Blocchi neurassiali centrali guidati da ultrasuoni - NYSORA
Profile
Casa  ❯  Gestione del dolore · XNUMX€ Iniezioni della colonna vertebrale  ❯  Blocchi neuroassiali centrali guidati da ultrasuoni
Sommario

Contributori

Blocchi neuroassiali centrali guidati da ultrasuoni

Blocchi neuroassiali centrali guidati da ultrasuoni

I blocchi neuroassiali centrali (CNB; spinale ed epidurale) sono tecniche frequentemente utilizzate per l'anestesia o l'analgesia nel periodo perioperatorio e per la gestione del dolore cronico. Il successo di queste tecniche dipende dalla propria capacità di localizzare con precisione lo spazio epidurale o intratecale. Tradizionalmente, i blocchi nervosi con ago (CNB) vengono eseguiti utilizzando punti di riferimento anatomici di superficie, click fasciali, visualizzando il libero flusso del liquido cerebrospinale (CSF) e la "perdita di resistenza". Sebbene i punti di riferimento anatomici siano utili, spesso sono difficili da localizzare o palpare in pazienti obesi, con edema alla schiena, deformità spinali preesistenti o dopo interventi chirurgici alla colonna vertebrale. Anche in assenza di quanto sopra, uno spazio intervertebrale viene identificato correttamente solo nel 30% dei casi, e gli anestesisti identificano molto spesso erroneamente uno spazio più alto di quello previsto, il che è stato indicato come causa di lesioni del cono midollare o del midollo spinale dopo anestesia spinale. Questo errore è accentuato dall'obesità e dalla difficoltà nel localizzare uno spazio intervertebrale nei livelli superiori della colonna vertebrale. Pertanto, la linea di Tuffier, un punto di riferimento anatomico di superficie utilizzato universalmente durante il blocco nervoso con ago tranciante (CNB), non è un punto di riferimento affidabile. Inoltre, a causa della natura cieca delle tecniche basate sui punti di riferimento, non è possibile per l'operatore prevedere la facilità o la difficoltà del posizionamento dell'ago prima della puntura della pelle. I dati provenienti dal Regno Unito indicano che il 15% delle anestesie spinali sono tecnicamente difficili, il 10% richiede più di cinque tentativi e un blocco nervoso centrale non riuscito può verificarsi nel 5% dei pazienti di età inferiore ai 50 anni. Tentativi multipli di posizionamento dell'ago possono causare dolore e disagio al paziente e lesioni alle strutture dei tessuti molli che si trovano nel percorso dell'ago che avanza e raramente possono causare complicazioni, come puntura durale, cefalea post-puntura durale o ematoma epidurale. Pertanto, è auspicabile qualsiasi metodo che possa ridurre le difficoltà tecniche o assistere l'operatore durante la CNB. Diverse modalità di imaging (tomografia computerizzata, risonanza magnetica e fluoroscopia) sono state utilizzate per migliorare la precisione e l'accuratezza durante il blocco dei nervi periferici, gli interventi per il dolore cronico e la puntura lombare. Tuttavia, questo non è pratico nell'ambiente della sala operatoria perché comporta il trasferimento del paziente nella sala radiologica, la disponibilità di un radiologo qualificato per interpretare le immagini e l'esposizione a radiazioni e/o mezzo di contrasto con i relativi rischi. Negli ultimi anni si è assistito a un crescente interesse per l'utilizzo degli ultrasuoni (US) negli interventi di anestesia regionale e terapia del dolore. Esistono prove che i blocchi dei nervi periferici eseguiti con ultrasuoni, rispetto alla stimolazione dei nervi periferici, richiedono meno tempo, un minor numero di passaggi dell'ago, una minore dose di anestetico locale, un'insorgenza più rapida, producono un blocco sensoriale di qualità superiore, durano più a lungo, hanno una minore probabilità di fallimento e riducono anche il rischio di punture vascolari accidentali. Quando vengono utilizzati per interventi sul dolore cronico, gli Stati Uniti possono eliminare o ridurre l'esposizione alle radiazioni, cosa che può essere accolta con favore dai medici del dolore. La macchina degli Stati Uniti sta gradualmente diventando parte integrante dell'armamentario di un anestesista e un numero crescente di blocchi nervosi periferici viene eseguito con l'assistenza degli Stati Uniti o la guida in tempo reale. Lo stesso potrebbe valere anche per la terapia del dolore, dato che i medici specializzati in questo campo stanno adottando l'ecografia ed eseguendo interventi per il trattamento del dolore sotto guida ecografica o in combinazione con la fluoroscopia. Gli Stati Uniti possono anche offrire altri vantaggi se utilizzati per CNB. È non invasivo, sicuro e semplice da usare, può essere eseguito rapidamente, non comporta l'esposizione a radiazioni, fornisce immagini in tempo reale, è privo di effetti avversi e può anche essere utile in pazienti con anatomia spinale anormale o variante. In questo capitolo, l'autore esamina le nostre attuali conoscenze sull'ecografia spinale e le sue applicazioni per la CNB.

 

1. STORIA

La letteratura pubblicata suggerisce che Bogin e Stulin furono i primi a segnalare l'uso degli ultrasuoni per gli interventi neurassiali centrali. Utilizzarono gli ultrasuoni per eseguire la puntura lombare e descrissero la loro esperienza, nella letteratura russa, nel 1971. Porter et al. nel 1978 usarono gli ultrasuoni per visualizzare la colonna lombare e misurare il diametro del canale spinale in radiologia diagnostica. Cork et al. furono il primo gruppo di anestesisti a utilizzare gli ultrasuoni per localizzare i punti di riferimento rilevanti per l'anestesia epidurale. Nonostante la scarsa qualità delle immagini ecografiche nel 1980, il rapporto di Cork et al. fu in grado di definire, sebbene per gli scettici non in modo molto convincente, la lamina, il legamento giallo, il processo trasverso, il canale spinale e il corpo vertebrale. Successivamente, gli ultrasuoni furono utilizzati principalmente per visualizzare in anteprima l'anatomia spinale e misurare le distanze dalla cute alla lamina e allo spazio epidurale prima della puntura epidurale. Grau et al. Tra il 2001 e il 2004, un gruppo di ricercatori di Heidelberg, in Germania, ha condotto una serie di studi per valutare l'utilità degli ultrasuoni per l'accesso epidurale, migliorando significativamente la nostra comprensione dell'ecografia spinale. Grau et al. descrivono anche una tecnica a due operatori per la visualizzazione ecografica in tempo reale, attraverso un asse sagittale paramediano, di un ago epidurale in avanzamento inserito attraverso la linea mediana durante una procedura combinata spinale-epidurale. Sembra che la qualità delle immagini ecografiche disponibili all'epoca abbia ostacolato un'ampia diffusione e ulteriori ricerche in questo campo. I recenti miglioramenti nella tecnologia ecografica ci consentono di visualizzare la colonna vertebrale e le strutture neurassiali con maggiore chiarezza, e il gruppo di autori della Chinese University of Hong Kong ha recentemente pubblicato la propria esperienza sull'accesso epidurale ecoguidato in tempo reale (USG) eseguito da un singolo operatore.

