatore prevedere la facilità o la difficoltà del posizionamento dell'ago prima della puntura della pelle. I dati del Regno Unito indicano che il 15% degli anestetici spinali è tecnicamente difficile [7], il 10% richiede più di cinque tentativi [7] e un CNB fallito può verificarsi nel 5% dei pazienti di età inferiore ai 50 anni [8]. Tentativi multipli di posizionamento dell'ago possono causare dolore e disagio al paziente e lesioni alle strutture dei tessuti molli che si trovano nel percorso dell'ago che avanza e raramente possono causare complicazioni, come puntura durale, cefalea post-puntura durale o ematoma epidurale. Pertanto, è auspicabile qualsiasi metodo che possa ridurre le difficoltà tecniche o assistere l'operatore durante la CNB. Varie modalità di imaging (TC, MRI e fluoroscopia) sono state utilizzate per migliorare la precisione e l'accuratezza durante il blocco dei nervi periferici [9], gli interventi per il dolore cronico [10] e la puntura lombare [11]. Tuttavia, questo non è pratico nell'ambiente della sala operatoria perché comporta il trasferimento del paziente nella sala radiologica, la disponibilità di un radiologo qualificato per interpretare le immagini e l'esposizione a radiazioni e/o mezzo di contrasto con i relativi rischi. Negli ultimi anni si è assistito a un aumento dell'interesse per l'uso degli ultrasuoni (US) per interventi in anestesia regionale [12] e medicina del dolore. Ci sono prove che i blocchi dei nervi periferici eseguiti con gli US, rispetto alla stimolazione dei nervi periferici, richiedono meno tempo per essere eseguiti, richiedono meno passaggi dell'ago, richiedono un minor dosaggio di anestetico locale, hanno un inizio più rapido, producono una qualità superiore del blocco sensoriale, ultimo di durata maggiore, ha meno probabilità di fallire e riduce anche la puntura vascolare involontaria [12, 13]. Quando vengono utilizzati per interventi sul dolore cronico, gli Stati Uniti possono eliminare o ridurre l'esposizione alle radiazioni, cosa che può essere accolta con favore dai medici del dolore. La macchina degli Stati Uniti sta gradualmente diventando parte integrante dell'armamentario di un anestesista e un numero crescente di blocchi nervosi periferici viene eseguito con l'assistenza degli Stati Uniti o la guida in tempo reale. Lo stesso può valere anche nella medicina del dolore poiché i medici del dolore stanno abbracciando la macchina degli Stati Uniti ed eseguendo interventi sul dolore sotto guida ecografica [14, 15] o in combinazione con la fluoroscopia [16]. Gli Stati Uniti possono anche offrire altri vantaggi se utilizzati per CNB. È non invasivo, sicuro e semplice da usare, può essere eseguito rapidamente, non comporta l'esposizione a radiazioni, fornisce immagini in tempo reale, è privo di effetti avversi e può anche essere utile in pazienti con anatomia spinale anormale o variante.
1. STORIA
La letteratura pubblicata suggerisce che Bogin e Stulin furono i primi a segnalare l'uso degli Stati Uniti per interventi neuroassiali centrali [17]. Hanno usato gli ultrasuoni per eseguire la puntura lombare e hanno descritto la loro esperienza, nella letteratura russa, nel 1971 [17]. Porter et al. nel 1978 usò gli US per visualizzare la colonna lombare e misurare il diametro del canale spinale in radiodiagnostica [18]. Sughero et al. sono stati il primo gruppo di anestesisti ad utilizzare gli US per localizzare i punti di riferimento rilevanti per l'anestesia epidurale [19]. Nonostante la scarsa qualità delle immagini degli Stati Uniti nel 1980, il rapporto di Cork et al. è stato in grado di definire, anche se per lo scettico non in modo molto convincente, la lamina, il legamento giallo, il processo trasverso, il canale spinale e il corpo vertebrale [19]. Successivamente, l'ecografia è stata utilizzata principalmente per visualizzare in anteprima l'anatomia spinale e misurare le distanze dalla pelle alla lamina e allo spazio epidurale prima della puntura epidurale [20, 21]. Grau et al. di Heidelberg in Germania ha condotto una serie di indagini, tra il 2001 e il 2004, per valutare l'utilità degli Stati Uniti per l'accesso epidurale [22-28], che ha migliorato significativamente la nostra comprensione dell'ecografia spinale. Grau et al. descrivono anche una tecnica a due operatori di visualizzazione ecografica in tempo reale, attraverso un asse sagittale paramediano, di un ago epidurale in avanzamento che è stato inserito attraverso la linea mediana durante una procedura epidurale spinale combinata [29]. Sembra che la qualità dell'imaging ecografico disponibile all'epoca abbia ostacolato l'accettazione diffusa e ulteriori ricerche in questo settore. I recenti miglioramenti nella tecnologia statunitense ci consentono di visualizzare la colonna vertebrale e le strutture neuroassiali con maggiore chiarezza e il gruppo di autori dell'Università cinese di Hong Kong ha recentemente pubblicato la propria esperienza sull'accesso epidurale in tempo reale guidato da ultrasuoni (USG) eseguito da un singolo operatore [30].
2. IMMAGINI ECOGRAFICHE DELLA COLONNA VERTEBRALE
Considerazioni di base
Le strutture neuroassiali si trovano a una profondità che richiede l'uso di trasduttori US a bassa frequenza (2-5 MHz) e array curvi per l'imaging US della colonna vertebrale. L'ecografia a bassa frequenza fornisce una buona penetrazione ma manca di risoluzione spaziale alle profondità (5-7 cm) in cui si trovano le strutture neuroassiali. Tuttavia, l'ecografia ad alta frequenza è stata utilizzata anche per visualizzare la colonna vertebrale [31, 32]. Sebbene l'ecografia ad alta frequenza fornisca una risoluzione migliore rispetto a quella a bassa frequenza, manca di penetrazione, il che ne limita seriamente l'utilizzo se non per l'imaging delle strutture superficiali della colonna vertebrale [31, 32]. Inoltre, il campo visivo con un trasduttore lineare ad alta frequenza è anch'esso molto limitato rispetto a quello di un trasduttore a matrice curva a bassa frequenza che produce un raggio divergente con un ampio campo visivo. Quest'ultimo è particolarmente utile durante gli interventi USG della colonna vertebrale (vedi sotto). Inoltre, anche la struttura ossea della colonna vertebrale non si presta a condizioni ottimali per l'imaging ecografico delle strutture neuroassiali perché riflette la maggior parte dell'energia ecografica incidente prima ancora che raggiunga il canale spinale. Inoltre, l'ombra acustica delle strutture ossee della colonna vertebrale produce una stretta finestra acustica per l'imaging. Ciò si traduce spesso in immagini statunitensi di qualità variabile. Tuttavia, i recenti miglioramenti nella tecnologia statunitense, le capacità di elaborazione delle immagini delle macchine statunitensi, la disponibilità di imaging composto e lo sviluppo di nuovi protocolli di scansione (vedi sotto) hanno notevolmente migliorato la nostra capacità di visualizzare la colonna vertebrale. Oggi è possibile identificare con precisione l'anatomia neuroassiale rilevante per il CNB [30, 33]. Degno di nota è anche che la tecnologia che una volta era disponibile solo nei sistemi statunitensi di fascia alta basati su carrello è ora disponibile in dispositivi statunitensi portatili che li rendono adeguati per l'ecografia spinale e l'USG CNB.
