Le tecniche di blocco dei nervi periferici sono state tradizionalmente eseguite sulla base dell'identificazione dei nervi tramite punti di riferimento anatomici superficiali e neurostimolazione. Le variazioni anatomiche tra gli individui spesso rendono queste tecniche difficili e possono comportare un successo variabile e gravi complicazioni come sanguinamento, lesioni nervose, tossicità sistemica da anestetico locale (LAST) e pneumotorace. L'ecografia è stata la prima modalità di imaging ad essere ampiamente utilizzata nella pratica dell'anestesia regionale. L'anestesia regionale ecoguidata (UGRA) utilizza l'imaging in tempo reale per valutare le variazioni anatomiche individuali, guidare con precisione l'avanzamento dell'ago, minimizzare la dose di anestetico locale e visualizzare la deposizione del farmaco intorno alle strutture bersaglio (Fig. 1). Questi vantaggi rispetto ai metodi tradizionali hanno portato a un miglioramento della sicurezza, dell'efficacia e dell'efficienza del blocco nervoso. Il plesso brachiale e i suoi rami sono particolarmente adatti all'esame ecografico, data la loro posizione superficiale, con sonde lineari ad alta frequenza (>10 MHz) che forniscono immagini ad alta risoluzione.

1. ANATOMIA DEL PLESSO BRACHIALE

Fig. 1 I componenti principali di un'anestesia regionale ecoguidata sicura. L'immagine viene acquisita nella regione anatomica desiderata ed è ottimizzata mediante regolazioni di profondità di campo, guadagno (luminosità) e messa a fuoco. Un'ampia scansione anatomica consente di identificare le strutture bersaglio e quelle da evitare, come vasi e polmoni, per pianificare un percorso sicuro dell'ago. L'ago viene guidato verso il bersaglio in tempo reale mantenendo una visuale della punta dell'ago. La deposizione di anestetico locale viene visualizzata in tempo reale. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)

È necessaria una conoscenza approfondita dell'anatomia del plesso brachiale per facilitare il posizionamento del blocco e ottimizzare la selezione del blocco specifico per il paziente. Le quattro "finestre" tradizionali per il blocco del plesso brachiale sono il livello interscalenico (radici), il livello sopraclavicolare (tronchi e divisioni), il livello infraclavicolare (cordoni) e il livello ascellare (rami) (Fig. 2). Tuttavia, è meglio pensare al plesso brachiale come a un continuum che può essere ripreso e anestetizzato quasi ovunque lungo il suo percorso.

Fig.2 Plesso brachiale idealizzato. Vari approcci definiscono i singoli blocchi del plesso brachiale e la loro prevista distribuzione dell'anestesia cutanea. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)

Il plesso brachiale fornisce l'innervazione sensoriale e motoria all'arto superiore. Origina dai rami primari ventrali della quinta radice del nervo cervicale (C5) fino alla prima radice del nervo spinale toracico (T1) e si estende dal collo all'apice dell'ascella (Fig. 3Contributi variabili possono provenire anche dai nervi da C4 a T2. I rami C5 e C6 si uniscono tipicamente vicino al margine mediale del muscolo scaleno medio per formare il tronco superiore del plesso. Il ramo C7 diventa il tronco medio e i rami C8 e T1 si uniscono per formare il tronco inferiore. Il processo trasverso di C7 è privo di tubercolo anteriore, il che facilita l'identificazione ecografica della radice nervosa C7. Le radici e i tronchi passano attraverso il solco interscalenico, un punto di riferimento anatomico palpabile in superficie tra i muscoli scaleno anteriore e medio. I tre tronchi subiscono una separazione anatomica primaria in divisioni anteriore (flessore) e posteriore (estensore) al margine laterale della prima costa. Le divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio formano il cordone laterale del plesso, le divisioni posteriori di tutti e tre i tronchi formano il cordone posteriore e la divisione anteriore del tronco inferiore forma il cordone mediale. I tre cordoni si dividono e danno origine ai rami terminali del plesso, con ciascun cordone che possiede due rami terminali principali e un numero variabile di rami intermedi minori. Il cordone laterale contribuisce con il nervo muscolocutaneo e la componente laterale del nervo mediano. Il cordone posteriore innerva la parte dorsale dell'arto superiore tramite i nervi radiale e ascellare. Il cordone mediale contribuisce con il nervo ulnare e la componente mediale del nervo mediano. Importanti rami intermedi del cordone mediale includono i nervi cutanei mediali del braccio e dell'avambraccio e il nervo intercostobrachiale (T2) per innervare la cute sulla parte mediale del braccio. Il nervo pettorale laterale (C5-7) e il nervo pettorale mediale (C8, T1) innervano i muscoli pettorali; il nervo toracico lungo (C5-7) innerva il muscolo dentato anteriore; il nervo toracodorsale (C6-8) innerva il muscolo gran dorsale; Il nervo sovrascapolare innerva i muscoli sovraspinato e sottospinato.