 

2. IMMAGINI ECOGRAFICHE DELLA COLONNA VERTEBRALE

Considerazioni di base

Le strutture neurassiali si trovano a una profondità tale da rendere necessario l'utilizzo di ultrasuoni a bassa frequenza (2-5 MHz) e trasduttori ad array curvo per l'imaging ecografico della colonna vertebrale. Gli ultrasuoni a bassa frequenza offrono una buona penetrazione, ma mancano di risoluzione spaziale alle profondità (5-7 cm) in cui si trovano le strutture neurassiali. Ciononostante, anche gli ultrasuoni ad alta frequenza sono stati utilizzati per l'imaging della colonna vertebrale. Sebbene gli ultrasuoni ad alta frequenza offrano una risoluzione migliore rispetto a quelli a bassa frequenza, la loro scarsa penetrazione ne limita seriamente l'utilizzo, se non per l'imaging delle strutture superficiali della colonna vertebrale. Inoltre, il campo visivo con un trasduttore lineare ad alta frequenza è molto limitato rispetto a quello di un trasduttore ad array curvo a bassa frequenza, che produce un fascio divergente con un ampio campo visivo. Quest'ultimo è particolarmente utile durante gli interventi ecografici della colonna vertebrale (vedi sotto). Infine, anche la struttura ossea della colonna vertebrale non si presta a condizioni ottimali per l'imaging ecografico delle strutture neurassiali, poiché riflette la maggior parte dell'energia ultrasonica incidente prima ancora che raggiunga il canale spinale. Inoltre, l'ombra acustica delle strutture ossee della colonna vertebrale produce una finestra acustica ristretta per l'imaging. Ciò spesso si traduce in immagini ecografiche di qualità variabile. Tuttavia, i recenti miglioramenti nella tecnologia ecografica, nelle capacità di elaborazione delle immagini degli apparecchi ecografici, nella disponibilità di imaging composito e nello sviluppo di nuovi protocolli di scansione (vedi sotto) hanno migliorato significativamente la nostra capacità di visualizzare la colonna vertebrale. Oggi è possibile identificare con precisione l'anatomia neurassiale rilevante per il blocco del nervo cranico. È inoltre importante notare che la tecnologia un tempo disponibile solo nei sistemi ecografici di fascia alta con carrello è ora disponibile in dispositivi ecografici portatili, rendendoli adeguati per l'ecografia spinale e il blocco del nervo cranico ecoguidato.

 

3. ASSE DI SCANSIONE

Un'ecografia della colonna vertebrale può essere eseguita sull'asse trasversale (scansione assiale) o longitudinale (sagittale) con il paziente in posizione seduta, in decubito laterale o prona. La scansione sagittale viene eseguita attraverso la linea mediana (scansione sagittale mediana o mediana) o attraverso una posizione paramediana [scansione sagittale paramediana (PMSS)]. La posizione prona è utile nei pazienti che si presentano per una procedura per il dolore cronico, quando la fluoroscopia può essere utilizzata in combinazione con l'ecografia. Poiché l'impalcatura ossea della colonna vertebrale avvolge le strutture neurassiali, queste possono essere visualizzate in modo ottimale, all'interno del canale spinale, solo se il fascio di ultrasuoni viene irradiato attraverso la finestra acustica più ampia disponibile. Grau et al. hanno dimostrato che il piano PMSS è migliore del piano trasversale mediano o del piano sagittale mediano per la visualizzazione delle strutture neurassiali. Ci sono anche sostenitori dell'asse trasversale per l'ecografia della colonna vertebrale. In realtà, i due assi di scansione si completano a vicenda durante un esame ecografico della colonna vertebrale. In una recente indagine, il gruppo degli autori ha confrontato oggettivamente la visibilità delle strutture neurassiali quando la colonna vertebrale veniva visualizzata sull'asse sagittale paramediano e sull'asse sagittale obliquo paramediano, ovvero con il trasduttore leggermente inclinato medialmente durante la scansione (Fig. 1). L'inclinazione mediale viene eseguita per garantire che il raggio ecografico incidente entri nel canale spinale attraverso la parte più ampia dello spazio interlaminare e non il solco laterale. Le strutture neuroassiali sono state visualizzate significativamente meglio nelle scansioni PMOS (dati da pubblicare), e quindi l'asse PMOS è l'asse preferito dall'autore per l'imaging durante l'USG CNB nella regione lombare (vedi sotto).

Fig.1 Scansione sagittale paramediana della colonna lombare. L'asse di scansione sagittale paramediano (PMSS) è rappresentato dal colore rosso e l'asse di scansione sagittale obliquo paramediano (PMOS) è rappresentato dal colore blu. Si noti come il PMOSS sia leggermente inclinato medialmente. Questo viene fatto per garantire che la maggior parte dell'energia ultrasonica entri nel canale spinale attraverso la parte più ampia dello spazio interlaminare.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Quantità abbondanti di gel US vengono applicate sulla pelle sopra l'area di interesse prima della scansione scout (anteprima) per l'accoppiamento acustico. L'obiettivo della scansione scout è visualizzare in anteprima l'anatomia; ottimizzare l'immagine; identificare eventuali anomalie o variazioni asintomatiche sottostanti; misurare le distanze rilevanti dalla lamina, dal legamento giallo o dalla dura madre; e identificare la posizione e la traiettoria migliori possibili per l'inserimento dell'ago. L'immagine US viene ottimizzata effettuando le seguenti regolazioni sull'unità US: (a) selezionando un preset appropriato (può essere personalizzato), (b) impostando una profondità di scansione appropriata (6-10 cm) a seconda dell'habitus corporeo del paziente , (c) selezionare l'opzione di ottimizzazione "generale" (intervallo di frequenze medie) del trasduttore a banda larga, (d) regolare la "messa a fuoco" a una profondità corrispondente all'area di interesse e infine (e) regolare manualmente il "guadagno", impostazioni di "gamma dinamica" e "compressione" per ottenere la migliore immagine possibile. Anche l'imaging composto e la selezione di una "mappa" appropriata, quando disponibile, sono utili per migliorare la qualità delle immagini. Una volta ottenuta un'immagine ottimale, la posizione del trasduttore viene contrassegnata sulla schiena del paziente utilizzando un pennarello per tracciare la pelle per garantire che il trasduttore venga riportato nella stessa posizione dopo che sono state eseguite le preparazioni sterili prima dell'intervento. Ciò elude anche la necessità di ripetere la routine di scansione scout per identificare un dato spazio intervertebrale.

 

4. SONOANATOMIA SPINALE

Attualmente, i dati sull'ecografia spinale e sull'interpretazione delle immagini ecografiche della colonna vertebrale sono limitati. Anche i più recenti manuali di anestesia regionale forniscono informazioni molto scarse o del tutto assenti su questo argomento. Inoltre, sebbene il panorama dell'anestesia regionale stia cambiando e la guida ecografica per i blocchi dei nervi periferici stia diventando parte integrante della pratica anestesiologica regionale, si può affermare che sono pochi gli anestesisti o gli specialisti del dolore che attualmente utilizzano l'ecografia per i blocchi nervosi cranici. Questo è piuttosto interessante, considerando che vi sono evidenze che suggeriscono che l'ecografia migliori i risultati tecnici e clinici durante i blocchi nervosi cranici, e che i medici del pronto soccorso siano in grado di interpretare le immagini ecografiche della colonna vertebrale ed eseguano la puntura lombare in pronto soccorso utilizzando l'ecografia. Persino dopo che il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito ha raccomandato l'uso dell'ecografia per l'inserimento di cateteri epidurali, il 97% degli intervistati in un sondaggio nel Regno Unito non aveva mai utilizzato l'ecografia per visualizzare lo spazio epidurale. Non è chiaro il motivo di questa scarsità di dati o della mancanza di interesse nell'uso degli ultrasuoni per l'imaging della colonna vertebrale e per l'esecuzione di interventi neurassiali centrali, ma l'autore ritiene che possa essere dovuto a una scarsa comprensione dell'ecografia spinale. Oggi esistono modelli per apprendere le tecniche di ecografia muscoloscheletrica (su volontari umani), l'ecografia rilevante per i blocchi nervosi periferici (su volontari umani o cadaveri) e le competenze interventistiche necessarie (fantocci che simulano i tessuti, cadaveri freschi); tuttavia, quando si tratta di apprendere l'ecografia spinale o le competenze interventistiche richieste per i blocchi nervosi centrali guidati da ultrasuoni, sono disponibili oggi pochissimi modelli o strumenti per questo scopo.