3. ASSE DI SCANSIONE
Una scansione ecografica della colonna vertebrale può essere eseguita in asse trasversale (scansione assiale) [33, 34] o longitudinale (sagittale) [30] con il paziente seduto [24, 25, 29, 33], in decubito laterale [30 ], o posizione prona [16]. La scansione sagittale viene eseguita attraverso la linea mediana (scansione mediana sagittale o mediana) o attraverso una posizione paramediana [scansione sagittale paramediana (PMSS)]. La posizione prona è utile nei pazienti che si presentano per una procedura di dolore cronico quando la fluoroscopia può essere utilizzata anche in combinazione con l'imaging ecografico [16]. Poiché la struttura ossea della colonna vertebrale avvolge le strutture neuroassiali, queste possono essere visualizzate in modo ottimale, all'interno del canale spinale, solo se il raggio ecografico viene insonorato attraverso la più ampia finestra acustica disponibile. Grau et al. hanno dimostrato che il piano PMSS è migliore del piano mediano trasversale o mediano sagittale per visualizzare le strutture neuroassiali [22]. Ci sono anche sostenitori dell'asse trasversale per l'imaging ecografico della colonna vertebrale [34]. Infatti i due assi di scansione si completano a vicenda durante un esame ecografico della colonna vertebrale [34]. In una recente indagine, il gruppo degli autori ha confrontato oggettivamente la visibilità delle strutture neuroassiali quando la colonna vertebrale è stata ripresa nell'asse paramediano sagittale e paramediano obliquo sagittale, cioè con il trasduttore leggermente inclinato medialmente durante la scansione (Fig. 1). L'inclinazione mediale viene eseguita per garantire che il raggio ecografico incidente entri nel canale spinale attraverso la parte più ampia dello spazio interlaminare e non il solco laterale. Le strutture neuroassiali sono state visualizzate significativamente meglio nelle scansioni PMOS (dati da pubblicare), e quindi l'asse PMOS è l'asse preferito dall'autore per l'imaging durante l'USG CNB nella regione lombare (vedi sotto).
Fig.1 Scansione sagittale paramediana della colonna lombare. L'asse di scansione sagittale paramediano (PMSS) è rappresentato dal colore rosso e l'asse di scansione sagittale obliquo paramediano (PMOS) è rappresentato dal colore blu. Si noti come il PMOSS sia leggermente inclinato medialmente. Questo viene fatto per garantire che la maggior parte dell'energia ultrasonica entri nel canale spinale attraverso la parte più ampia dello spazio interlaminare.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Quantità abbondanti di gel US vengono applicate sulla pelle sopra l'area di interesse prima della scansione scout (anteprima) per l'accoppiamento acustico. L'obiettivo della scansione scout è visualizzare in anteprima l'anatomia; ottimizzare l'immagine; identificare eventuali anomalie o variazioni asintomatiche sottostanti; misurare le distanze rilevanti dalla lamina, dal legamento giallo o dalla dura madre; e identificare la posizione e la traiettoria migliori possibili per l'inserimento dell'ago. L'immagine US viene ottimizzata effettuando le seguenti regolazioni sull'unità US: (a) selezionando un preset appropriato (può essere personalizzato), (b) impostando una profondità di scansione appropriata (6-10 cm) a seconda dell'habitus corporeo del paziente , (c) selezionare l'opzione di ottimizzazione "generale" (intervallo di frequenze medie) del trasduttore a banda larga, (d) regolare la "messa a fuoco" a una profondità corrispondente all'area di interesse e infine (e) regolare manualmente il "guadagno", impostazioni di "gamma dinamica" e "compressione" per ottenere la migliore immagine possibile. Anche l'imaging composto e la selezione di una "mappa" appropriata, quando disponibile, sono utili per migliorare la qualità delle immagini. Una volta ottenuta un'immagine ottimale, la posizione del trasduttore viene contrassegnata sulla schiena del paziente utilizzando un pennarello per tracciare la pelle per garantire che il trasduttore venga riportato nella stessa posizione dopo che sono state eseguite le preparazioni sterili prima dell'intervento. Ciò elude anche la necessità di ripetere la routine di scansione scout per identificare un dato spazio intervertebrale.
4. SONOANATOMIA SPINALE
Attualmente, ci sono dati limitati sull'ecografia spinale o su come interpretare le immagini ecografiche della colonna vertebrale. Anche i recenti libri di testo di anestesia regionale hanno informazioni molto limitate o nulle su questo argomento. Inoltre, mentre il panorama dell'anestesia regionale sta cambiando e la guida degli Stati Uniti per i blocchi dei nervi periferici sta diventando parte integrante della pratica dell'anestesia regionale, può essere corretto affermare che ci sono pochi anestesisti o medici del dolore che attualmente utilizzano gli Stati Uniti per la CNB [35]. . Questo è piuttosto interessante quando ci sono prove che suggeriscono che gli US migliorano i risultati tecnici e clinici durante la CNB [26, 29], e i medici di emergenza sono in grado di interpretare le immagini US della colonna vertebrale [1, 31] e stanno eseguendo la puntura lombare nell'incidente e pronto soccorso utilizzando US [1, 31, 32]. Anche dopo che il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nel Regno Unito (UK) ha raccomandato di utilizzare gli ultrasuoni per le inserzioni epidurali [36], il 97% degli intervistati in un sondaggio nel Regno Unito non aveva mai utilizzato gli Stati Uniti per visualizzare l'immagine del spazio epidurale [35]. La ragione di questa scarsità di dati o di una mancanza di interesse nell'uso degli Stati Uniti per l'imaging della colonna vertebrale e l'esecuzione di interventi neuroassiali centrali non è chiara, ma l'autore ritiene che possa essere dovuto a una mancanza di comprensione della sonoanatomia spinale. Oggi ci sono modelli per apprendere le tecniche di imaging ecografico muscoloscheletrico (volontari umani), la sonoanatomia rilevante per i blocchi nervosi periferici (volontari umani o cadaveri) e le abilità interventistiche richieste (fantasmi tissutali, cadaveri freschi); tuttavia, quando si tratta di apprendere la sonoanatomia spinale o le abilità interventistiche richieste per i CNB USG, oggi sono disponibili pochissimi modelli o strumenti per questo scopo.