Fig.3 Rappresentazione anatomica dell'organizzazione embrionale dell'arto del plesso brachiale. (Copyright Elsevier Netter Images. Usato con autorizzazione)

2. BLOCCO INTERSCALENO

Anatomia

Le radici del plesso brachiale si trovano nel solco interscaleno definito dai muscoli scaleni anteriore e medio. Nei pazienti magri questo solco è spesso palpabile lungo il margine laterale del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cartilagine tiroidea (C6).

Aiuto cognitivo: Vista trasversale del plesso brachiale a livello della vertebra C6.

Indicazione

Il blocco interscalenico rimane l'approccio di scelta per fornire anestesia e analgesia nella chirurgia della spalla, poiché agisce sulle radici prossimali del plesso (C4-C7). Lo spazio interscalenico non è un piano fasciale circoscritto, poiché la diffusione dell'anestetico locale si estende prossimalmente fino a includere il nervo sovraclaveare (C3-C4), non brachiale, che innerva sensitivamente la parte terminale della spalla, e il nervo frenico (C3-5), che innerva l'emidiaframma ipsilaterale. Le radici C5 e C6 vengono costantemente bloccate con questo approccio, offrendo quindi un'analgesia/anestesia affidabile della spalla. La debolezza del deltoide e del bicipite è un riscontro tipico. Le radici più caudali del plesso (C8-T1) sono generalmente risparmiate da questo approccio.

Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del plesso brachiale interscalenico. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.

Procedura

Il paziente è posizionato supino con la testa ruotata di 45° verso il lato controlaterale e il braccio addotto lateralmente. Si consiglia una sonda lineare ad alta frequenza (>10 MHz). Poiché il plesso è solitamente molto superficiale (<3 cm) è sufficiente un ago a blocco di calibro 22, 50 mm. Si ottiene un'immagine trasversale delle radici del plesso nell'area interscalenica sulla faccia laterale del collo in un piano assiale obliquo a livello della cartilagine cricoidea (C6) (Fig. 4I muscoli scaleni anteriore e medio definiscono il solco interscalenico, situato in profondità rispetto al muscolo sternocleidomastoideo, lateralmente all'arteria carotide e alla vena giugulare interna.

Fig.4 Blocco interscalenico. Il riquadro in alto a sinistra raffigura la distribuzione prevista dell'anestesia conseguente al blocco interscalenico. Le radici convergono per formare tronchi al margine mediale del muscolo scaleno medio. L'arteria vertebrale si trova medialmente al muscolo scaleno anteriore e anteriormente al plesso. La classica vista ecografica raffigura le radici superiori ipoecogene (molto probabilmente C5-C7) impilate l'una sull'altra, all'interno del solco interscalenico. Il riquadro in alto a destra raffigura la vicinanza del plesso brachiale alle arterie principali e al canale spinale. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)