 

5. IL FANTASMA DELLA COLONNA VERTEBRALE A BASE ACQUA

Consideriamo che la colonna vertebrale è costituita da ossa e tessuti molli. Se si è in grado di identificare con precisione gli elementi ossei della colonna vertebrale, allora si dovrebbero essere in grado di identificare le lacune nella struttura ossea, cioè lo spazio interlaminare o lo spazio interspinale, attraverso il quale il raggio US può essere trasmesso per visualizzare il neuroassiale strutture all'interno del canale spinale e/o inserire un ago durante CNB eco-assistita o eco-guidata. L'autore e il suo gruppo hanno recentemente descritto l'utilizzo di un "fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua" per studiare l'anatomia ossea della colonna vertebrale (Fig. 2a). Questo si basa su un modello precedentemente descritto da Greher et al. per studiare l'anatomia ossea rilevante per il blocco del nervo delle faccette lombari mediante USG. Il "fantoccio spinale a base d'acqua" viene preparato immergendo un modello di colonna lombosacrale disponibile in commercio (Sawbones, Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA) in acqua (Figura 2a) e scansionandolo nell'asse trasversale e sagittale attraverso l'acqua. Abbiamo scoperto che ogni elemento osseo della colonna vertebrale ha un aspetto "firma" (Fichi. 2, 3 e 4) e sono paragonabili a quelli osservati in vivo (Fichi. 3 e 4). Essere in grado di riconoscere questi schemi è secondo l'autore il primo passo per imparare a interpretare le immagini ecografiche della colonna vertebrale. Immagini rappresentative degli Stati Uniti del processo spinoso (Fig. 2b, c), spazio o spazio interlaminare L5/S1 (Fig. 3a, b), lamina (Fig. 3c, d), processo articolare della faccetta articolare (Fichi. 2d e 3a), e il processo trasversale (Fig. 4c) dal "fantasma della spina dorsale a base d'acqua" sono presentati in Fichi. 2, 3 e 4. Un'altra caratteristica importante del fantoccio sopra descritto è che si è in grado di vedere attraverso l'acqua, quindi è possibile convalidare l'aspetto ecografico di una struttura ossea bersaglio eseguendo la scansione con un pennarello (ad esempio un ago) a contatto con esso .

Fig.2 Il fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua (a) e sonogrammi del processo spinoso negli assi trasversale (b) e sagittale (c) e una scansione attraverso lo spazio interspinale (d). Processo spinoso SP, spazio interspinale ISP, processo trasversale TP, processo articolare APFJ delle faccette articolari, canale spinale SC, corpo vertebrale VB, scansione trasversale TS, scansione sagittale SS. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.3 Sonogramma sagittale paramediano dello spazio interlaminare L5/S1 o gap (a) e della lamina della vertebra lombare (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Notare le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. Muscolo erettore spinale ESM, legamento giallo LF, dura dura posteriore PD, cauda equina CE, spazio intratecale ITS, spazio interlaminare ILS (riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.4 Sonogramma sagittale paramediano del processo articolare delle faccette articolari (a) e del processo trasversale (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Ancora una volta si notino le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. APFJ processo articolare delle faccette articolari, processo trasversale TP, muscolo psoas maggiore PM. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

6. IMMAGINI ECOGRAFICHE DEL SACRO

L'ecografia del sacro viene solitamente eseguita per identificare l'anatomia sonografica rilevante per un'iniezione epidurale caudale. Poiché il sacro è una struttura superficiale, per l'esame si utilizza una sonda lineare ad alta frequenza. Il paziente viene posizionato in decubito laterale o prono con un cuscino sotto l'addome per flettere la colonna lombosacrale. In un'ecografia trasversale del sacro a livello dello iato sacrale, le corna sacrali appaiono come due strutture iperecogene a forma di U rovesciata, una su ciascun lato della linea mediana. (figura 5). A collegare i due corni sacrali e profondi alla pelle e al tessuto sottocutaneo c'è una fascia iperecogena, il legamento sacrococcigeo (Fig. 5). Anteriormente al legamento sacrococcigeo si trova un'altra struttura lineare iperecogena, che rappresenta la superficie posteriore del sacro (Figura 5). Lo spazio ipoecogeno tra il legamento sacrococcigeo e la superficie ossea posteriore del sacro è lo iato sacrale (Fig. 5). Le due corna sacrali e la superficie posteriore del sacro producono un disegno sull'ecografia che chiamiamo "segno dell'occhio di rana" per la sua somiglianza con gli occhi di una rana. Su un'ecografia sagittale del sacro a livello delle corna sacrali, sono chiaramente visualizzati anche il legamento sacrococcigeo, la base del sacro e lo iato sacrale (Fig. 6).

Fig.5 Ecografia trasversale del sacro a livello dello iato sacrale. Si notino i due corni sacrali e il legamento sacrococcigeo iperecogeno che si estende tra i due corni sacrali. Lo spazio ipoecogeno tra il legamento sacrococcigeo e la superficie posteriore del sacro è lo iato sacrale.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.6 Ecografia sagittale del sacro a livello dello iato sacrale. Si noti il ​​legamento sacro-coccigeo iperecogeno che si estende dal sacro al coccige e l'ombra acustica del sacro che oscura completamente il canale sacrale.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Sopra lo iato sacrale su un sonogramma sagittale, il sacro è identificato come una struttura iperecogena piatta con una grande ombra acustica anteriore (Fig. 6). Se si sposta il trasduttore in direzione cefalica, mantenendo lo stesso orientamento, si osserva un avvallamento o uno spazio tra il sacro e la lamina L5 (PMSS), che è lo spazio intervertebrale L5/S1 e viene anche indicato come spazio L5/S1 (Fichi. 3a, b e 7Questo è il punto di riferimento ecografico spesso utilizzato per identificare uno specifico spazio intervertebrale lombare (L4/L5, L3/L4, ecc.) contando verso l'alto. L'ecografia è più accurata della palpazione nell'identificazione di un dato spazio intervertebrale lombare. Tuttavia, poiché la localizzazione ecografica degli spazi intervertebrali lombari si basa sulla capacità di individuare lo spazio L5/S1 sull'ecografia, questo metodo presenta delle limitazioni in presenza di una vertebra L5 sacralizzata o di una vertebra S1 lombarizzata, quando lo spazio intervertebrale L4/L5 può essere erroneamente interpretato come lo spazio L5/S1. Poiché non è possibile prevedere la presenza di quanto sopra senza altre tecniche di imaging (radiografia, TC o risonanza magnetica), lo spazio L5/S1 rimane un utile punto di riferimento ecografico quando utilizzato per la biopsia con ago sottile ecoguidata (USG CNB), sebbene sia necessario tenere presente che occasionalmente il livello intervertebrale identificato può essere errato di uno o due livelli intervertebrali.