5. IL FANTASMA DELLA COLONNA VERTEBRALE A BASE ACQUA
Consideriamo che la colonna vertebrale è costituita da ossa e tessuti molli. Se si è in grado di identificare con precisione gli elementi ossei della colonna vertebrale, allora si dovrebbero essere in grado di identificare le lacune nella struttura ossea, cioè lo spazio interlaminare o lo spazio interspinale, attraverso il quale il raggio US può essere trasmesso per visualizzare il neuroassiale strutture all'interno del canale spinale e/o inserire un ago durante CNB eco-assistita o eco-guidata. L'autore e il suo gruppo hanno recentemente descritto l'utilizzo di un "fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua" per studiare l'anatomia ossea della colonna vertebrale (Fig. 2a) [37]. Questo si basa su un modello precedentemente descritto da Greher et al. per studiare l'anatomia ossea rilevante per il blocco nervoso della faccetta lombare USG [15]. Il "fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua" viene preparato immergendo un modello di colonna vertebrale lombosacrale disponibile in commercio (Sawbones, Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA) in acqua (Figura 2a) e scansionandolo nell'asse trasversale e sagittale attraverso l'acqua. Abbiamo scoperto che ogni elemento osseo della colonna vertebrale ha un aspetto "firma" (Fichi. 2, 3 e 4) e sono paragonabili a quelli osservati in vivo (Fichi. 3 e 4). Essere in grado di riconoscere questi schemi è secondo l'autore il primo passo per imparare a interpretare le immagini ecografiche della colonna vertebrale. Immagini rappresentative degli Stati Uniti del processo spinoso (Fig. 2b, c), spazio o spazio interlaminare L5/S1 (Fig. 3a, b), lamina (Fig. 3c, d), processo articolare della faccetta articolare (Fichi. 2d e 3a), e il processo trasversale (Fig. 4c) dal "fantasma della spina dorsale a base d'acqua" sono presentati in Fichi. 2, 3 e 4. Un'altra caratteristica importante del fantoccio sopra descritto è che si è in grado di vedere attraverso l'acqua, quindi è possibile convalidare l'aspetto ecografico di una struttura ossea bersaglio eseguendo la scansione con un pennarello (ad esempio un ago) a contatto con esso .
Fig.2 Il fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua (a) e sonogrammi del processo spinoso negli assi trasversale (b) e sagittale (c) e una scansione attraverso lo spazio interspinale (d). Processo spinoso SP, spazio interspinale ISP, processo trasversale TP, processo articolare APFJ delle faccette articolari, canale spinale SC, corpo vertebrale VB, scansione trasversale TS, scansione sagittale SS. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.3 Sonogramma sagittale paramediano dello spazio interlaminare L5/S1 o gap (a) e della lamina della vertebra lombare (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Notare le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. Muscolo erettore spinale ESM, legamento giallo LF, dura dura posteriore PD, cauda equina CE, spazio intratecale ITS, spazio interlaminare ILS (riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.4 Sonogramma sagittale paramediano del processo articolare delle faccette articolari (a) e del processo trasversale (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Ancora una volta si notino le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. APFJ processo articolare delle faccette articolari, processo trasversale TP, muscolo psoas maggiore PM. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
6. IMMAGINI ECOGRAFICHE DEL SACRO
L'imaging ecografico del sacro viene solitamente eseguito per identificare la sonoanatomia rilevante per un'iniezione epidurale caudale [16]. Poiché il sacro è una struttura superficiale, per la scansione viene utilizzato un trasduttore lineare ad alta frequenza [16]. Il paziente è posizionato in posizione laterale o prona con un cuscino sotto l'addome per flettere la colonna vertebrale lombosacrale. Su un'ecografia trasversale del sacro a livello dello iato sacrale, i corni sacrali sono visti come due strutture iperecogene a forma di U rovesciata [16], una su ciascun lato della linea mediana (figura 5). A collegare i due corni sacrali e profondi alla pelle e al tessuto sottocutaneo c'è una fascia iperecogena, il legamento sacrococcigeo (Fig. 5). Anteriormente al legamento sacrococcigeo si trova un'altra struttura lineare iperecogena, che rappresenta la superficie posteriore del sacro (Figura 5). Lo spazio ipoecogeno tra il legamento sacrococcigeo e la superficie ossea posteriore del sacro è lo iato sacrale (Fig. 5) [16]. Le due corna sacrali e la superficie posteriore del sacro producono uno schema sull'ecografia che chiamiamo "segno dell'occhio di rana" a causa della sua somiglianza con gli occhi di una rana. Su un'ecografia sagittale del sacro a livello dei corni sacrali, sono chiaramente visualizzati anche il legamento sacro-coccigeo, la base del sacro e lo iato sacrale (Fig. 6).
Fig.5 Ecografia trasversale del sacro a livello dello iato sacrale. Si notino i due corni sacrali e il legamento sacrococcigeo iperecogeno che si estende tra i due corni sacrali. Lo spazio ipoecogeno tra il legamento sacrococcigeo e la superficie posteriore del sacro è lo iato sacrale.
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Fig.6 Ecografia sagittale del sacro a livello dello iato sacrale. Si noti il legamento sacro-coccigeo iperecogeno che si estende dal sacro al coccige e l'ombra acustica del sacro che oscura completamente il canale sacrale.
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Sopra lo iato sacrale su un sonogramma sagittale, il sacro è identificato come una struttura iperecogena piatta con una grande ombra acustica anteriore (Figura 6) [3]. Se si fa scorrere il trasduttore in direzione cefalica, mantenendo lo stesso orientamento, si osserva un avvallamento o uno spazio tra l'osso sacro e la lamina L5 (PMSS), che è lo spazio intervertebrale L5/S1 [3, 30] ed è anche indicato come L5 /S1gap (Fichi. 3a, b e 7) [30]. Questo è il punto di riferimento ecografico che viene spesso utilizzato per identificare uno specifico spazio intervertebrale lombare (L4/L5, L3/L4, ecc.) contando verso l'alto [3, 30]. L'ecografia è più accurata della palpazione nell'identificare un dato spazio intervertebrale lombare [3]. Tuttavia, poiché la localizzazione ecografica degli spazi intervertebrali lombari si basa sulla propria capacità di localizzare il gap L5/S1 sull'ecografia, vi sono limitazioni di questo metodo in presenza di una vertebra L5 sacralizzata o di una vertebra S1 lombarizzata quando l'interspazio L4/L5 può essere erroneamente interpretato come il divario L5/S1. Poiché non è possibile prevedere la presenza di quanto sopra senza imaging alternativo (radiografia, TC o risonanza magnetica), il gap L5/S1 è ancora un utile punto di riferimento ecografico quando viene utilizzato per USG CNB, sebbene sia necessario tenere presente che occasionalmente il livello intervertebrale identificato può essere discostato di uno o due livelli intervertebrali.