Le radici nervose interscalene sono meglio visualizzate a livello C5-7, dove hanno un aspetto rotondo o ovale in sezione trasversale. L'anatomia compatta della regione del collo e la natura ipoecogena sia dei nervi che dei vasi rendono prudente localizzare prima i tronchi del plesso a livello sopraclavicolare, dove la relazione anatomica con l'arteria succlavia è altamente affidabile. Le radici interscalene possono quindi essere localizzate utilizzando un metodo "traceback" in direzione cefalica. I singoli livelli radicolari vengono identificati utilizzando i punti di repere ossei delle vertebre cervicali. A differenza delle vertebre cervicali più prossimali, la vertebra C7 manca di un tubercolo anteriore (Fig. 5), quindi i processi trasversi delle vertebre cervicali C6 e C7 possono essere facilmente differenziati dalla presenza (in C6) o dall'assenza (in C7) di un tubercolo anteriore. Il color Doppler può essere utilizzato per identificare l'arteria e la vena vertebrale situate adiacenti al processo trasverso, che si trova in profondità nello spazio interscalenico. Il processo trasversale della vertebra C6 ha tubercoli sia anteriori che posteriori (Fig. 6Il tubercolo anteriore di C6 (tubercolo di Chassaignac) è il più prominente di tutte le vertebre cervicali; è delimitato anteriormente dall'arteria carotide e posteriormente dall'arteria vertebrale. Dati recenti suggeriscono che la guida ecografica riduce il numero di passaggi dell'ago necessari per eseguire un blocco interscalenico e consente di ottenere un'anestesia più uniforme del tronco inferiore.

Fig.5 (a, b) La vertebra C7. La radice del nervo C7 è posteriore all'arteria vertebrale (asterisco) mentre passa tra il muscolo scaleno anteriore (Sc. A) e il muscolo scaleno medio (Sc. M). Sono visibili anche le radici nervose di C6 (diviso) e C5. Si noti che C7 manca di un tubercolo anteriore. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)

Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 5. Sc. A, muscolo scaleno anteriore; sc. M, muscolo scaleno medio.

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Fig.6 (a, b), La vertebra C6. La radice del nervo C6 è visibile tra i tubercoli anteriore e posteriore. Anche la radice nervosa C5 è visibile più superficialmente. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)

Uno degli effetti collaterali più comuni del blocco interscalenico è la paralisi del nervo frenico, che può causare paresi emidiaframmatica transitoria. Sebbene sia solitamente asintomatica nei pazienti sani, può essere mal tollerata nei pazienti con riserva respiratoria limitata. Di conseguenza, il blocco interscalenico è relativamente controindicato nei pazienti con patologie respiratorie significative. Un blocco interscalenico ecoguidato può fornire un'adeguata analgesia postoperatoria con soli 5 ml di anestetico locale. Si osserva una minore incidenza e gravità della paresi emidiaframmatica con un blocco a basso dosaggio, rispetto al dosaggio più comunemente utilizzato di 20 ml della stessa soluzione anestetica locale. Un'alternativa al blocco interscalenico per i pazienti in cui la paresi emidiaframmatica rappresenta un problema è la combinazione di un blocco del nervo sovrascapolare e di un blocco del nervo ascellare.

Le lesioni meccaniche dei nervi possono manifestarsi come sintomi neurologici quali dolore persistente, perdita della funzione motoria e parestesie transitorie o permanenti. Il plesso brachiale sopra la clavicola ha un rapporto molto elevato tra tessuto connettivo nervoso e non nervoso, quindi è richiesto un alto livello di attenzione, poiché si ipotizza che le radici nervose possano essere a maggior rischio di lesioni meccaniche. L'iniezione intraneurale involontaria durante la pratica dell'anestesia regionale è più comune di quanto si pensasse in precedenza. Un'area di studio emergente si sta concentrando sulla definizione del piano ottimale di deposizione dell'anestetico locale, per essere abbastanza vicino ai bersagli nervosi da produrre anestesia di conduzione ma anche abbastanza lontano da prevenire l'iniezione intraneurale involontaria (Fig. 7L'anestesia epidurale o spinale involontaria e la lesione del midollo spinale sono complicazioni molto rare del blocco interscalenico.

Fig.7 (a) Blocco interscalenico “convenzionale” in cui la punta dell'ago si trova tra due radici. (b) Posizione della punta dell'ago più conservativa tra le radici del plesso brachiale e il muscolo scaleno. L'iniezione più conservativa si traduce in una diffusione "a mezzaluna" di anestetico locale. AS, muscolo scaleno anteriore; SM, muscolo scaleno medio. (Riprodotto con il permesso di Sites et al. [18]

La stretta vicinanza dell'arteria vertebrale alle radici nervose richiede un alto livello di vigilanza durante l'esecuzione del blocco interscalenico. L'arteria ha un calibro simile alle radici nervose e appare anche ipoecogena all'ecografia. Anche una piccolissima iniezione di anestetico locale nell'arteria vertebrale può provocare tossicità diretta del sistema nervoso centrale e convulsioni. L'uso di routine del color Doppler per aiutare nell'identificazione dell'anatomia vascolare può aiutare a prevenire questa complicanza.

