Le tecniche di blocco dei nervi periferici sono state tradizionalmente eseguite sulla base dell'identificazione dei nervi dai punti di riferimento anatomici superficiali e della neurostimolazione. La variazione anatomica tra gli individui spesso rende difficili queste tecniche e può portare a un successo variabile e gravi complicazioni come sanguinamento, lesioni nervose, tossicità sistemica da anestetico locale (LAST) e pneumotorace. L'ecografia è la prima modalità di imaging ampiamente utilizzata nella pratica dell'anestesia regionale. L'anestesia regionale ecoguidata (UGRA) utilizza l'imaging in tempo reale per apprezzare le variazioni anatomiche individuali, guidare con precisione l'avanzamento dell'ago, ridurre al minimo la dose di anestetico locale e visualizzare la deposizione del farmaco attorno alle strutture target (Fig. 1). Questi vantaggi rispetto ai metodi tradizionali hanno portato a una migliore sicurezza, efficacia ed efficienza del blocco nervoso [1, 2]. Il plesso brachiale e le sue diramazioni sono particolarmente suscettibili di esame ecografico, data la loro localizzazione superficiale, con sonde linear array ad alta frequenza (>10 MHz) che forniscono immagini ad alta risoluzione.
1. ANATOMIA DEL PLESSO BRACHIALE
Fig. 1 I componenti principali di un'anestesia regionale ecoguidata sicura. L'immagine viene acquisita nella regione anatomica desiderata ed è ottimizzata mediante regolazioni di profondità di campo, guadagno (luminosità) e messa a fuoco. Un'ampia scansione anatomica consente di identificare le strutture bersaglio e quelle da evitare, come vasi e polmoni, per pianificare un percorso sicuro dell'ago. L'ago viene guidato verso il bersaglio in tempo reale mantenendo una visuale della punta dell'ago. La deposizione di anestetico locale viene visualizzata in tempo reale. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)
È necessaria una conoscenza approfondita dell'anatomia del plesso brachiale per facilitare il posizionamento del blocco e ottimizzare la selezione del blocco specifico per il paziente. Le quattro "finestre" tradizionali per il blocco del plesso brachiale sono il livello interscalenico (radici), il livello sopraclavicolare (tronchi e divisioni), il livello infraclavicolare (cordoni) e il livello ascellare (rami) (Fig. 2). Tuttavia, è meglio pensare al plesso brachiale come a un continuum che può essere ripreso e anestetizzato quasi ovunque lungo il suo percorso.
Fig.2 Plesso brachiale idealizzato. Vari approcci definiscono i singoli blocchi del plesso brachiale e la loro prevista distribuzione dell'anestesia cutanea. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)
Il plesso brachiale fornisce l'innervazione sensoriale e motoria all'arto superiore. Origina dai rami primari ventrali della quinta radice del nervo cervicale (C5) fino alla prima radice del nervo spinale toracico (T1) e si estende dal collo all'apice dell'ascella (Fig. 3). Contributi variabili possono provenire anche dai nervi C4 a T2. I rami C5 e C6 si uniscono tipicamente vicino al bordo mediale del muscolo scaleno medio per formare il tronco superiore del plesso. Il ramo C7 diventa il tronco medio e i rami C8 e T1 si uniscono per formare il tronco inferiore. Il processo trasverso C7 è privo di un tubercolo anteriore, che facilita l'identificazione ecografica della radice nervosa C7 [3, 4]. Le radici e i tronchi passano attraverso il solco interscaleno, un punto di riferimento anatomico superficiale palpabile tra i muscoli scaleni anteriori e medi. I tre tronchi subiscono una separazione anatomica primaria nelle divisioni anteriore (flessore) e posteriore (estensore) al bordo laterale della prima costola [5]. Le divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio formano la corda laterale del plesso, le divisioni posteriori di tutti e tre i tronchi formano la corda posteriore e la divisione anteriore del tronco inferiore forma la corda mediale. I tre cordoni si dividono e danno origine ai rami terminali del plesso, ognuno dei quali possiede due rami terminali maggiori e un numero variabile di rami intermedi minori. Il cavo laterale contribuisce al nervo muscolocutaneo e alla componente laterale del nervo mediano. Il midollo posteriore fornisce l'aspetto dorsale dell'estremità superiore tramite i nervi radiali e ascellari. Il cavo mediale contribuisce al nervo ulnare e alla componente mediana del nervo mediano. Importanti rami intermedi del midollo mediale includono i nervi cutanei mediali del braccio e dell'avambraccio e il nervo intercostobrachiale (T2) per innervare la pelle sopra l'aspetto mediale del braccio [4, 5]. Il nervo pettorale laterale (C5-7) e il nervo pettorale mediale (C8, T1) innervano i muscoli pettorali; il lungo nervo toracico (C5-7) innerva il muscolo dentato anteriore; il nervo toracodorsale (C6-8) innerva il muscolo latissimus dorsi; e il nervo soprascapolare innerva i muscoli sopraspinato e infraspinato.