Fig.3 Sonogramma sagittale paramediano dello spazio interlaminare L5/S1 o gap (a) e della lamina della vertebra lombare (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Notare le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. Muscolo erettore spinale ESM, legamento giallo LF, dura posteriore PD, cauda equina CE, spazio intratecale ITS, spazio interlaminare ILS (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.7 Ecografia sagittale paramediana della giunzione lombosacrale. La superficie posteriore del sacro è identificata come una superficie piatta iperecogena con un'ampia ombra acustica anteriormente. La depressione o spazio tra il sacro e la lamina di L5 è lo spazio intervertebrale L5/S1. ESM muscolo erettore spinale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

7. IMMAGINI ECOGRAFICHE DELLA COLONNA LOMBARE

Per una scansione trasversale della colonna lombare, il trasduttore US viene posizionato sopra il processo spinoso con il paziente in posizione seduta o laterale. Su un'ecografia trasversale, il processo spinoso è visto come un riflesso iperecogeno sotto la pelle e il tessuto sottocutaneo, davanti al quale è presente un'ombra acustica scura che oscura completamente il canale spinale sottostante e quindi le strutture neuroassiali (Fig. 8Pertanto, questa vista non è ideale per l'imaging delle strutture neurassiali ma è utile per identificare la linea mediana quando i processi spinosi non possono essere palpati (obesità e in coloro che hanno edema alla schiena). Se ora si fa scorrere leggermente il trasduttore cranialmente o caudalmente, è possibile eseguire una scansione trasversale della colonna lombare con il fascio di ultrasuoni insonato attraverso lo spazio interspinoso (vista interspinosa)Fig. 9). Poiché ora il segnale ecografico non è ostacolato dal processo spinoso, il legamento giallo, la dura madre posteriore, il sacco tecale e il complesso anteriore (discussi di seguito) vengono visualizzati sulla linea mediana (da una direzione posteriore a quella anteriore) all'interno del canale spinale e lateralmente sono visibili il processo articolare delle faccette articolari (APFJ) e i processi trasversi (Fig. 9). L'ecografia risultante produce un modello che Carvalho paragona a un “pipistrello volante”. La vista interspinosa può anche essere utilizzata per determinare se c'è una rotazione nella vertebra, come nella scoliosi. Normalmente le APFJ su entrambi i lati della colonna vertebrale sono situate simmetricamente (Fig. 9). Tuttavia, se sono posizionati in modo asimmetrico o uno dei processi articolari non è visibile, allora si dovrebbe sospettare una rotazione della colonna vertebrale (a condizione che il trasduttore sia posizionato e allineato correttamente) come nella scoliosi e anticipare una spinale o epidurale potenzialmente difficile.

Fig.8 Ecografia trasversale del rachide lombare con il trasduttore posizionato direttamente sopra il processo spinoso. Si noti l'ombra acustica del processo spinoso che oscura completamente il canale spinale e le strutture neuroassiali. ESM muscolo erettore spinale.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb

Fig.9 Ecografia trasversale del rachide lombare con il trasduttore posizionato in modo tale che il raggio ultrasonico venga insonorato attraverso lo spazio interspinale. Il legamento giallo, lo spazio epidurale, la dura madre posteriore, lo spazio intratecale e il complesso anteriore sono ora visibili all'interno del canale spinale sulla linea mediana e, l'APFJ e il TP sono visibili lateralmente. Nota come i processi articolari delle faccette articolari (APFJ) su entrambi i lati sono localizzati simmetricamente. ESM muscolo erettore spinale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Per una scansione sagittale della colonna lombare, l'autore preferisce posizionare il paziente in posizione laterale sinistra con le ginocchia e l'anca leggermente flesse (Fig. 10). Il trasduttore è posizionato 1–2 cm lateralmente al processo spinoso (linea mediana) nella parte bassa della schiena sul lato non dipendente con il suo marcatore di orientamento diretto cranialmente. Il trasduttore è anche leggermente inclinato medialmente durante la scansione in modo che il fascio di ultrasuoni venga insonato in un piano PMOS (Fig. 10, inserto). Durante la scansione scout, lo spazio interlaminare L3/L4 e L4/L5 si trova come descritto sopra. Su un sonogramma PMOS della colonna lombare, i muscoli erettori della colonna vertebrale sono chiaramente delineati e si trovano in superficie rispetto alla lamina. La lamina appare iperecogena ed è la prima struttura ossea visualizzata (Fig. 10). Poiché l'osso impedisce il passaggio degli US, c'è un'ombra acustica anteriormente a ciascuna lamina. L'aspetto ecografico della lamina produce uno schema che ricorda la testa e il collo di un cavallo che chiamiamo "segno della testa di cavallo" (Fichi. 3c, d e 10). Lo spazio interlaminare è lo spazio tra la lamina adiacente. Al contrario, i processi articolari delle faccette articolari appaiono come una linea ondulata iperecogena continua senza lacune intermedie come si vede a livello della lamina (Fig. 4a, b) e sono i soliti indizi per differenziare la lamina dai processi articolari. L'APFJ in un sonogramma sagittale produce uno schema che assomiglia a più gobbe di cammello che chiamiamo "segno della gobba di cammello" (Fig. 4a, b). Tra le ombre acustiche scure della lamina adiacente, c'è un'area rettangolare nel sonogramma in cui sono visualizzate le strutture neuroassiali (Fig. 10). Questa è la “finestra acustica” e deriva dalle riflessioni del segnale US dalle strutture neurassiali all’interno del canale spinale. Anche il legamento giallo è iperecogeno e viene spesso visto come una banda spessa attraverso due lamine adiacenti (Fig. 10). La dura madre posteriore è la successiva struttura iperecogena anteriore al legamento giallo e lo spazio epidurale è l'area ipoecogena (larga pochi millimetri) tra il legamento giallo e la dura madre posteriore (Fig. 10). Il sacco durale con il liquido cerebrospinale è lo spazio anecogeno anteriore alla dura madre posteriore. La cauda equina, che si trova all'interno del sacco durale, è spesso vista come molteplici ombre iperecogene orizzontali all'interno del sacco durale anecogeno (Fig. 10), e la loro posizione può variare con la postura. In alcuni pazienti si identificano anche pulsazioni della cauda equina. Anche la dura madre anteriore è iperecogena, ma spesso è difficile differenziarla dal legamento longitudinale posteriore e dal corpo vertebrale o dal disco intervertebrale poiché hanno la stessa ecogenicità (isoecogena) e sono molto vicini tra loro. Ciò spesso si traduce in un'unica riflessione iperecogena composita anteriormente, che viene anche definita "complesso anteriore" (Fig. 10).