 

3. BLOCCO SOVRACLAVICOLARE

Anatomia

Nella regione sovraclaveare, il plesso brachiale si presenta più compatto a livello dei tronchi (superiore, medio e inferiore) e delle rispettive divisioni anteriore e posteriore. Ciò spiega la sua tradizionale reputazione di anestesia a breve latenza e completa e affidabile. Il plesso brachiale si trova lateralmente e posteriormente all'arteria succlavia, poiché entrambe incrociano la prima costa e passano sotto la clavicola in direzione dell'ascella.

Aiuto cognitivo: Anatomia del plesso brachiale e dell'arteria succlavia. BPS, guaina del plesso brachiale; CL, clavicola; ASM, muscolo scaleno anteriore; SA, arteria succlavia; SV, vena succlavia; SSA, arteria soprascapolare; TCA, arteria cervicale trasversa; DSA, arteria scapolare dorsale.

Indicazione

L'approccio sopraclavicolare al plesso brachiale è indicato per interventi chirurgici del braccio, dell'avambraccio o della mano.

Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del plesso brachiale sopraclavicolare. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.

Procedura

Il paziente è posizionato supino con la testa ruotata di 45° controlaterale e il braccio addotto lateralmente e leggermente teso per “aprire” la fossa sopraclavicolare. Si consiglia una sonda lineare ad alta frequenza (>10 MHz). Il plesso è generalmente superficiale (<3 cm dalla superficie cutanea), quindi nella maggior parte dei pazienti è sufficiente un ago a blocco da 22 gauge e 50 mm. Una vista trasversale dell'arteria succlavia e del plesso brachiale si ottiene scansionando sopra la fossa sopraclavicolare in un piano obliquo coronale parallelo alla clavicola, puntando il fascio di ultrasuoni verso la cavità toracica (Fig. 8). L'arteria succlavia è il principale punto di riferimento ecografico, salendo dal mediastino e attraversando lateralmente la superficie pleurica sulla cupola del polmone e successivamente sulla prima costola. I tronchi nervosi ipoecogeni si trovano cefalici alla prima costola e posterolateralmente all'arteria succlavia, apparendo come un "grappolo d'uva".

Fig.8 Blocco sopraclavicolare. Il riquadro raffigura la distribuzione prevista dell'anestesia conseguente al blocco sopraclavicolare. I tronchi iniziano a divergere nelle divisioni anteriore e posteriore mentre il plesso brachiale decorre sotto la clavicola e sopra la prima costola. Il plesso è posteriore e laterale all'arteria succlavia ed entrambi ricoprono la prima costola in stretta approssimazione alla pleura e al polmone. La classica vista ecografica raffigura i tronchi ipoecogeni raggruppati insieme lateralmente all'arteria succlavia e sopra la prima costola, che proietta un'ombra acustica poiché il raggio ultrasonico viene attenuato dall'osso. Si noti che la pleura non ostacola nella stessa misura il passaggio del fascio di ultrasuoni. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)

Per l'esecuzione sicura del blocco sovraclaveare e la prevenzione del pneumotorace è fondamentale riconoscere correttamente l'anatomia ecografica delle strutture sopra descritte. Sebbene sia le coste che la superficie pleurica appaiano come superfici lineari iperecogene all'ecografia, alcune caratteristiche possono aiutare a distinguerle. Un'area scura e anecogena si trova al di sotto della prima costa, mentre l'area sotto la pleura presenta spesso un aspetto scintillante con il segno della "coda di cometa". La superficie pleurica si muove sia con la respirazione normale che con la pulsazione dell'arteria succlavia, mentre le coste non mostrano movimenti apprezzabili.

Una volta che l'immagine è ottimizzata, un ago viene fatto avanzare nel piano in direzione mediale o laterale. L'anestetico locale viene erogato all'interno del compartimento del plesso, assicurando la diffusione ai tronchi superiore, medio e inferiore. Il tronco inferiore si trova solitamente in quella che è stata chiamata la "tasca d'angolo" (Fig. 9) immediatamente sopra la prima costola e lateralmente all'arteria succlavia. Potrebbe essere necessario mirare specificamente per garantire un blocco del tronco inferiore.