Fig.3 Sonogramma sagittale paramediano dello spazio interlaminare L5/S1 o gap (a) e della lamina della vertebra lombare (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Notare le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. Muscolo erettore spinale ESM, legamento giallo LF, dura posteriore PD, cauda equina CE, spazio intratecale ITS, spazio interlaminare ILS (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.7 Ecografia sagittale paramediana della giunzione lombosacrale. La superficie posteriore del sacro è identificata come una superficie piatta iperecogena con un'ampia ombra acustica anteriormente. La depressione o spazio tra il sacro e la lamina di L5 è lo spazio intervertebrale L5/S1. ESM muscolo erettore spinale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
7. IMMAGINI ECOGRAFICHE DELLA COLONNA LOMBARE
Per una scansione trasversale della colonna lombare, il trasduttore US viene posizionato sopra il processo spinoso con il paziente in posizione seduta o laterale. Su un'ecografia trasversale, il processo spinoso è visto come un riflesso iperecogeno sotto la pelle e il tessuto sottocutaneo, davanti al quale è presente un'ombra acustica scura che oscura completamente il canale spinale sottostante e quindi le strutture neuroassiali (Fig. 8). Pertanto, questa vista non è ideale per l'imaging delle strutture neuroassiali, ma è utile per identificare la linea mediana quando i processi spinosi non possono essere palpati (obesità e in quelli con edema nella parte posteriore) [34]. Se ora si fa scorrere il trasduttore leggermente cranialmente o caudalmente, è possibile eseguire una scansione trasversale della colonna lombare con il raggio ecografico che viene trasmesso attraverso lo spazio interspinale (vista interspinale) (Fig. 9). Poiché ora il segnale ecografico non è ostacolato dal processo spinoso, il legamento giallo, la dura madre posteriore, il sacco tecale e il complesso anteriore (discussi di seguito) vengono visualizzati sulla linea mediana (da una direzione posteriore a quella anteriore) all'interno del canale spinale e lateralmente sono visibili il processo articolare delle faccette articolari (APFJ) e i processi trasversi (Fig. 9). Il sonogramma risultante produce uno schema che Carvalho paragona a un "pipistrello volante". [34] La vista interspinosa può anche essere utilizzata per determinare se vi è rotazione nella vertebra come nella scoliosi. Normalmente gli APFJ su entrambi i lati della colonna vertebrale sono posizionati simmetricamente (Fig. 9). Tuttavia, se sono posizionati in modo asimmetrico o uno dei processi articolari non è visibile, allora si dovrebbe sospettare una rotazione della colonna vertebrale (a condizione che il trasduttore sia posizionato e allineato correttamente) come nella scoliosi e anticipare una spinale o epidurale potenzialmente difficile.
Fig.8 Ecografia trasversale del rachide lombare con il trasduttore posizionato direttamente sopra il processo spinoso. Si noti l'ombra acustica del processo spinoso che oscura completamente il canale spinale e le strutture neuroassiali. ESM muscolo erettore spinale.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb
Fig.9 Ecografia trasversale del rachide lombare con il trasduttore posizionato in modo tale che il raggio ultrasonico venga insonorato attraverso lo spazio interspinale. Il legamento giallo, lo spazio epidurale, la dura madre posteriore, lo spazio intratecale e il complesso anteriore sono ora visibili all'interno del canale spinale sulla linea mediana e, l'APFJ e il TP sono visibili lateralmente. Nota come i processi articolari delle faccette articolari (APFJ) su entrambi i lati sono localizzati simmetricamente. ESM muscolo erettore spinale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Per una scansione sagittale della colonna lombare, l'autore preferisce posizionare il paziente in posizione laterale sinistra con le ginocchia e l'anca leggermente flesse (Fig. 10). Il trasduttore è posizionato 1-2 cm lateralmente al processo spinoso (linea mediana) nella parte bassa della schiena sul lato non dipendente con il suo marker di orientamento diretto cranialmente. Il trasduttore è anche leggermente inclinato medialmente durante la scansione [30] in modo che il raggio US venga insonorato in un piano PMOS (Fig. 10, inserto). Durante la scansione scout, lo spazio interlaminare L3/L4 e L4/L5 si trova come descritto sopra. Su un sonogramma PMOS della colonna lombare, i muscoli erettori della colonna vertebrale sono chiaramente delineati e si trovano in superficie rispetto alla lamina. La lamina appare iperecogena ed è la prima struttura ossea visualizzata (Fig. 10). Poiché l'osso impedisce il passaggio degli US, c'è un'ombra acustica anteriormente a ciascuna lamina. L'aspetto ecografico della lamina produce uno schema che ricorda la testa e il collo di un cavallo che chiamiamo "segno della testa di cavallo" (Fichi. 3c, d e 10). Lo spazio interlaminare è lo spazio tra la lamina adiacente. Al contrario, i processi articolari delle faccette articolari appaiono come una linea ondulata iperecogena continua senza lacune intermedie come si vede a livello della lamina (Fig. 4a, b) e sono i soliti indizi per differenziare la lamina dai processi articolari. L'APFJ in un sonogramma sagittale produce uno schema che assomiglia a più gobbe di cammello che chiamiamo "segno della gobba di cammello" (Fig. 4a, b). Tra le ombre acustiche scure della lamina adiacente, c'è un'area rettangolare nel sonogramma in cui sono visualizzate le strutture neuroassiali (Fig. 10) [30]. Questa è la "finestra acustica" e risulta dai riflessi del segnale US dalle strutture neuroassiali all'interno del canale spinale. Anche il legamento giallo è iperecogeno ed è spesso visto come una fascia spessa attraverso due lamine adiacenti (Fig. 10). La dura madre posteriore è la successiva struttura iperecogena anteriore al legamento giallo e lo spazio epidurale è l'area ipoecogena (larga pochi millimetri) tra il legamento giallo e la dura madre posteriore (Fig. 10) [30]. Il sacco tecale con il CSF è lo spazio anecogeno anteriore alla dura madre posteriore. La cauda equina, che si trova all'interno del sacco tecale, è spesso vista come molteplici ombre orizzontali iperecogeni all'interno del sacco tecale anecogeno (Fig. 10) [30], e la loro posizione può variare con la postura. In alcuni pazienti si identificano anche pulsazioni della cauda equina. Anche la dura madre anteriore è iperecogena, ma spesso è difficile differenziarla dal legamento longitudinale posteriore e dal corpo vertebrale o dal disco intervertebrale in quanto sono della stessa ecogenicità (isoecogeni) e molto opposti tra loro. Ciò si traduce spesso in un riflesso singolo, composito, iperecogeno anteriormente, che viene anche definito "complesso anteriore" (Fig. 10).