Fig.3 Sonogramma sagittale paramediano dello spazio interlaminare L5/S1 o gap (a) e della lamina della vertebra lombare (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Notare le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. Muscolo erettore spinale ESM, legamento giallo LF, dura posteriore PD, cauda equina CE, spazio intratecale ITS, spazio interlaminare ILS (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.4 Sonogramma sagittale paramediano del processo articolare delle faccette articolari (a) e del processo trasversale (c) dal fantoccio della colonna vertebrale a base d'acqua e immagini corrispondenti da volontari (b, d). Ancora una volta si notino le somiglianze nelle apparenze ecografiche degli elementi ossei nel fantoccio e nei volontari. APFJ processo articolare delle faccette articolari, processo trasversale TP, muscolo psoas maggiore PM. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.10 Sonogramma paramediano obliquo sagittale del rachide lombare a livello L3/L4 e L4/L5. Si noti lo spazio epidurale ipoecogeno (largo pochi millimetri) tra il legamento giallo iperecogeno e la dura madre posteriore. Lo spazio intratecale è lo spazio anecogeno tra la dura madre posteriore e il complesso anteriore nell'ecografia. Le fibre nervose della cauda equina sono anche viste come strutture longitudinali iperecogene all'interno del sacco tecale. L'immagine nel riquadro mostra come il trasduttore è posizionato sul lato non dipendente della schiena e come è leggermente inclinato medialmente durante la scansione. ESM muscolo erettore della spina dorsale, lamina L3 della vertebra L3, lamina L4 della vertebra L4, lamina L5 della vertebra L5. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

8. IMMAGINI ECOGRAFICHE DELLA COLONNA TORACICA

L'imaging ecografico del rachide toracico è più impegnativo a causa dell'angolazione acuta dei processi spinosi e degli stretti spazi interspinosi. Ciò si traduce in una finestra acustica ristretta per l'imaging ecografico con visibilità limitata delle strutture neuroassiali (Fig. 11L'ecografia della colonna vertebrale toracica può essere eseguita tramite l'asse trasversale (scansione trasversale mediana) o paramediano con il paziente in posizione seduta o in decubito laterale. Grau et al. hanno eseguito un'ecografia della colonna vertebrale toracica a livello T5/T6 in giovani volontari e hanno confrontato queste immagini con immagini di risonanza magnetica della colonna vertebrale allo stesso livello. Hanno osservato che le scansioni ecografiche sull'asse trasversale producevano le migliori immagini delle strutture neurassiali e lo spazio epidurale era meglio visualizzato nelle scansioni paramediane. Tuttavia, rispetto alle immagini di risonanza magnetica, che erano più facili da interpretare, l'ecografia aveva una capacità limitata di delineare lo spazio epidurale o il midollo spinale, ma era migliore della risonanza magnetica nel dimostrare la dura madre. Come nella regione lombare, anche la lamina nella regione toracica è iperecogena, ma la finestra acustica per visualizzare le strutture neurassiali è molto stretta.Fig. 11). Nonostante ciò, la dura madre posteriore, anch'essa iperecogena, è costantemente visualizzata attraverso gli stretti spazi interlaminari, ma lo spazio epidurale è più difficile da delineare (Fig. 11).

Fig.11 Sonogramma paramediano obliquo sagittale del rachide mediotoracico. Si noti la stretta finestra acustica attraverso la quale sono visibili la dura madre posteriore e il complesso anteriore. L'immagine nel riquadro mostra un sonogramma sagittale della colonna vertebrale toracica dal fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua. Spazio interlaminare ILS.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

9. CNB A ULTRASUONI

L'ecografia è comunemente utilizzata per visualizzare in anteprima l'anatomia spinale prima di eseguire un accesso epidurale tradizionale mediante la tecnica della "perdita di resistenza". In letteratura è stato descritto anche l'accesso epidurale ecoguidato in tempo reale, sia con tecnica a due operatori che a singolo operatore. Il paziente può essere posizionato in posizione seduta, laterale o prona durante un blocco del nervo femorale ecoguidato (ECB). L'autore ritiene che, per la massima destrezza manuale, il paziente debba essere posizionato in modo che l'operatore possa utilizzare la mano dominante per eseguire l'intervento e la mano non dominante per tenere la sonda ecografica ed eseguire la scansione. Sebbene vengano utilizzate quantità abbondanti di gel ecografico per l'accoppiamento acustico durante la scansione preliminare, l'autore non applica il gel ecografico direttamente sulla cute del paziente nell'area da scansionare durante l'ECB. Come agente di accoppiamento alternativo viene utilizzata una soluzione fisiologica, applicata con tamponi sterili, al fine di mantenere umida l'area sotto la sonda. Ciò è dovuto all'assenza di dati che dimostrino la sicurezza del gel ecografico sulle meningi o sulle strutture neurassiali centrali. Pertanto, durante la preparazione della sonda ecografica, un sottile strato di gel ecografico sterile, prelevato da una bustina monouso, viene applicato direttamente sulla superficie di appoggio della sonda, che viene poi ricoperta con una medicazione sterile trasparente, assicurandosi che non rimanga aria intrappolata tra la superficie di appoggio e la medicazione.

Il trasduttore e il cavo vengono quindi ricoperti con una guaina di plastica sterile. Poiché, come previsto, non viene applicato alcun gel ecografico sulla pelle, si verifica un leggero deterioramento della qualità dell'immagine ecografica rispetto a quella ottenuta durante la scansione preliminare, ma questo può essere facilmente compensato regolando manualmente le impostazioni generali di guadagno e compressione. Tutti questi passaggi aggiuntivi comportano modifiche alla nostra pratica di routine, che potrebbero aumentare il rischio di infezione per contaminazione durante la preparazione dell'apparecchiatura. Pertanto, è fondamentale mantenere una rigorosa asepsi durante qualsiasi biopsia con ago sottile ecoguidata (USG CNB).

 

10. INIEZIONE EPIDURALE CAUDALE

Le iniezioni epidurali caudali (steroidi o anestetici locali) sono frequentemente eseguite per la gestione del dolore. Per un'iniezione epidurale caudale USG, viene eseguita una scansione trasversale o sagittale a livello dello iato sacrale. Poiché lo iato sacrale è una struttura superficiale, per la scansione viene comunemente utilizzato un trasduttore lineare ad alta frequenza (6-13 MHz) come descritto sopra (Fichi. 5 e 6). L'ago del blocco può essere inserito nell'asse corto (fuori piano) o lungo (nel piano) del piano US. Per un inserimento dell'ago lungo l'asse (preferenza dell'autore), viene eseguita una scansione sagittale (figura 6), e il passaggio dell'ago del blocco attraverso il legamento sacrococcigeo nel canale sacrale viene visualizzato in tempo reale (Fig. 12). Tuttavia, poiché l'osso sacro impedisce il passaggio del raggio ecografico, vi è una grande ombra acustica anteriormente (Fichi. 6 e 12), il che rende impossibile visualizzare la punta dell'ago o la diffusione dell'iniettato all'interno del canale sacrale. Inoltre, un'iniezione intravascolare accidentale, che si verifica nel 5-9% di tali procedure, non può essere rilevata con l'ecografia. Pertanto, nella pratica clinica, è ancora necessario affidarsi a segni clinici come il "pop" o la "cedevolezza" quando l'ago attraversa il legamento sacrococcigeo, la facilità di iniezione, l'assenza di gonfiore sottocutaneo, il "whoosh test", la stimolazione nervosa o la valutazione degli effetti clinici del farmaco iniettato per confermare il corretto posizionamento dell'ago. Chen et al. descrivono l'uso della fluoroscopia dopo l'iniezione di mezzo di contrasto per confermare la posizione di un ago caudale posizionato sotto guida ecografica e riportano un tasso di successo del 100%. Questo è incoraggiante considerando che anche in mani esperte si registra un tasso di insuccesso nel posizionamento dell'ago nello spazio epidurale caudale pari al 25%. Più recentemente, Chen et al. hanno descritto l'ecografia come strumento di screening per le iniezioni epidurali caudali. Nella loro coorte di pazienti, il diametro medio del canale sacrale a livello dello iato sacrale era di 5.3 ± 2 mm e la distanza tra le corna sacrali (bilaterale) era di 9.7 ± 1.9 mm. Chen et al. hanno anche identificato che caratteristiche ecografiche come uno iato sacrale chiuso e un diametro sacrale di circa 1.5 mm hanno una maggiore probabilità di fallimento dell'iniezione epidurale caudale. Sulla base dei dati pubblicati, si può concludere che l'ecografia, nonostante i suoi limiti, può essere utile come strumento aggiuntivo per il posizionamento dell'ago per l'iniezione epidurale caudale e ha il potenziale per migliorare i risultati tecnici e minimizzare i tassi di fallimento e l'esposizione alle radiazioni nel contesto del dolore cronico e pertanto merita ulteriori indagini in futuro.