Fig.9 Blocco sopraclavicolare con la punta dell'ago nella “tasca d'angolo” tra l'arteria succlavia (a) e la prima costola. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)

Il blocco sovraclaveare è rimasto poco diffuso per diversi decenni prima dell'introduzione della guida ecografica a causa di un rischio significativo di pneumotorace. La possibilità di visualizzare in tempo reale la prima costa e la pleura durante l'esecuzione del blocco potrebbe potenzialmente ridurre al minimo tale rischio, sebbene non siano stati condotti studi comparativi diretti. Una serie di 3000 blocchi perivascolari sovraclaveari guidati da stimolatore nervoso stima il rischio di pneumotorace allo 0.1%.

L'incidenza della paresi emidiaframmatica nel blocco del nervo sovraclaveare ecoguidato non è stata chiaramente definita, ma è considerevolmente inferiore all'incidenza del 50% associata alla tecnica di stimolazione nervosa. In una serie di 510 casi consecutivi di blocco sovraclaveare ecoguidato in pazienti senza disfunzione respiratoria, la paresi emidiaframmatica sintomatica si è verificata nell'1% dei casi. È comunque necessario prestare attenzione quando si esegue questo blocco in pazienti che potrebbero non tollerare la perdita del contributo del diaframma ipsilaterale. Altre complicanze non comuni in questa serie di casi sono state la sindrome di Horner (1%), la puntura vascolare accidentale (0.4%) e il deficit sensoriale transitorio (0.4%). Il volume minimo di anestetico richiesto per il blocco sovraclaveare ecoguidato nel 50% dei pazienti è di 23 ml, un valore simile ai volumi raccomandati per le tecniche tradizionali di localizzazione nervosa. L'uso concomitante della stimolazione nervosa non sembra migliorare l'efficacia del blocco del plesso brachiale guidato dagli ultrasuoni.

 

4. BLOCCO INFRACLAVICOLARE

Anatomia

A livello del plesso infraclavicolare, i cordoni si trovano posteriormente ai muscoli grande e piccolo pettorale, attorno alla seconda porzione dell'arteria ascellare; il cordone laterale del plesso è situato superiormente e lateralmente, il cordone posteriore posteriormente e il cordone mediale posteriormente e medialmente all'arteria. L'approccio infraclavicolare rappresenta la via d'accesso più profonda al plesso brachiale, con i cordoni a circa 4-6 cm dalla cute.

Aiuto cognitivo: corde del plesso brachiale e loro relazione con l'arteria ascellare.

Indicazione

Questo approccio al plesso brachiale ha indicazioni simili al blocco sovraclaveare.

Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del plesso brachiale sottoclavicolare. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.

Procedura

Il paziente è posizionato supino con il braccio addotto al fianco o abdotto a 90° alla spalla. Sia sonde lineari che curve possono essere utilizzate per visualizzare il plesso in quest'area vicino al processo coracoideo su un piano parasagittale. Nei bambini o negli adulti magri, può essere utilizzata una sonda da 10 MHz. Per molti adulti, tuttavia, può essere necessaria una sonda a risoluzione inferiore (ad esempio, 4-7 MHz) per ottenere la penetrazione dell'immagine richiesta fino a 5-6 cm. Di solito è necessario un ago da blocco da 22 gauge, 80 mm. L'arteria e la vena ascellare possono essere facilmente identificate in una vista trasversale, eseguendo una scansione su un piano parasagittale (Fig. 10I tre cordoni adiacenti del plesso brachiale appaiono iperecogeni, con il cordone laterale più comunemente superiore nella posizione dalle ore 9 alle ore 12 rispetto all'arteria, il cordone mediale inferiore all'arteria (posizione dalle ore 12 alle ore 3) e il cordone posteriore posteriore all'arteria (posizione dalle ore 5 alle ore 9). Abducendo il braccio di 110° e ruotando esternamente la spalla, il plesso si allontana dal torace e si avvicina alla superficie della pelle, migliorando spesso l'identificazione dei cordoni. Di solito si inserisce un ago per blocco in piano con il fascio di ultrasuoni orientato lungo il piano parasagittale in direzione cefalocaudale. Bisogna evitare l'orientamento mediale dell'ago verso la parete toracica, poiché il pneumotorace rimane un rischio con questo approccio. Il deposito di anestetico locale a forma di "U" posteriormente all'arteria fornisce un'anestesia uniforme ai tre cordoni.Fig. 11È possibile eseguire blocchi infraclavicolari a basso dosaggio guidati da ultrasuoni (16 ± 2 mL) senza compromettere il successo del blocco o il tempo di insorgenza. I vantaggi dell'anestesia del plesso brachiale a livello infraclavicolare risiedono nella possibilità di anestetizzare in modo uniforme il braccio, compresi i nervi ascellare e muscolocutaneo, con un rischio limitato di pneumotorace e paresi emidiaframmatica.