Fig.3 Rappresentazione anatomica dell'organizzazione embrionale dell'arto del plesso brachiale. (Copyright Elsevier Netter Images. Usato con autorizzazione)
Il plesso cervicale superficiale (C1-4) si trova in prossimità del plesso brachiale e dà origine al nervo frenico (C3-5), che fornisce l'innervazione motoria al diaframma e giace ventralmente al muscolo scaleno anteriore; il nervo sopraclavicolare (C3-4) fornisce sensibilità dal "mantello" della spalla al bordo laterale della scapola.
2. BLOCCO INTERSCALENO
Anatomia
Le radici del plesso brachiale si trovano nel solco interscaleno definito dai muscoli scaleni anteriore e medio. Nei pazienti magri questo solco è spesso palpabile lungo il margine laterale del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cartilagine tiroidea (C6).
Aiuto cognitivo: Vista trasversale del plesso brachiale a livello della vertebra C6.
Per ulteriori informazioni consultare il NYSORA Compendium: Interscalene Brachial Plexus Block
Indicazione
Il blocco interscalenico rimane l'approccio di scelta per fornire anestesia e analgesia per la chirurgia della spalla, poiché colpisce le radici prossimali del plesso (C4-C7). Lo spazio interscalenico non è un piano fasciale contenuto, poiché la diffusione dell'anestetico locale si estende prossimalmente per includere il nervo sopraclavicolare del plesso non brachiale (C3-C4), che fornisce l'innervazione sensoriale al "mantello" della spalla e al nervo frenico (C3-C5). 6), che irrora l'emidiaframma omolaterale [5]. Le radici C6 e C8 sono costantemente bloccate con questo approccio, offrendo quindi un'analgesia/anestesia affidabile della spalla. La debolezza del deltoide e del bicipite è un reperto tipico. Le radici più caudali del plesso (C1-T7) sono solitamente risparmiate da questo approccio [XNUMX].
Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del plesso brachiale interscalenico. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
Per ulteriori informazioni consultare il NYSORA Compendium: Interscalene Brachial Plexus Block
Procedura
Il paziente è posizionato supino con la testa ruotata di 45° verso il lato controlaterale e il braccio addotto lateralmente. Si consiglia una sonda lineare ad alta frequenza (>10 MHz). Poiché il plesso è solitamente molto superficiale (<3 cm) è sufficiente un ago a blocco di calibro 22, 50 mm. Si ottiene un'immagine trasversale delle radici del plesso nell'area interscalenica sulla faccia laterale del collo in un piano assiale obliquo a livello della cartilagine cricoidea (C6) (Fig. 4). I muscoli scaleni anteriore e medio definiscono il solco interscalenico, situato in profondità rispetto al muscolo sternocleidomastoideo lateralmente all'arteria carotide e alla vena giugulare interna [8].