Fig.3 Sonogramma sagittale paramediano dello spazio interlaminare L5/S1 o gap (a) e della lamina della vertebra lombare (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Notare le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. Muscolo erettore spinale ESM, legamento giallo LF, dura posteriore PD, cauda equina CE, spazio intratecale ITS, spazio interlaminare ILS (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.4 Sonogramma sagittale paramediano del processo articolare delle faccette articolari (a) e del processo trasversale (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Ancora una volta si notino le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. APFJ processo articolare delle faccette articolari, processo trasversale TP, muscolo psoas maggiore PM. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.10 Sonogramma paramediano obliquo sagittale del rachide lombare a livello L3/L4 e L4/L5. Si noti lo spazio epidurale ipoecogeno (largo pochi millimetri) tra il legamento giallo iperecogeno e la dura madre posteriore. Lo spazio intratecale è lo spazio anecogeno tra la dura madre posteriore e il complesso anteriore nell'ecografia. Le fibre nervose della cauda equina sono anche viste come strutture longitudinali iperecogene all'interno del sacco tecale. L'immagine nel riquadro mostra come il trasduttore è posizionato sul lato non dipendente della schiena e come è leggermente inclinato medialmente durante la scansione. ESM muscolo erettore della spina dorsale, lamina L3 della vertebra L3, lamina L4 della vertebra L4, lamina L5 della vertebra L5. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
8. IMMAGINI ECOGRAFICHE DELLA COLONNA TORACICA
L'imaging ecografico del rachide toracico è più impegnativo a causa dell'angolazione acuta dei processi spinosi e degli stretti spazi interspinosi. Ciò si traduce in una finestra acustica ristretta per l'imaging ecografico con visibilità limitata delle strutture neuroassiali (Fig. 11) [25]. L'ecografia della colonna vertebrale toracica può essere eseguita tramite l'asse trasversale (scansione trasversale mediana) [25] o paramediano [25] con il paziente in posizione seduta o in decubito laterale. Grau et al. ha eseguito l'imaging ecografico della colonna vertebrale toracica a livello T5/T6 in giovani volontari e ha confrontato queste immagini con le immagini MRI della colonna vertebrale allo stesso livello [25]. Hanno osservato che le scansioni ecografiche nell'asse trasverso producevano le migliori immagini delle strutture neuroassiali [25] e lo spazio epidurale era meglio visualizzato nelle scansioni paramediane [25]. Tuttavia, rispetto alle immagini MRI, che erano più facili da interpretare, gli US avevano una capacità limitata di delineare lo spazio epidurale o il midollo spinale, ma erano migliori della MRI nel dimostrare la dura madre [25]. Come nella regione lombare, anche la lamina nella regione toracica è iperecogena, ma la finestra acustica per la visualizzazione delle strutture neuroassiali è molto stretta (Fig. 11). Nonostante ciò, la dura madre posteriore, anch'essa iperecogena, è costantemente visualizzata attraverso gli stretti spazi interlaminari, ma lo spazio epidurale è più difficile da delineare (Fig. 11).
Fig.11 Sonogramma paramediano obliquo sagittale del rachide mediotoracico. Si noti la stretta finestra acustica attraverso la quale sono visibili la dura madre posteriore e il complesso anteriore. L'immagine nel riquadro mostra un sonogramma sagittale della colonna vertebrale toracica dal fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua. Spazio interlaminare ILS.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
9. CNB A ULTRASUONI
Gli US sono comunemente usati per visualizzare in anteprima l'anatomia spinale prima di eseguire un accesso epidurale tradizionale utilizzando la "perdita di resistenza". [19, 24, 26, 29, 33] In letteratura è stato descritto anche l'accesso epidurale USG in tempo reale, come tecnica a due operatori [29] o come tecnica a singolo operatore [30]. Il paziente può essere posizionato in posizione seduta, laterale o prona durante un USG CNB. L'autore ritiene che per la massima destrezza manuale, il paziente dovrebbe essere posizionato in modo tale che l'operatore possa utilizzare la mano dominante per eseguire l'intervento e utilizzare la mano non dominante per tenere il trasduttore US ed eseguire la scansione. Sebbene vengano utilizzate quantità abbondanti di gel US per l'accoppiamento acustico durante la scansione scout, è prassi dell'autore non applicare il gel US direttamente sulla pelle dei pazienti sopra l'area scansionata durante USG CNB [30]. La normale soluzione salina, che viene applicata utilizzando tamponi sterili, viene utilizzata come agente di accoppiamento alternativo [30] con lo scopo di mantenere umida l'area sotto l'impronta del trasduttore. Questo viene fatto perché non ci sono dati che dimostrino la sicurezza del gel US sulle meningi o sulle strutture neuroassiali centrali. Pertanto, durante la preparazione del trasduttore US, un sottile strato di gel US sterile da una bustina monouso viene applicato direttamente sull'impronta del trasduttore, che viene quindi coperto con una medicazione trasparente sterile, assicurandosi che non vi sia aria intrappolata tra le impronta e la medicazione.
Il trasduttore e il cavo vengono quindi coperti con una guaina di plastica sterile. Poiché nessun gel US viene applicato sulla pelle, come previsto, c'è un leggero deterioramento nella qualità dell'immagine US rispetto a quella ottenuta durante la scansione scout, ma questo può essere facilmente compensato regolando manualmente le impostazioni generali di guadagno e compressione [ 30]. Tutti questi passaggi aggiuntivi comportano cambiamenti nella nostra pratica di routine, che possono aumentare il potenziale di infezione tramite contaminazione durante la preparazione dell'attrezzatura. Pertanto, durante qualsiasi USG CNB deve essere mantenuta una rigorosa asepsi.