Fig.10 Blocco sottoclavicolare. Il riquadro raffigura la distribuzione prevista dell'anestesia conseguente al blocco infraclavicolare. I cordoni assumono la loro caratteristica posizione laterale, posteriore e mediale rispetto alla seconda parte dell'arteria ascellare in questa illustrazione dell'approccio coracoideo. Il midollo mediale si trova spesso tra l'arteria e la vena ascellare (a ore 4). C'è una notevole variazione nella relazione dell'arteria con le corde, come rappresentato dalle corde codificate a colori nell'inserto in alto a destra (corda laterale, verde; corda mediale, blu; corda posteriore, arancione). La saturazione del colore è correlata alla frequenza prevista del cordone che risiede in una posizione specifica: più profonda è la saturazione, più frequentemente il cordone si trova in quella posizione. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)

Fig.11 Blocco sottoclavicolare con avvicinamento dell'ago all'arteria ascellare (A) da cefalico. Le corde laterale (L), mediale (M) e posteriore (P) si trovano attorno all'arteria. Sono ben visibili la vena ascellare (V) ei muscoli pettorale maggiore (Pec M) e minore (Pec m), nonché la pleura. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)

 

5. BLOCCO ASCELLARE

Anatomia

L'approccio ascellare al plesso brachiale mira ai rami terminali del plesso, che includono i nervi mediano, ulnare, radiale e muscolocutaneo. Il nervo muscolocutaneo spesso parte dal midollo laterale nell'ascella prossimale ed è comunemente risparmiato dall'approccio ascellare, a meno che non sia specificamente mirato.

Aiuto cognitivo: nervi terminali del plesso brachiale all'ascella. CNA, nervo cutaneo del braccio; MN, nervo mediano; RN, nervo radiale; ONU, nervo ulnare; McN, nervo muscolocutaneo; AA, arteria ascellare; IcbN, nervo intercostobrachiale.

Indicazione

Il blocco del plesso brachiale ascellare è più adatto per la chirurgia dell'arto superiore distalmente al gomito.

Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del plesso brachiale ascellare. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.

Procedura

Il paziente è posizionato supino con il braccio abdotto a 90° a livello della spalla. Si raccomanda una sonda lineare ad alta frequenza (>10 MHz) e un ago da 22 gauge, 50 mm è sufficiente. Il trasduttore è posizionato lungo la piega ascellare, perpendicolarmente all'asse lungo del braccio all'apice dell'ascella. I nervi mediano, ulnare e radiale sono solitamente situati in prossimità dell'arteria ascellare tra il compartimento muscolare anteriore del braccio prossimale (bicipite e coracobrachiale) e il compartimento posteriore (gran dorsale e grande rotondo)Fig. 12Il tendine congiunto è il principale punto di riferimento ecografico, originato dalla confluenza dei tendini dei muscoli gran dorsale e grande rotondo. I rami nervosi e l'arteria ascellare si trovano superficialmente a questo tendine. I rami nervosi a livello dell'ascella presentano ecogenicità mista e un aspetto a "nido d'ape" che rappresenta una miscela di fascicoli nervosi ipoecogeni e fibre non nervose iperecogene. Il nervo mediano si trova comunemente anteromedialmente all'arteria, il nervo ulnare medialmente all'arteria e il nervo radiale posteromedialmente ad essa, lungo il tendine congiunto.Fig. 13Il nervo muscolocutaneo spesso si dirama più prossimalmente e può trovarsi in un piano tra i muscoli bicipite e coracobrachiale. Si raccomanda il blocco separato di ciascun nervo per garantire un'anestesia completa. Analogamente ad altri approcci al plesso brachiale, è utile utilizzare un approccio con ago in piano a causa della posizione superficiale di tutti i nervi terminali. La guida ecografica è stata associata a tassi di successo del blocco più elevati e a volumi inferiori di soluzione anestetica locale necessari, rispetto alle tecniche non guidate da immagini.