Fig.4 Blocco interscalenico. Il riquadro in alto a sinistra raffigura la distribuzione prevista dell'anestesia conseguente al blocco interscalenico. Le radici convergono per formare tronchi al margine mediale del muscolo scaleno medio. L'arteria vertebrale si trova medialmente al muscolo scaleno anteriore e anteriormente al plesso. La classica vista ecografica raffigura le radici superiori ipoecogene (molto probabilmente C5-C7) impilate l'una sull'altra, all'interno del solco interscalenico. Il riquadro in alto a destra raffigura la vicinanza del plesso brachiale alle arterie principali e al canale spinale. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)
Le radici nervose interscalene sono meglio visualizzate a livello C5-7, dove hanno un aspetto rotondo o ovale in sezione trasversale. L'anatomia compatta della regione del collo e la natura ipoecogena sia dei nervi che dei vasi rendono prudente localizzare prima i tronchi del plesso a livello sopraclavicolare, dove la relazione anatomica con l'arteria succlavia è altamente affidabile. Le radici interscalene possono quindi essere localizzate utilizzando un metodo "traceback" in direzione cefalica. I singoli livelli radicolari vengono identificati utilizzando i punti di repere ossei delle vertebre cervicali. A differenza delle vertebre cervicali più prossimali, la vertebra C7 manca di un tubercolo anteriore (Fig. 5), quindi i processi trasversi delle vertebre cervicali C6 e C7 possono essere facilmente differenziati dalla presenza (in C6) o dall'assenza (in C7) di un tubercolo anteriore. Il color Doppler può essere utilizzato per identificare l'arteria e la vena vertebrale situate adiacenti al processo trasverso, che si trova in profondità nello spazio interscalenico. Il processo trasversale della vertebra C6 ha tubercoli sia anteriori che posteriori (Fig. 6). Il tubercolo anteriore di C6 (tubercolo di Chassaignac) è il più prominente di tutte le vertebre cervicali; è delimitato anteriormente dall'arteria carotide e posteriormente dall'arteria vertebrale. Dati recenti suggeriscono che la guida ecografica riduce il numero di passaggi dell'ago necessari per eseguire un blocco interscalenico e consente un'anestesia più consistente della parte inferiore del tronco [9, 10].
Fig.5 (a, b) La vertebra C7. La radice del nervo C7 è posteriore all'arteria vertebrale (asterisco) mentre passa tra il muscolo scaleno anteriore (Sc. A) e il muscolo scaleno medio (Sc. M). Sono visibili anche le radici nervose di C6 (diviso) e C5. Si noti che C7 manca di un tubercolo anteriore. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)
Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 5. Sc. A, muscolo scaleno anteriore; sc. M, muscolo scaleno medio.
Fig.6 (a, b), La vertebra C6. La radice del nervo C6 è visibile tra i tubercoli anteriore e posteriore. Anche la radice nervosa C5 è visibile più superficialmente. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)
Uno degli effetti collaterali più comuni del blocco interscalenico è la paralisi del nervo frenico con conseguente paresi emidiaframmatica transitoria [11]. Sebbene di solito sia asintomatica nei pazienti sani, può essere scarsamente tollerata nei pazienti con riserva respiratoria limitata. Di conseguenza, il blocco interscalenico è relativamente controindicato nei pazienti con malattia respiratoria significativa. Un blocco interscalenico ecoguidato può fornire un'adeguata analgesia postoperatoria con soli 5 ml di anestetico locale. C'è una diminuzione dell'incidenza e della gravità della paresi emidiaframmatica con un blocco a basso dosaggio, rispetto alla dose più comunemente usata di 20 ml della stessa soluzione di anestetico locale [12]. Un'alternativa al blocco interscalenico per i pazienti in cui la paresi emidiaframmatica è un problema è la combinazione di un blocco del nervo soprascapolare e un blocco del nervo ascellare [13].