Fig.5 Ecografia trasversale del sacro a livello dello iato sacrale. Si notino i due corni sacrali e il legamento sacrococcigeo iperecogeno che si estende tra i due corni sacrali. Lo spazio ipoecogeno tra il legamento sacrococcigeo e la superficie posteriore del sacro è lo iato sacrale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Ecografia inversa Illustrazione della figura 5.

Fig.6 Ecografia sagittale del sacro a livello dello iato sacrale. Si noti il ​​legamento sacro-coccigeo iperecogeno che si estende dal sacro al coccige e l'ombra acustica del sacro che oscura completamente il canale sacrale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.12 Sonogramma sagittale del sacro a livello dello iato sacrale durante un'iniezione epidurale caudale ecoguidata in tempo reale. Si noti il ​​legamento sacrococcigeo iperecogeno e l'ago di blocco che è stato inserito nel piano (in-plane) del fascio di ultrasuoni. L'immagine nel riquadro mostra la posizione e l'orientamento del trasduttore e la direzione in cui è inserito l'ago del blocco. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

11. INIEZIONE EPIDURALE LOMBARE

Durante l'accesso epidurale lombare, l'ecografia può essere utilizzata per visualizzare in anteprima l'anatomia spinale sottostante o per guidare l'ago in tempo reale. Come descritto in precedenza, la guida ecografica in tempo reale per l'accesso epidurale viene eseguita con una tecnica a due operatori o a singolo operatore. Nella prima tecnica, descritta da Grau et al. per l'anestesia spinale-epidurale combinata, il primo operatore esegue l'ecografia attraverso l'asse paramediano, mentre il secondo operatore esegue l'accesso epidurale attraverso la linea mediana utilizzando la tradizionale tecnica della "perdita di resistenza". Grau et al. sono stati in grado di visualizzare l'ago in avanzamento in tutti i loro casi, nonostante l'asse dell'ecografia e quello dell'inserimento dell'ago fossero diversi. Inoltre, sono stati anche in grado di visualizzare la puntura durale in tutti i loro pazienti e la dilatazione durale in alcuni casi durante la puntura spinale ago-attraverso-ago. Recentemente, abbiamo descritto l'uso efficace della guida ecografica in tempo reale in combinazione con la perdita di resistenza alla soluzione salina per l'accesso epidurale paramediano, eseguito da un singolo operatore, con l'ago epidurale inserito nel piano del fascio di ultrasuoni. Di conseguenza, è possibile visualizzare l'ago in avanzamento in tempo reale fino a quando non si vede che si impegna nel legamento giallo (Fig. 13). Siamo stati in grado di aggirare la necessità di un secondo operatore (mani aggiuntive), per eseguire il LOR, utilizzando la siringa Episure™ AutoDetect™ (Indigo Orb, Inc., Irvine, CA), che è una nuova siringa LOR con un interno molla di compressione che applica una pressione costante sullo stantuffo (Fig. 14(riquadro). Siamo stati anche in grado di dimostrare cambiamenti oggettivi all'interno del canale spinale, a livello dell'inserimento dell'ago, immediatamente dopo la perdita di resistenza alla soluzione salina nella maggior parte (>50%) dei nostri pazienti. Lo spostamento anteriore della dura madre posteriore e l'allargamento dello spazio epidurale posteriore sono stati i cambiamenti più frequentemente visualizzati all'interno del canale spinale, ma in alcuni pazienti è stata osservata anche una compressione del sacco durale. (Fig.14)Questi sono segni oggettivi di una corretta iniezione epidurale e sono stati precedentemente descritti nei bambini. Le modificazioni neurassiali che si verificano all'interno del canale spinale in seguito alla "perdita di resistenza" alla soluzione salina possono avere un significato clinico e sono discusse in dettaglio nel nostro rapporto. Nonostante il nostro successo con l'accesso epidurale ecoguidato in tempo reale, non siamo stati in grado di visualizzare un catetere epidurale a permanenza negli adulti. Tuttavia, abbiamo occasionalmente osservato modificazioni all'interno del canale spinale, ad esempio lo spostamento anteriore della dura madre posteriore e l'allargamento dello spazio epidurale posteriore, dopo un'iniezione in bolo epidurale tramite il catetere. Questi sono marcatori surrogati della posizione della punta del catetere e hanno un valore limitato nella pratica clinica. Le nostre osservazioni sono in accordo con l'esperienza di Grau e potrebbero essere correlate al piccolo diametro e alla scarsa ecogenicità dei cateteri epidurali convenzionali attualmente in uso. È necessario sviluppare nuovi modelli di cateteri epidurali con ecogenicità migliorata.

Fig.13 Ecografia sagittale paramediana obliqua del rachide lombare durante accesso epidurale paramediano ecoguidato in tempo reale. La punta dell'ago di Tuohy (brevi frecce bianche) è visibile incastonata nel legamento giallo. L'immagine nel riquadro mostra la posizione e l'orientamento del trasduttore e la direzione in cui l'ago di Tuohy è inserito (nel piano) durante l'accesso epidurale. Liquido cerebrospinale CSF. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.14 Sonogramma paramediano obliquo sagittale della colonna lombare che mostra i cambiamenti ecografici all'interno del canale spinale dopo la “perdita di resistenza” alla soluzione fisiologica. Si noti lo spostamento anteriore della dura madre posteriore, l'allargamento dello spazio epidurale posteriore e la compressione del sacco tecale. Anche le radici nervose della cauda equina sono ora meglio visualizzate all'interno del sacco tecale compresso in questo paziente. L'immagine nel riquadro mostra come la siringa Episure™ AutoDetect™ è stata utilizzata per aggirare la necessità di una terza mano per la "perdita di resistenza". (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

12. INIEZIONE EPIDURALE TORACICA

Non ci sono dati pubblicati sui blocchi epidurali toracici USG. Ciò può essere dovuto alla scarsa visibilità ecografica delle strutture neuroassiali nella regione toracica (vedi sopra) e alle difficoltà tecniche associate. Tuttavia, nonostante la stretta finestra acustica, la lamina, lo spazio interlaminare e la dura madre posteriore sono costantemente visualizzati utilizzando l'asse paramediano (Fig. 11). Lo spazio epidurale è più difficile da delineare ma è anche meglio visualizzato in una scansione paramediana (Fig. 11). Di conseguenza, l'autore ha utilizzato una tecnica assistita da ultrasuoni per eseguire il cateterismo epidurale toracico attraverso la finestra paramediana. In questo approccio, il paziente viene posizionato in posizione seduta e viene eseguita una scansione sagittale obliqua paramediana (PMOS) al livello toracico desiderato con il marcatore di orientamento del trasduttore diretto cranialmente (Fig. 15). Sotto rigorose precauzioni asettiche (descritte sopra), l'ago di Tuohy viene inserito attraverso l'asse paramediano in tempo reale e nel piano del fascio di ultrasuoni (Fig. 15). L'ago viene fatto avanzare costantemente finché non viene visto entrare in contatto con la lamina o entrare nello spazio interlaminare. Poiché la lamina è relativamente superficiale nella regione toracica, è possibile visualizzare in tempo reale l'avanzamento dell'ago di Tuohy (Fig. 15). Una volta che la punta dell'ago di Tuohy è a contatto con la lamina o nello spazio interlaminare, l'autore posa il trasduttore ecografico e utilizza la tradizionale tecnica di perdita di resistenza alla soluzione fisiologica per accedere allo spazio epidurale. L'esperienza preliminare con questo approccio indica che gli US possono migliorare la probabilità di accesso epidurale toracico al primo tentativo. Presso l'istituto dell'autore è prevista una ricerca che confronti la tecnica eco-assistita sopra descritta con l'approccio tradizionale.