Fig.12 Blocco ascellare. Il riquadro in alto a sinistra raffigura la distribuzione prevista dell'anestesia conseguente al blocco ascellare. I quattro nervi terminali sono disegnati nel loro rapporto classico con l'arteria ascellare, che a sua volta è correlata all'anatomia ecografica che mostra i nervi iperecogeni. Nota: per correlare con l'illustrazione, l'inserto per ecografia è ruotato di 90° in senso orario rispetto al modo in cui viene normalmente visualizzato in un paziente. C'è una variazione significativa nel modo in cui i nervi terminali si relazionano con l'arteria ascellare. Il riquadro in alto a destra raffigura queste variazioni come nervi codificati a colori in varie posizioni attorno all'arteria (nervo radiale, arancione; nervo ulnare, blu; nervo mediano, verde). La saturazione del colore è correlata alla frequenza prevista del nervo che risiede in una posizione specifica; più profonda è la saturazione, più frequentemente il nervo si trova in quella posizione. Il nervo muscolocutaneo (MC) si trova nel piano fasciale tra i muscoli coracobrachiali e bicipiti. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)

Fig.13 Blocco ascellare a livello del tendine congiunto (CJT). I nervi mediano (M), ulnare (U) e radiale (R) si trovano in prossimità dell'arteria ascellare (A). L'effetto di potenziamento acustico posteriore (PAE) a volte può essere interpretato erroneamente come il nervo radiale. Ciò può essere verificato tracciando il decorso del nervo radiale. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)

6. ANESTETIZZAZIONE DEI NERVI PERIFERICI DISTALI NELL'ESTREMITÀ SUPERIORE

L'anestesia di singoli nervi nel braccio distale o nell'avambraccio può essere un utile blocco supplementare se un singolo territorio nervoso viene "mancato" con un approccio al plesso. Scansionando lungo l'arto superiore, questi nervi periferici possono essere seguiti e bloccati in molti punti lungo il loro percorso. Generalmente, 5 ml di soluzione di anestetico locale sono sufficienti per bloccare individualmente uno qualsiasi dei nervi terminali.

Alcune posizioni nel braccio sono frequentemente utilizzate: il nervo mediano può essere localizzato appena prossimalmente alla piega del gomito e medialmente all'arteria brachiale (Fig. 14). Il nervo radiale può essere localizzato nell'aspetto laterale della parte distale del braccio, in profondità rispetto ai muscoli brachiale e brachioradiale e superficiale all'omero (Fig. 15). Il nervo ulnare può essere bloccato nel braccio distale (prossimalmente al solco ulnare) o nell'avambraccio, dove viaggia longitudinalmente, vicino all'arteria ulnare (Fig. 16).

Fig.14 Blocco del nervo mediano nel braccio distale. (1) Posizionamento della sonda a ultrasuoni. (2) Strutture anatomiche all'interno della portata del trasduttore a ultrasuoni. (3) Immagine ecografica del nervo mediano (punta di freccia) nel braccio distale. Arteria brachiale BA, muscolo bicipite BM, muscolo brachioradiale brachiale, muscolo brachiale Brc, muscolo Hum humerus, muscolo tricipite

Fig.15 Blocco del nervo radiale nel braccio distale. (1) Posizionamento della sonda a ultrasuoni. (2) Strutture anatomiche all'interno della portata del trasduttore a ultrasuoni. (3) Immagine ecografica del nervo radiale (punta di freccia) nel braccio distale. Arteria brachiale BA, muscolo bicipite BM, muscolo brachioradiale brachiale, muscolo brachiale Brc, muscolo Hum humerus, muscolo tricipite

Fig.16 Blocco del nervo ulnare nel braccio distale. (1) Posizionamento della sonda a ultrasuoni. (2) Strutture anatomiche all'interno della portata del trasduttore a ultrasuoni. (3) Immagine ecografica del nervo ulnare (punta di freccia) nel braccio distale. Arteria brachiale BA, muscolo bicipite BM, muscolo brachioradiale brachiale, muscolo brachiale Brc, muscolo Hum humerus, muscolo tricipite