La lesione del nervo meccanico può manifestarsi con sintomi neurologici come dolore persistente, perdita della funzione motoria e parestesie transitorie o permanenti. Il plesso brachiale sopra la clavicola ha un rapporto molto elevato di tessuto connettivo neurale e non neurale, quindi è necessario un alto livello di cura, poiché si ipotizza che le radici nervose possano essere a maggior rischio di lesioni meccaniche [14, 15]. L'iniezione intraneurale involontaria durante la pratica dell'anestesia regionale è più comune di quanto si pensasse [16]. Un'area di studio emergente si sta concentrando sulla definizione del piano ottimale di deposizione di anestetico locale, in modo che sia abbastanza vicino ai bersagli neurali da produrre anestesia di conduzione ma anche abbastanza lontano da prevenire l'iniezione intraneurale involontaria.Fig. 7) [17, 18]. L'anestesia epidurale o spinale non intenzionale e la lesione del midollo spinale sono complicanze molto rare del blocco interscalenico [19].
Fig.7 (a) Blocco interscalenico “convenzionale” in cui la punta dell'ago si trova tra due radici. (b) Posizione della punta dell'ago più conservativa tra le radici del plesso brachiale e il muscolo scaleno. L'iniezione più conservativa si traduce in una diffusione "a mezzaluna" di anestetico locale. AS, muscolo scaleno anteriore; SM, muscolo scaleno medio. (Riprodotto con il permesso di Sites et al. [18]
La stretta vicinanza dell'arteria vertebrale alle radici nervose richiede un alto livello di vigilanza durante l'esecuzione del blocco interscalenico. L'arteria ha un calibro simile alle radici nervose e appare anche ipoecogena all'ecografia. Anche una piccolissima iniezione di anestetico locale nell'arteria vertebrale può provocare tossicità diretta del sistema nervoso centrale e convulsioni. L'uso di routine del color Doppler per aiutare nell'identificazione dell'anatomia vascolare può aiutare a prevenire questa complicanza.
3. BLOCCO SOVRACLAVICOLARE
Anatomia
Nell'area sopraclavicolare, il plesso brachiale si presenta più compatto a livello dei tronchi (superiore, medio e inferiore) e delle rispettive divisioni anteriore e posteriore. Questo spiega la sua reputazione tradizionale per una breve latenza e un'anestesia completa e affidabile [20]. Il plesso brachiale si trova lateralmente e posteriormente all'arteria succlavia mentre entrambi attraversano la prima costola e sotto la clavicola verso l'ascella.
Aiuto cognitivo: Anatomia del plesso brachiale e dell'arteria succlavia. BPS, guaina del plesso brachiale; CL, clavicola; ASM, muscolo scaleno anteriore; SA, arteria succlavia; SV, vena succlavia; SSA, arteria soprascapolare; TCA, arteria cervicale trasversa; DSA, arteria scapolare dorsale.
Per ulteriori informazioni consultare il NYSORA Compendium: Blocco del plesso brachiale sopraclavicolare.
Indicazione
L'approccio sopraclavicolare al plesso brachiale è indicato per interventi chirurgici del braccio, dell'avambraccio o della mano.
Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del plesso brachiale sopraclavicolare. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
Per ulteriori informazioni consultare il NYSORA Compendium: Blocco del plesso brachiale sopraclavicolare.
Procedura
Il paziente è posizionato supino con la testa ruotata di 45° controlaterale e il braccio addotto lateralmente e leggermente teso per “aprire” la fossa sopraclavicolare. Si consiglia una sonda lineare ad alta frequenza (>10 MHz). Il plesso è generalmente superficiale (<3 cm dalla superficie cutanea), quindi nella maggior parte dei pazienti è sufficiente un ago a blocco da 22 gauge e 50 mm. Una vista trasversale dell'arteria succlavia e del plesso brachiale si ottiene scansionando sopra la fossa sopraclavicolare in un piano obliquo coronale parallelo alla clavicola, puntando il fascio di ultrasuoni verso la cavità toracica (Fig. 8). L'arteria succlavia è il principale punto di riferimento ecografico, salendo dal mediastino e attraversando lateralmente la superficie pleurica sulla cupola del polmone e successivamente sulla prima costola. I tronchi nervosi ipoecogeni si trovano cefalici alla prima costola e posterolateralmente all'arteria succlavia, apparendo come un "grappolo d'uva".