10. INIEZIONE EPIDURALE CAUDALE
Le iniezioni epidurali caudali (steroidi o anestetici locali) sono frequentemente eseguite per la gestione del dolore. Per un'iniezione epidurale caudale USG, viene eseguita una scansione trasversale o sagittale a livello dello iato sacrale. Poiché lo iato sacrale è una struttura superficiale, per la scansione viene comunemente utilizzato un trasduttore lineare ad alta frequenza (6-13 MHz) come descritto sopra (Fichi. 5 e 6). L'ago del blocco può essere inserito nell'asse corto (fuori piano) o lungo (nel piano) del piano US. Per un inserimento dell'ago lungo l'asse (preferenza dell'autore), viene eseguita una scansione sagittale (figura 6), e il passaggio dell'ago del blocco attraverso il legamento sacrococcigeo nel canale sacrale viene visualizzato in tempo reale (Fig. 12). Tuttavia, poiché l'osso sacro impedisce il passaggio del raggio ecografico, vi è una grande ombra acustica anteriormente (Fichi. 6 e 12), che rende impossibile visualizzare la punta dell'ago o la diffusione dell'iniettato all'interno del canale sacrale. Inoltre, un'iniezione intravascolare involontaria, segnalata nel 5-9% di tali procedure, non può essere rilevata mediante ecografia. Quindi, nella pratica clinica, si deve ancora fare affidamento su segni clinici come "pop" o "give" mentre l'ago attraversa il legamento sacro-coccigeo, facilità di iniezione, assenza di gonfiore sottocutaneo, "test whoosh", stimolazione nervosa o valutazione degli effetti clinici del farmaco iniettato per confermare il corretto posizionamento dell'ago. Chen et al. descrivono l'uso della fluoroscopia dopo l'iniezione di contrasto per confermare la posizione di un ago caudale posizionato sotto guida ecografica e riportano una percentuale di successo del 100% [16]. Questo è incoraggiante considerando che anche in mani esperte c'è un fallimento nel posizionare con successo un ago nello spazio epidurale caudale fino al 25% [16, 38]. Più recentemente, Chen et al. [39] hanno descritto l'ecografia come uno strumento di screening per le iniezioni epidurali caudali [39]. Nella loro coorte di pazienti, il diametro medio del canale sacrale allo iato sacrale era di 5.3 ± 2 mm e la distanza tra i corni sacrali (bilaterali) era di 9.7 ± 1.9 mm [39]. Chen et al. ha anche identificato che le caratteristiche ecografiche come uno iato sacrale chiuso e un diametro sacrale di circa 1.5 mm hanno una maggiore probabilità di un'iniezione epidurale caudale fallita [39]. Sulla base dei dati pubblicati, si può concludere che l'ecografia, nonostante i suoi limiti, può essere utile come strumento aggiuntivo per il posizionamento dell'ago epidurale caudale e ha il potenziale per migliorare i risultati tecnici e ridurre al minimo i tassi di fallimento e l'esposizione alle radiazioni nel contesto del dolore cronico e merita quindi ulteriori indagini in futuro.
Fig.5 Ecografia trasversale del sacro a livello dello iato sacrale. Si notino i due corni sacrali e il legamento sacrococcigeo iperecogeno che si estende tra i due corni sacrali. Lo spazio ipoecogeno tra il legamento sacrococcigeo e la superficie posteriore del sacro è lo iato sacrale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Ecografia inversa Illustrazione della figura 5.
Fig.6 Ecografia sagittale del sacro a livello dello iato sacrale. Si noti il legamento sacro-coccigeo iperecogeno che si estende dal sacro al coccige e l'ombra acustica del sacro che oscura completamente il canale sacrale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.12 Sonogramma sagittale del sacro a livello dello iato sacrale durante un'iniezione epidurale caudale ecoguidata in tempo reale. Si noti il legamento sacrococcigeo iperecogeno e l'ago di blocco che è stato inserito nel piano (in-plane) del fascio di ultrasuoni. L'immagine nel riquadro mostra la posizione e l'orientamento del trasduttore e la direzione in cui è inserito l'ago del blocco. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
11. INIEZIONE EPIDURALE LOMBARE
Durante l'accesso epidurale lombare, l'ecografia può essere utilizzata per visualizzare in anteprima l'anatomia spinale sottostante [24, 26, 29] o per guidare l'ago in tempo reale [30]. Come descritto sopra, la guida ecografica in tempo reale per l'accesso epidurale viene eseguita con due operatori [29] o con un singolo operatore [30]. Nella prima tecnica descritta da Grau et al. per l'anestesia epidurale spinale combinata, il primo operatore esegue l'ecografia tramite l'asse paramediano, mentre il secondo operatore esegue l'accesso epidurale tramite la linea mediana utilizzando la tradizionale tecnica di "perdita di resistenza" [29]. Grau et al. sono stati in grado di visualizzare l'avanzamento dell'ago in tutti i loro casi nonostante l'asse della scansione ecografica e l'inserimento dell'ago fossero diversi [29]. Inoltre, sono stati anche in grado di visualizzare la puntura durale in tutti i loro pazienti e il tending durale in alcuni casi durante la puntura spinale con ago attraverso l'ago [29]. Recentemente, abbiamo descritto il successo dell'uso della guida US in tempo reale in combinazione con la perdita di resistenza alla soluzione salina per l'accesso epidurale paramediano, eseguito da un singolo operatore, con l'ago epidurale inserito nel piano del raggio US [30]. Di conseguenza, è possibile visualizzare l'ago che avanza in tempo reale fino a quando non si vede impegnarsi nel legamento giallo (Fig. 13). Siamo stati in grado di aggirare la necessità di un secondo operatore (mani aggiuntive), per eseguire il LOR, utilizzando la siringa Episure™ AutoDetect™ (Indigo Orb, Inc., Irvine, CA), che è una nuova siringa LOR con un interno molla di compressione che applica una pressione costante sullo stantuffo (Fig. 14, riquadro) [40]. Siamo stati anche in grado di dimostrare cambiamenti oggettivi all'interno del canale spinale, a livello dell'inserimento dell'ago, immediatamente dopo la perdita di resistenza alla soluzione salina nella maggioranza (>50%) dei nostri pazienti [30]. Lo spostamento anteriore della dura dura posteriore e l'allargamento dello spazio epidurale posteriore sono stati i cambiamenti più frequentemente visualizzati all'interno del canale spinale, ma in alcuni pazienti è stata osservata anche la compressione del sacco tecale (Fig.14) [30]. Questi sono segni oggettivi di una corretta iniezione epidurale e sono stati precedentemente descritti nei bambini [41]. I cambiamenti neuroassiali che si verificano all'interno del canale spinale in seguito alla "perdita di resistenza" alla soluzione salina possono avere un significato clinico e sono discussi in dettaglio nel nostro rapporto [30]. Nonostante il nostro successo con l'accesso epidurale USG in tempo reale, non siamo stati in grado di visualizzare un catetere epidurale a permanenza fino ad oggi negli adulti. Tuttavia, occasionalmente abbiamo osservato cambiamenti all'interno del canale spinale, ad esempio, spostamento anteriore della dura madre posteriore e allargamento dello spazio epidurale posteriore, dopo un'iniezione epidurale in bolo attraverso il catetere. Questi sono marcatori surrogati della posizione della punta del catetere e di valore limitato nella pratica clinica. Le nostre osservazioni sono in accordo con l'esperienza di Grau [27] e possono essere correlate al piccolo diametro e alla scarsa ecogenicità dei cateteri epidurali convenzionali attualmente in uso. È necessario sviluppare nuovi modelli di catetere epidurale con una migliore ecogenicità.