Fig.11 Sonogramma paramediano obliquo sagittale del rachide mediotoracico. Si noti la stretta finestra acustica attraverso la quale sono visibili la dura madre posteriore e il complesso anteriore. L'immagine nel riquadro mostra un sonogramma sagittale della colonna vertebrale toracica dal fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua. Spazio interlaminare ILS.
(Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.15 Ecografia sagittale obliqua paramediana del rachide toracico durante un accesso epidurale paramediano eco-assistito. L'ago di Tuohy (frecce bianche corte) è stato inserito nel piano del raggio ultrasonico e la sua punta è visibile nello spazio interlaminare. L'immagine nel riquadro mostra il paziente in posizione seduta e come è posizionato e orientato il trasduttore. Notare anche la direzione in cui l'ago di Tuohy è inserito (nel piano) durante l'accesso epidurale paramediano. ESM muscolo erettore spinale. (Riprodotto con il permesso di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

13. INIEZIONE VERTEBRALE

Nella letteratura di anestesia o medicina del dolore sono presenti dati molto limitati sull'uso degli ultrasuoni per le iniezioni spinali (intratecali), sebbene sia stato dimostrato che siano utili per le punture lombari da radiologi e medici di pronto soccorso. La maggior parte dei dati è costituita da case report. Yeo e French, nel 1999, furono i primi a descrivere l'uso efficace degli ultrasuoni per assistere l'iniezione spinale in un paziente con anatomia spinale anomala. Utilizzarono gli ultrasuoni per localizzare la linea mediana vertebrale in una partoriente con grave scoliosi e barre di Harrington in situ. Yamauchi et al. descrivono l'uso degli ultrasuoni per visualizzare in anteprima l'anatomia neurassiale e misurare la distanza dalla cute alla dura madre in un paziente sottoposto a laminectomia prima che l'iniezione intratecale fosse eseguita sotto guida radiografica. Costello e Balki utilizzarono gli ultrasuoni per facilitare l'iniezione spinale localizzando la posizione dello spazio L5/S1 in una partoriente con poliomielite e precedente strumentazione spinale con barre di Harrington. Prasad et al. Un rapporto descrive l'utilizzo degli ultrasuoni per assistere l'iniezione spinale in un paziente con obesità, scoliosi e precedenti interventi chirurgici multipli alla schiena con strumentazione. Più recentemente, Chin et al. hanno descritto l'anestesia spinale ecoguidata in tempo reale in due pazienti con anatomia spinale anomala (uno con scoliosi lombare e l'altro sottoposto a intervento di fusione spinale a livello L23).

 

14. LE PROVE

Attualmente, i dati sugli esiti dell'utilizzo dell'ecografia per il blocco del nervo cranico (CNB) sono limitati. La maggior parte dei dati proviene dal suo utilizzo nella regione lombare, mentre i dati relativi alla regione toracica sono scarsi. La maggior parte degli studi finora condotti ha valutato l'utilità di eseguire un'ecografia pre-puntura o una scansione preliminare. Una scansione preliminare consente di identificare la linea mediana e di determinare con precisione lo spazio intervertebrale per l'inserimento dell'ago, il che risulta utile nei pazienti in cui i punti di riferimento anatomici sono difficili da palpare, come ad esempio in quelli con obesità, edema lombare o anatomia anomala (scoliosi, post-intervento di laminectomia o strumentazione spinale). Permette inoltre all'operatore di visualizzare in anteprima l'anatomia neurassiale, identificare anomalie spinali asintomatiche come nella spina bifida, prevedere con precisione la profondità dello spazio epidurale, anche nei pazienti obesi, identificare difetti legamentosi e determinare il sito e la traiettoria ottimali per l'inserimento dell'ago. Le evidenze accumulate suggeriscono che l'esecuzione di un esame ecografico prima della puntura epidurale migliora il tasso di successo dell'accesso epidurale al primo tentativo, riduce il numero di tentativi di puntura o la necessità di pungere a più livelli e migliora anche il comfort della paziente durante la procedura. Dati preliminari suggeriscono che ciò potrebbe essere vero anche in pazienti con presunto accesso epidurale difficile, come in quelli con anamnesi di accesso epidurale difficile, obesità e cifosi o scoliosi della colonna lombare. Se utilizzata per l'anestesia epidurale ostetrica, migliora anche la qualità dell'analgesia, riduce gli effetti collaterali e aumenta la soddisfazione della paziente. Esistono anche dati che dimostrano che un'ecografia di controllo (scout scan) migliora la curva di apprendimento dei blocchi epidurali nelle partorienti. Attualmente, i dati che valutano la guida ecografica in tempo reale per l'accesso epidurale sono molto limitati, ma i risultati preliminari indicano che anche questa migliora gli esiti tecnici. La ricerca in questo ambito è in corso presso l'istituto dell'autore.

 

15. ISTRUZIONE E FORMAZIONE

L'apprendimento delle tecniche di biopsia con ago sottile ecoguidata (USG CNB) richiede tempo e pazienza. Secondo l'esperienza dell'autore, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l'USG CNB, e in particolare l'USG CNB in ​​tempo reale, sono tecniche avanzate e di gran lunga gli interventi ecografici più difficili. Richiedono inoltre un elevato grado di destrezza manuale, coordinazione occhio-mano e la capacità di concettualizzare informazioni bidimensionali in un'immagine tridimensionale. Pertanto, prima di tentare di eseguire un'USG CNB, l'operatore dovrebbe possedere una solida conoscenza delle basi dell'ecografia, avere familiarità con l'ecografia spinale e l'sonoanatomia e avere le necessarie competenze interventistiche. Si consiglia di iniziare frequentando un corso o un workshop specifico per questo scopo, dove si possano apprendere le tecniche di scansione di base, l'sonoanatomia spinale e le competenze interventistiche richieste. Ulteriore esperienza in ecografia spinale può essere acquisita anche tramite volontari. Sembra che gli anestesisti senza precedente esperienza nell'uso degli ultrasuoni per il blocco neuromuscolare centrale (BNC) necessitino di qualcosa di più di quanto segue: leggere materiale didattico pubblicato, partecipare a un seminario con lezioni e dimostrazioni ed eseguire 20 ecografie sotto supervisione per acquisire competenza nella valutazione ecografica della colonna lombare. Attualmente esistono pochissimi modelli (fantocci) per esercitarsi negli interventi neuroassiali centrali ecoguidati. Il gruppo di autori ha utilizzato maiali anestetizzati e, più recentemente, un modello di carcassa di maiale per acquisire le competenze necessarie per gli interventi neuroassiali centrali ecoguidati. Una volta acquisite le competenze di base, è consigliabile iniziare eseguendo iniezioni spinali ecoguidate, sotto supervisione, prima di passare all'esecuzione di iniezioni epidurali. Le iniezioni epidurali ecoguidate in tempo reale possono essere tecnicamente impegnative anche per un operatore esperto. Se non si ha esperienza locale nell'esecuzione di BNC ecoguidati, è consigliabile recarsi in un centro in cui tali interventi vengono praticati. Attualmente non è noto quanti interventi di questo tipo debbano essere eseguiti prima di acquisire competenza nell'esecuzione di BNC ecoguidati in tempo reale. Ulteriori ricerche in questo ambito sono giustificate.