Fig.8 Blocco sopraclavicolare. Il riquadro raffigura la distribuzione prevista dell'anestesia conseguente al blocco sopraclavicolare. I tronchi iniziano a divergere nelle divisioni anteriore e posteriore mentre il plesso brachiale decorre sotto la clavicola e sopra la prima costola. Il plesso è posteriore e laterale all'arteria succlavia ed entrambi ricoprono la prima costola in stretta approssimazione alla pleura e al polmone. La classica vista ecografica raffigura i tronchi ipoecogeni raggruppati insieme lateralmente all'arteria succlavia e sopra la prima costola, che proietta un'ombra acustica poiché il raggio ultrasonico viene attenuato dall'osso. Si noti che la pleura non ostacola nella stessa misura il passaggio del fascio di ultrasuoni. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)
È fondamentale per l'esecuzione sicura del blocco sopraclavicolare e la prevenzione del pneumotorace riconoscere correttamente la sonoanatomia delle strutture di cui sopra. Sebbene sia la superficie costale che quella pleurica appaiano come superfici lineari iperecogene all'ecografia, una serie di caratteristiche può aiutare a differenziare l'una dall'altra. Un'area scura e anecogena è alla base della prima costola, mentre l'area sotto la pleura presenta spesso una qualità luccicante con un segno di "coda di cometa". La superficie pleurica si muove sia con la normale respirazione che con la pulsazione dell'arteria succlavia, mentre la costa non ha movimenti apprezzabili [21].
Una volta che l'immagine è ottimizzata, un ago viene fatto avanzare nel piano in direzione mediale o laterale. L'anestetico locale viene erogato all'interno del compartimento del plesso, assicurando la diffusione ai tronchi superiore, medio e inferiore. Il tronco inferiore si trova solitamente in quella che è stata chiamata la "tasca d'angolo" (Fig. 9) immediatamente sopra la prima costola e lateralmente all'arteria succlavia [22]. Potrebbe essere necessario mirare in modo specifico per garantire il blocco del tronco inferiore.
Fig.9 Blocco sopraclavicolare con la punta dell'ago nella “tasca d'angolo” tra l'arteria succlavia (a) e la prima costola. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)
Il blocco sopraclaveare è rimasto impopolare per diversi decenni prima dell'introduzione della guida ecografica a causa di un rischio significativo di pneumotorace. La capacità di visualizzare costantemente l'immagine della prima costola e della pleura in tempo reale durante l'esecuzione del blocco può plausibilmente ridurre al minimo questo rischio, sebbene non siano stati condotti studi comparativi diretti. Una serie di casi di 3000 blocchi perivascolari sopraclavicolari guidati da stimolatore nervoso stima che il rischio di pneumotorace sia dello 0.1% [23, 24].
L'incidenza della paresi emidiaframmatica nel blocco del nervo sopraclavicolare ecoguidato non è stata chiaramente stabilita, ma è notevolmente inferiore all'incidenza del 50% associata alla tecnica di stimolazione del nervo [25, 26]. In una casistica di 510 casi consecutivi di blocco sopraclavicolare ecoguidato in pazienti senza disfunzione respiratoria, si è verificata una paresi emidiaframmatica sintomatica nell'1% dei casi [21]. Si deve comunque prestare attenzione quando si esegue questo blocco in pazienti che sarebbero intolleranti alla perdita del contributo del diaframma omolaterale. Altre complicanze non comuni in questa serie di casi sono state la sindrome di Horner (1%), la puntura vascolare non intenzionale (0.4%) e il deficit sensoriale transitorio (0.4%). Il volume minimo di anestetico richiesto per il blocco sopraclavicolare UGRA nel 50% dei pazienti è di 23 ml, che è simile ai volumi raccomandati per le tradizionali tecniche di localizzazione nervosa [27]. L'uso concomitante della stimolazione nervosa non sembra migliorare l'efficacia del blocco del plesso brachiale ecoguidato [28].