Fig.13 Ecografia sagittale paramediana obliqua del rachide lombare durante accesso epidurale paramediano ecoguidato in tempo reale. La punta dell'ago di Tuohy (brevi frecce bianche) è visibile incastonata nel legamento giallo. L'immagine nel riquadro mostra la posizione e l'orientamento del trasduttore e la direzione in cui l'ago di Tuohy è inserito (nel piano) durante l'accesso epidurale. Liquido cerebrospinale CSF. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.14 Sonogramma paramediano obliquo sagittale della colonna lombare che mostra i cambiamenti ecografici all'interno del canale spinale dopo la “perdita di resistenza” alla soluzione fisiologica. Si noti lo spostamento anteriore della dura madre posteriore, l'allargamento dello spazio epidurale posteriore e la compressione del sacco tecale. Anche le radici nervose della cauda equina sono ora meglio visualizzate all'interno del sacco tecale compresso in questo paziente. L'immagine nel riquadro mostra come la siringa Episure™ AutoDetect™ è stata utilizzata per aggirare la necessità di una terza mano per la "perdita di resistenza". (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
12. INIEZIONE EPIDURALE TORACICA
Non ci sono dati pubblicati sui blocchi epidurali toracici USG. Ciò può essere dovuto alla scarsa visibilità ecografica delle strutture neuroassiali nella regione toracica (vedi sopra) e alle difficoltà tecniche associate. Tuttavia, nonostante la stretta finestra acustica, la lamina, lo spazio interlaminare e la dura madre posteriore sono costantemente visualizzati utilizzando l'asse paramediano (Fig. 11). Lo spazio epidurale è più difficile da delineare ma è anche meglio visualizzato in una scansione paramediana (Fig. 11) [25]. Di conseguenza, l'autore ha utilizzato una tecnica assistita dagli Stati Uniti per eseguire il cateterismo epidurale toracico attraverso la finestra paramediana. In questo approccio, il paziente viene posizionato in posizione seduta e viene eseguita una scansione sagittale obliqua paramediana (PMOS) al livello toracico desiderato con il marker di orientamento del trasduttore diretto cranialmente (Fig. 15). Sotto rigorose precauzioni asettiche (descritte sopra), l'ago di Tuohy viene inserito attraverso l'asse paramediano in tempo reale e nel piano del fascio di ultrasuoni (Fig. 15). L'ago viene fatto avanzare costantemente finché non viene visto entrare in contatto con la lamina o entrare nello spazio interlaminare. Poiché la lamina è relativamente superficiale nella regione toracica, è possibile visualizzare in tempo reale l'avanzamento dell'ago di Tuohy (Fig. 15). Una volta che la punta dell'ago di Tuohy è a contatto con la lamina o nello spazio interlaminare, l'autore posa il trasduttore ecografico e utilizza la tradizionale tecnica di perdita di resistenza alla soluzione fisiologica per accedere allo spazio epidurale. L'esperienza preliminare con questo approccio indica che gli US possono migliorare la probabilità di accesso epidurale toracico al primo tentativo. Presso l'istituto dell'autore è prevista una ricerca che confronti la tecnica eco-assistita sopra descritta con l'approccio tradizionale.
Fig.11 Sonogramma paramediano obliquo sagittale del rachide mediotoracico. Si noti la stretta finestra acustica attraverso la quale sono visibili la dura madre posteriore e il complesso anteriore. L'immagine nel riquadro mostra un sonogramma sagittale della colonna vertebrale toracica dal fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua. Spazio interlaminare ILS.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.15 Ecografia sagittale obliqua paramediana del rachide toracico durante un accesso epidurale paramediano eco-assistito. L'ago di Tuohy (frecce bianche corte) è stato inserito nel piano del raggio ultrasonico e la sua punta è visibile nello spazio interlaminare. L'immagine nel riquadro mostra il paziente in posizione seduta e come è posizionato e orientato il trasduttore. Notare anche la direzione in cui l'ago di Tuohy è inserito (nel piano) durante l'accesso epidurale paramediano. ESM muscolo erettore spinale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
13. INIEZIONE VERTEBRALE
Ci sono dati molto limitati nella letteratura sull'anestesia o sulla medicina del dolore sull'uso degli US per le iniezioni spinali (intratecali) [42, 43] sebbene sia stato dimostrato che sia utile per le punture lombari da parte di radiologi [44] e medici di emergenza [32] . La maggior parte dei dati è sotto forma di case report [42, 43, 45, 46]. Yeo e French, nel 1999, furono i primi a descrivere il successo dell'uso degli Stati Uniti per assistere l'iniezione spinale in un paziente con un'anatomia spinale anormale [46]. Hanno usato gli Stati Uniti per localizzare la linea mediana vertebrale in una partoriente con grave scoliosi con aste di Harrington in situ [46]. Yamauchi et al. descrivono l'utilizzo di US per visualizzare in anteprima l'anatomia neuroassiale e misurare la distanza dalla pelle alla dura madre in un paziente postlaminectomia prima che l'iniezione intratecale fosse eseguita sotto guida radiografica [45]. Costello e Balki hanno usato gli US per facilitare l'iniezione spinale localizzando la posizione dello spazio L5/S1 in una partoriente con poliomielite e precedente strumentazione Harrington rod della colonna vertebrale [42]. Prassad et al. riportano l'uso degli Stati Uniti per assistere l'iniezione spinale in un paziente con obesità, scoliosi e più precedenti interventi chirurgici alla schiena con strumentazione [43]. Più recentemente, Chin et al. [47] hanno descritto l'anestesia spinale ecoguidata in tempo reale in due pazienti con anatomia spinale anormale (uno aveva la scoliosi lombare e l'altro aveva subito un intervento chirurgico di fusione spinale a livello L23).