 

16. CONCLUSIONE

USG CNB è un'alternativa promettente alle tradizionali tecniche basate sui punti di riferimento. È non invasivo, sicuro e semplice da usare e può essere eseguito rapidamente. Inoltre, non comporta l'esposizione alle radiazioni, fornisce immagini in tempo reale ed è privo di effetti negativi. Con i recenti miglioramenti nella tecnologia degli ultrasuoni e nelle capacità di elaborazione delle immagini delle macchine statunitensi, oggi è possibile visualizzare le strutture neuroassiali utilizzando gli Stati Uniti, e questo ha migliorato significativamente la nostra comprensione della sonoanatomia spinale. L'imaging ecografico è stato utilizzato per assistere o guidare il CNB nelle regioni sacrale, lombare e toracica. La maggior parte dei dati sugli esiti proviene dalla sua applicazione nella regione lombare e ci sono dati limitati sul suo utilizzo nella regione toracica. Una scansione prepuntura (scout) consente all'operatore di visualizzare in anteprima l'anatomia spinale, identificare la linea mediana, prevedere con precisione la profondità dello spazio epidurale, identificare qualsiasi deformità rotazionale nella colonna vertebrale e determinare il sito e la traiettoria ottimali per l'inserimento dell'ago. L'imaging ecografico quando utilizzato durante la CNB migliora anche il tasso di successo dell'accesso epidurale al primo tentativo, riduce il numero di tentativi di puntura o la necessità di perforare più livelli e migliora anche il comfort del paziente durante la procedura. Lo stesso può valere anche per i pazienti con presunto accesso epidurale difficile e spine difficili. È un eccellente strumento didattico per dimostrare l'anatomia della colonna vertebrale e migliora la curva di apprendimento dei blocchi epidurali nelle partorienti. L'ecografia aiuta anche a eseguire la CNB in ​​pazienti che in passato potrebbero essere stati considerati non idonei per tali procedure, ad esempio, in quelli con un'anatomia spinale anomala. Tuttavia, la guida statunitense per la CNB è ancora agli inizi e le prove a sostegno del suo utilizzo sono scarse. C'è anche una scarsità di dati sull'uso degli ultrasuoni per la CNB nella medicina del dolore. L'autore prevede che mentre la tecnologia a ultrasuoni continua a migliorare e man mano che sempre più anestesisti e medici del dolore abbracciano questa tecnologia e acquisiscono le competenze necessarie per eseguire interventi USG, USG CNB diventerà senza dubbio più diffuso e potrebbe diventare lo standard di cura in futuro.

Aggiornamenti clinici

Van den Broek et al. (Antidolorifico Reg Anesth, 2025) ha condotto uno studio multicentrico, randomizzato, in aperto di non inferiorità (n=90) confrontando il blocco continuo del piano dei muscoli erettori della colonna vertebrale (ESP) (bupivacaina allo 0.125% a 5 mL/h con boli ogni 3 ore) con l'analgesia epidurale toracica (TEA) dopo VATS, dimostrando punteggi Quality of Recovery-15 non inferiori nei giorni postoperatori 0-2. La TEA ha fornito punteggi di dolore a riposo inferiori al giorno 0 postoperatorio (mediana 1 vs. 3; P=0.01) e ridotto l'uso di oppioidi di salvataggio (0 mg vs. 8 mg al giorno 1 postoperatorio; P<0.001), ma è stata associata a tassi significativamente più elevati di prurito (37% vs. 2%) e cateterizzazione urinaria (70% vs. 21%). La durata complessiva del ricovero e la mobilizzazione sono risultate simili, a supporto dell'ESP continua come alternativa meno invasiva alla TEA, con minori effetti collaterali ma un fabbisogno iniziale di oppioidi leggermente superiore.

  • Per saperne di più su questo studio QUI

Singh et al. (Antidolorifico Reg AnesthUno studio del 2025 ha valutato prospetticamente 60 pazienti sottoposti a iniezione epidurale lombare di steroidi e ha rilevato che le misurazioni della profondità epidurale basate sulla risonanza magnetica corrispondevano strettamente alla profondità clinica di perdita di resistenza (CLORD), con una differenza media di -0.2 cm e un'elevata affidabilità (ICC 0.85), superando l'ecografia. Al contrario, l'ecografia ha sottostimato la profondità sia nelle proiezioni trasversali (-0.98 cm) che parasagittali oblique (-0.79 cm), con maggiore imprecisione nei pazienti con BMI >30. Questi risultati supportano la risonanza magnetica come lo strumento di pianificazione pre-procedurale più preciso quando disponibile, mentre l'ecografia rimane una valida alternativa point-of-care nonostante la sistematica sottostima della vera profondità epidurale.

  • Per saperne di più su questo studio QUI.

Coleman et al. (Antidolorifico Reg AnesthUno studio di miglioramento della qualità dell'artroplastica totale articolare in regime ambulatoriale (2024) ha riportato che il passaggio dalla bupivacaina intratecale alla mepivacaina ha ridotto la durata mediana della degenza in sala di risveglio di oltre un'ora (5.33 vs. 4.03 ore), ma ha aumentato significativamente il dolore postoperatorio precoce e il fabbisogno di oppioidi. I pazienti trattati con mepivacaina hanno riportato punteggi massimi di dolore in sala di risveglio più elevati (6.29 vs. 3.41) e un consumo di oppioidi perioperatori quasi doppio (22.5 mg vs. 11.4 mg OMME), senza differenze nella conversione all'anestesia generale, nel ricovero notturno o nelle complicanze. Questi risultati evidenziano un compromesso tra una maggiore efficienza nella dimissione e un maggiore carico analgesico precoce quando si adotta un'anestesia spinale a breve durata d'azione per l'artroplastica totale articolare in regime ambulatoriale.

  • Per saperne di più su questo studio QUI.

Hagenaars et al. (Antidolorifico Reg AnesthUno studio del 2024 ha analizzato scansioni TC sagittali mediane per quantificare i cambiamenti legati all'età nell'anatomia spinale e ha scoperto che l'indice di accessibilità spinale (SAI), una misura dello spazio di manovra dell'ago per la puntura neurassiale mediana, diminuisce significativamente con l'età, con pazienti di età pari o superiore a 80 anni che mostrano spazi interspinosi notevolmente più stretti e irregolari. Nonostante la conservazione di punti e angoli di inserzione generici ottimali in tutte le fasce d'età, i pazienti anziani hanno mostrato un aumento della calcificazione legamentosa, dell'ossificazione e della pseudo-articolazione, in particolare nella colonna lombare, che possono limitare l'accesso mediano. Questi risultati supportano una maggiore considerazione degli approcci paramediani e della guida ecografica aggiuntiva nei pazienti anziani per ridurre le difficoltà tecniche e migliorare i tassi di successo della puntura neurassiale.

  • Per saperne di più su questo studio QUI.
Prossimi eventi Vedi Tutto
Post simili
Questi post potrebbero interessarti.