4. BLOCCO INFRACLAVICOLARE
Anatomia
A livello del plesso sottoclavicolare, i cordoni si trovano posteriormente ai muscoli pettorali maggiore e minore attorno al secondo ramo dell'arteria ascellare; il cordone laterale del plesso si trova superiormente e lateralmente, il cordone posteriore si trova posteriormente e il cordone mediale si trova posteriormente e medialmente all'arteria. L'accesso infraclavicolare è la più profonda delle finestre al plesso brachiale, con le corde a circa 4-6 cm dalla pelle [29].
Aiuto cognitivo: corde del plesso brachiale e loro relazione con l'arteria ascellare.
Per ulteriori informazioni consultare il NYSORA Compendium: Infraclavicular Brachial Plexus Block.
Indicazione
Questo approccio al plesso brachiale ha indicazioni simili al blocco sopraclavicolare [30].
Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del plesso brachiale sottoclavicolare. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
Per ulteriori informazioni consultare il NYSORA Compendium: Infraclavicular Brachial Plexus Block.
Procedura
Il paziente è posizionato supino con il braccio addotto lateralmente o abdotto di 90° alla spalla. Entrambe le sonde lineari e curve possono essere utilizzate per visualizzare il plesso in quest'area vicino al processo coracoideo in un piano parasagittale [31]. Nei bambini o negli adulti magri, può essere utilizzata una sonda da 10 MHz [32]. Per molti adulti, tuttavia, può essere necessaria una sonda di risoluzione inferiore (p. es., 4-7 MHz) per ottenere la necessaria penetrazione dell'immagine fino a 5-6 cm. Di solito è necessario un ago a blocco da 22 mm calibro 80. L'arteria e la vena ascellari possono essere facilmente identificate in una vista trasversale, scansionando in un piano parasagittale (Fig. 10). I tre cordoni del plesso brachiale adiacenti appaiono iperecogeni, con il cordone laterale più comunemente superiore nella posizione dalle 9 alle 12 rispetto all'arteria, il cordone mediale inferiore all'arteria (posizione 12-3), e il midollo posteriore posteriormente all'arteria (posizione ore 5-9) [33]. L'abduzione del braccio di 110° e la rotazione esterna della spalla allontanano il plesso dal torace e lo avvicinano alla superficie della pelle, spesso migliorando l'identificazione dei cordoni [34]. Un ago a blocco viene solitamente inserito nel piano con il fascio di ultrasuoni orientato lungo il piano parasagittale in direzione cefalocaudale. L'orientamento mediale dell'ago verso la parete toracica deve essere evitato, poiché lo pneumotorace rimane un rischio con questo approccio [35]. La deposizione di anestetico locale a forma di "U" posteriormente all'arteria fornisce un'anestesia consistente ai tre cordoni [36, 37] (Fig. 11). I blocchi sottoclavicolari ecoguidati a basso dosaggio (16 ± 2 mL) possono essere eseguiti senza compromessi per bloccare il successo o il tempo di insorgenza [38]. I vantaggi dell'anestesia del plesso brachiale a livello infraclavicolare sono la capacità di anestetizzare costantemente il braccio, inclusi i nervi ascellari e muscolocutanei, con un rischio limitato di pneumotorace e paresi emidiaframmatica [39].