14. LE PROVE
Attualmente, ci sono dati sugli esiti limitati sull'uso degli ultrasuoni per la CNB. La maggior parte dei dati proviene dal suo utilizzo nella regione lombare con dati limitati dalla regione toracica. La maggior parte degli studi fino ad oggi ha valutato l'utilità di eseguire una scansione US prepuntura o una scansione scout. Una scansione scout consente di identificare la linea mediana [34] e determinare con precisione l'interspazio per l'inserimento dell'ago [3, 30], che sono utili nei pazienti in cui i punti di repere anatomici sono difficili da palpare, come quelli con obesità [1, 23 ], edema nella parte posteriore o anatomia anormale (scoliosi [23, 48], chirurgia postlaminectomia [45] o strumentazione spinale) [42, 43, 46]. Consente inoltre all'operatore di visualizzare in anteprima l'anatomia neuroassiale [24, 26, 29, 30, 33], identificare anomalie spinali asintomatiche come nella spina bifida [49], prevedere con precisione la profondità dello spazio epidurale [19, 20, 24, 26] anche nel paziente obeso [50], identificare i difetti del legamento [51] e determinare il sito e la traiettoria ottimali per l'inserimento dell'ago [26, 27]. L'evidenza cumulativa suggerisce che quando un esame ecografico viene eseguito prima della puntura epidurale, migliora il tasso di successo dell'accesso epidurale al primo tentativo [24], riduce il numero di tentativi di puntura [23, 24, 26, 29] o la necessità di forare più livelli [24, 26, 29] e migliora anche il comfort del paziente durante la procedura [26]. Dati preliminari suggeriscono che ciò può essere vero anche in pazienti con presunto accesso epidurale difficile, come quelli con una storia di accesso epidurale difficile, obesità e cifosi o scoliosi della colonna lombare [23]. Quando viene utilizzato per l'anestesia epidurale ostetrica, migliora anche la qualità dell'analgesia, riduce gli effetti collaterali e migliora la soddisfazione del paziente [23, 28]. Ci sono anche dati che dimostrano che una scansione scout migliora la curva di apprendimento dei blocchi epidurali nelle partorienti [28]. Attualmente, ci sono dati molto limitati che valutano la guida degli Stati Uniti in tempo reale per l'accesso epidurale [29, 30], ma i risultati preliminari indicano che migliora anche i risultati tecnici [29]. La ricerca in questo settore è in corso presso l'istituzione dell'autore.
15. ISTRUZIONE E FORMAZIONE
Imparare le tecniche USG CNB richiede tempo e pazienza. Nell'esperienza dell'autore, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l'USG CNB e in particolare l'USG CNB in tempo reale sono tecniche avanzate e di gran lunga gli interventi USG più difficili. Richiede anche un alto grado di destrezza manuale, coordinazione occhio-mano e la capacità di concettualizzare le informazioni 2D in un'immagine 3D. Pertanto, prima di tentare di eseguire un USG CNB, l'operatore dovrebbe avere una solida conoscenza delle basi degli US, avere familiarità con l'ecografia spinale e la sonoanatomia e avere le necessarie capacità interventistiche. È consigliabile iniziare frequentando un corso o un seminario su misura per questo scopo in cui si possono apprendere le tecniche di scansione di base, la sonoanatomia spinale e le abilità interventistiche richieste. Ulteriore esperienza di ecografia spinale può essere acquisita anche nei volontari. Sembra che gli anestesisti senza precedente esperienza nell'uso degli US per CNB richiedano più di quanto segue: leggere materiale educativo pubblicato, frequentare una conferenza e un seminario dimostrativo ed eseguire 20 scansioni supervisionate per diventare competenti nella valutazione US della colonna lombare [52]. Oggi ci sono pochissimi modelli (fantasmi) per praticare interventi neuroassiali centrali USG. Il gruppo degli autori ha utilizzato maiali anestetizzati e più recentemente un modello di carcassa di maiale per acquisire le competenze necessarie per gli interventi neuroassiali centrali USG. Una volta raggiunte le competenze di base, è meglio iniziare eseguendo iniezioni spinali USG, sotto supervisione, prima di passare all'esecuzione di epidurali. Le epidurali USG in tempo reale possono essere tecnicamente impegnative anche per un operatore esperto. Se non c'è esperienza in USG CNB a livello locale, è consigliabile visitare un centro in cui vengono praticati tali interventi. Oggi non si sa nemmeno quanti di questi interventi devono essere eseguiti prima che si diventi abile nell'eseguire USG CNB in tempo reale. Ulteriori ricerche in questo settore sono giustificate.
16. CONCLUSIONE
USG CNB è un'alternativa promettente alle tradizionali tecniche basate sui punti di riferimento. È non invasivo, sicuro e semplice da usare e può essere eseguito rapidamente. Inoltre, non comporta l'esposizione alle radiazioni, fornisce immagini in tempo reale ed è privo di effetti negativi. Con i recenti miglioramenti nella tecnologia degli ultrasuoni e nelle capacità di elaborazione delle immagini delle macchine statunitensi, oggi è possibile visualizzare le strutture neuroassiali utilizzando gli Stati Uniti, e questo ha migliorato significativamente la nostra comprensione della sonoanatomia spinale. L'imaging ecografico è stato utilizzato per assistere o guidare il CNB nelle regioni sacrale, lombare e toracica. La maggior parte dei dati sugli esiti proviene dalla sua applicazione nella regione lombare e ci sono dati limitati sul suo utilizzo nella regione toracica. Una scansione prepuntura (scout) consente all'operatore di visualizzare in anteprima l'anatomia spinale, identificare la linea mediana, prevedere con precisione la profondità dello spazio epidurale, identificare qualsiasi deformità rotazionale nella colonna vertebrale e determinare il sito e la traiettoria ottimali per l'inserimento dell'ago. L'imaging ecografico quando utilizzato durante la CNB migliora anche il tasso di successo dell'accesso epidurale al primo tentativo, riduce il numero di tentativi di puntura o la necessità di perforare più livelli e migliora anche il comfort del paziente durante la procedura. Lo stesso può valere anche per i pazienti con presunto accesso epidurale difficile e spine difficili. È un eccellente strumento didattico per dimostrare l'anatomia della colonna vertebrale e migliora la curva di apprendimento dei blocchi epidurali nelle partorienti. L'ecografia aiuta anche a eseguire la CNB in pazienti che in passato potrebbero essere stati considerati non idonei per tali procedure, ad esempio, in quelli con un'anatomia spinale anomala. Tuttavia, la guida statunitense per la CNB è ancora agli inizi e le prove a sostegno del suo utilizzo sono scarse. C'è anche una scarsità di dati sull'uso degli ultrasuoni per la CNB nella medicina del dolore. L'autore prevede che mentre la tecnologia a ultrasuoni continua a migliorare e man mano che sempre più anestesisti e medici del dolore abbracciano questa tecnologia e acquisiscono le competenze necessarie per eseguire interventi USG, USG CNB diventerà senza dubbio più diffuso e potrebbe diventare lo standard di cura in futuro.
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