 

7. SOMMARIO

Questo corso ha delineato alcuni approcci comuni di blocchi ecoguidati del plesso brachiale e dei suoi nervi terminali. L'anestesia regionale ecoguidata è un campo in rapida evoluzione. I recenti progressi nella tecnologia degli ultrasuoni hanno migliorato la risoluzione delle apparecchiature portatili e migliorato la qualità dell'immagine delle strutture neurali e dell'anatomia regionale relativa al blocco dei nervi periferici. La capacità di visualizzare l'anatomia in tempo reale, guidare un ago di blocco sotto l'immagine e personalizzare la diffusione dell'anestetico locale è un vantaggio unico dell'ecografia rispetto alle tecniche tradizionali e gli studi comparativi suggeriscono sempre più vantaggi in termini di efficacia e sicurezza.

Aggiornamenti clinici

Chan et al. (AnestesiologiaNel 2024 è stato condotto uno studio clinico randomizzato controllato in cieco per pazienti e valutatori (n=80) che confrontava 10 ml di bupivacaina allo 0.5% più 10 ml di bupivacaina liposomiale all'1.33% rispetto a 20 ml di bupivacaina allo 0.5% per il blocco del plesso brachiale sovraclaveare nella fissazione della frattura distale del radio. L'aggiunta di bupivacaina liposomiale ha ridotto i punteggi ponderati del dolore AUC a 48 ore a riposo (0.6 vs. 1.4) e con il movimento (2.3 vs. 3.7), con l'effetto maggiore il primo giorno postoperatorio (riposo 0.5 vs. 1.9; movimento 2.7 vs. 4.9), ma non ha ridotto il consumo di ossicodone, migliorato la qualità del recupero o influenzato gli esiti funzionali a lungo termine fino a 12 settimane. Non è stato osservato alcun aumento dei deficit sensoriali o delle complicanze correlate al blocco, il che suggerisce un beneficio analgesico precoce senza un risparmio di oppioidi o un vantaggio funzionale duraturo.

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Aguilera et al. (Antidolorifico Reg Anesth, 2025) hanno randomizzato 40 pazienti sottoposti a chirurgia distale dell'arto superiore con blocco infraclavicolare ecoguidato (35 mL con epinefrina perineurale 5 µg/mL e desametasone 4 mg) a bupivacaina allo 0.5% rispetto a bupivacaina allo 0.25% + lidocaina all'1%. Rispetto alla miscela, la bupivacaina allo 0.5% ha prolungato significativamente il blocco motorio (28.4 vs 18.9 h), il blocco sensoriale (29.3 vs 18.7 h) e l'analgesia postoperatoria (38.3 vs 24.3 h), a scapito di un'insorgenza più lenta (35 vs 20 min), con successo del blocco, tassi di anestesia chirurgica simili e nessuna differenza significativa nel dolore di rimbalzo (11% vs 32%, p=0.23). Questi risultati suggeriscono che evitare la miscelazione della lidocaina prolunga significativamente la durata del blocco e dell'analgesia quando si utilizzano adiuvanti perineurali, sebbene con un ritardo nella preparazione all'intervento chirurgico.

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Nijs et al. (Journal of Clinical Medicine, 2024) hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di 28 RCT (6166 pazienti) confrontando il blocco del plesso brachiale ascellare (ABPB) con altre tecniche regionali per la chirurgia dell'arto superiore distale, riscontrando che l'ABPB ecoguidato aveva un tasso leggermente inferiore di anestesia chirurgica adeguata a 30 minuti rispetto al blocco infraclavicolare ecoguidato (RR 0.92 [0.88–0.97]) e una differenza marginale e non significativa rispetto al blocco sovraclaveare (RR 0.94 [0.89–1.00]). Il tempo di esecuzione era più lungo per l'ABPB rispetto al blocco infraclavicolare, mentre il tempo di insorgenza, la necessità di anestesia generale, i tassi di supplementazione, il dolore da laccio emostatico e la soddisfazione del paziente erano simili tra le tecniche; è importante sottolineare che l'ABPB ha dimostrato un profilo di sicurezza più favorevole, con un'incidenza significativamente inferiore della sindrome di Horner e nessun caso di pneumotorace riportato nei gruppi ABPB.

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