Fig.10 Blocco sottoclavicolare. Il riquadro raffigura la distribuzione prevista dell'anestesia conseguente al blocco infraclavicolare. I cordoni assumono la loro caratteristica posizione laterale, posteriore e mediale rispetto alla seconda parte dell'arteria ascellare in questa illustrazione dell'approccio coracoideo. Il midollo mediale si trova spesso tra l'arteria e la vena ascellare (a ore 4). C'è una notevole variazione nella relazione dell'arteria con le corde, come rappresentato dalle corde codificate a colori nell'inserto in alto a destra (corda laterale, verde; corda mediale, blu; corda posteriore, arancione). La saturazione del colore è correlata alla frequenza prevista del cordone che risiede in una posizione specifica: più profonda è la saturazione, più frequentemente il cordone si trova in quella posizione. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)
Fig.11 Blocco sottoclavicolare con avvicinamento dell'ago all'arteria ascellare (A) da cefalico. Le corde laterale (L), mediale (M) e posteriore (P) si trovano attorno all'arteria. Sono ben visibili la vena ascellare (V) ei muscoli pettorale maggiore (Pec M) e minore (Pec m), nonché la pleura. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)
5. BLOCCO ASCELLARE
Anatomia
L'approccio ascellare al plesso brachiale mira ai rami terminali del plesso, che includono i nervi mediano, ulnare, radiale e muscolocutaneo. Il nervo muscolocutaneo spesso parte dal midollo laterale nell'ascella prossimale ed è comunemente risparmiato dall'approccio ascellare, a meno che non sia specificamente mirato.
Aiuto cognitivo: nervi terminali del plesso brachiale all'ascella. CNA, nervo cutaneo del braccio; MN, nervo mediano; RN, nervo radiale; ONU, nervo ulnare; McN, nervo muscolocutaneo; AA, arteria ascellare; IcbN, nervo intercostobrachiale.
Per ulteriori informazioni, consultare il compendio NYSORA: blocco del plesso brachiale ascellare.
Indicazione
Il blocco del plesso brachiale ascellare è più adatto per la chirurgia dell'arto superiore distalmente al gomito.
Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del plesso brachiale ascellare. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
Per ulteriori informazioni, consultare il compendio NYSORA: blocco del plesso brachiale ascellare.
Procedura
Il paziente è posizionato supino con il braccio abdotto di 90° all'altezza della spalla. Si consiglia una sonda lineare ad alta frequenza (>10 MHz) ed è sufficiente un ago da 22 gauge e 50 mm. Il trasduttore è posizionato lungo la piega ascellare, perpendicolarmente all'asse lungo del braccio all'apice dell'ascella. I nervi mediano, ulnare e radiale si trovano solitamente in prossimità dell'arteria ascellare tra il compartimento muscolare anteriore del braccio prossimale (bicipite e coracobrachiale) e il compartimento posteriore (latissimus dorsi e teres major) [40] (Fig. 12). Il tendine congiunto è il punto di riferimento ecografico primario, derivante dalla confluenza dei tendini dei muscoli gran dorsale e grande rotondo [41]. I rami nervosi e l'arteria ascellare si trovano superficiali a questo tendine. I rami nervosi a livello dell'ascella hanno ecogenicità mista e un aspetto a “nido d'ape” che rappresenta una miscela di fasci nervosi ipoecogeni e fibre non neurali iperecogeni. Il nervo mediano si trova comunemente anteromedialmente all'arteria, il nervo ulnare medialmente all'arteria e il nervo radiale posteromedialmente ad esso, lungo il tendine congiunto (Fig. 13). Il nervo muscolocutaneo spesso si dirama più prossimalmente e può trovarsi su un piano tra i muscoli bicipite e coracobrachiale [42]. Si raccomanda il blocco separato di ogni singolo nervo per garantire un'anestesia completa. Analogamente ad altri approcci del plesso brachiale, è utile utilizzare un approccio con ago nel piano a causa della posizione superficiale di tutti i nervi terminali. La guida ecografica è stata associata a percentuali più elevate di successo del blocco e a volumi inferiori di soluzione di anestetico locale richiesti, rispetto alle tecniche non guidate da immagini [43, 44].
Fig.12 Blocco ascellare. Il riquadro in alto a sinistra raffigura la distribuzione prevista dell'anestesia conseguente al blocco ascellare. I quattro nervi terminali sono disegnati nel loro rapporto classico con l'arteria ascellare, che a sua volta è correlata all'anatomia ecografica che mostra i nervi iperecogeni. Nota: per correlare con l'illustrazione, l'inserto per ecografia è ruotato di 90° in senso orario rispetto al modo in cui viene normalmente visualizzato in un paziente. C'è una variazione significativa nel modo in cui i nervi terminali si relazionano con l'arteria ascellare. Il riquadro in alto a destra raffigura queste variazioni come nervi codificati a colori in varie posizioni attorno all'arteria (nervo radiale, arancione; nervo ulnare, blu; nervo mediano, verde). La saturazione del colore è correlata alla frequenza prevista del nervo che risiede in una posizione specifica; più profonda è la saturazione, più frequentemente il nervo si trova in quella posizione. Il nervo muscolocutaneo (MC) si trova nel piano fasciale tra i muscoli coracobrachiali e bicipiti. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Usato con permesso. Tutti i diritti riservati)
Fig.13 Blocco ascellare a livello del tendine congiunto (CJT). I nervi mediano (M), ulnare (U) e radiale (R) si trovano in prossimità dell'arteria ascellare (A). L'effetto di potenziamento acustico posteriore (PAE) a volte può essere interpretato erroneamente come il nervo radiale. Ciò può essere verificato tracciando il decorso del nervo radiale. (Riprodotto con il permesso di www.usra.ca)
6. ANESTETIZZAZIONE DEI NERVI PERIFERICI DISTALI NELL'ESTREMITÀ SUPERIORE
L'anestesia di singoli nervi nel braccio distale o nell'avambraccio può essere un utile blocco supplementare se un singolo territorio nervoso viene "mancato" con un approccio al plesso. Scansionando lungo l'arto superiore, questi nervi periferici possono essere seguiti e bloccati in molti punti lungo il loro percorso. Generalmente, 5 ml di soluzione di anestetico locale sono sufficienti per bloccare individualmente uno qualsiasi dei nervi terminali.
Alcune posizioni nel braccio sono frequentemente utilizzate: il nervo mediano può essere localizzato appena prossimalmente alla piega del gomito e medialmente all'arteria brachiale (Fig. 14). Il nervo radiale può essere localizzato nell'aspetto laterale della parte distale del braccio, in profondità rispetto ai muscoli brachiale e brachioradiale e superficiale all'omero (Fig. 15). Il nervo ulnare può essere bloccato nel braccio distale (prossimalmente al solco ulnare) o nell'avambraccio, dove viaggia longitudinalmente, vicino all'arteria ulnare (Fig. 16).
Fig.14 Blocco del nervo mediano nel braccio distale. (1) Posizionamento della sonda a ultrasuoni. (2) Strutture anatomiche all'interno della portata del trasduttore a ultrasuoni. (3) Immagine ecografica del nervo mediano (punta di freccia) nel braccio distale. Arteria brachiale BA, muscolo bicipite BM, muscolo brachioradiale brachiale, muscolo brachiale Brc, muscolo Hum humerus, muscolo tricipite
Fig.15 Blocco del nervo radiale nel braccio distale. (1) Posizionamento della sonda a ultrasuoni. (2) Strutture anatomiche all'interno della portata del trasduttore a ultrasuoni. (3) Immagine ecografica del nervo radiale (punta di freccia) nel braccio distale. Arteria brachiale BA, muscolo bicipite BM, muscolo brachioradiale brachiale, muscolo brachiale Brc, muscolo Hum humerus, muscolo tricipite
Fig.16 Blocco del nervo ulnare nel braccio distale. (1) Posizionamento della sonda a ultrasuoni. (2) Strutture anatomiche all'interno della portata del trasduttore a ultrasuoni. (3) Immagine ecografica del nervo ulnare (punta di freccia) nel braccio distale. Arteria brachiale BA, muscolo bicipite BM, muscolo brachioradiale brachiale, muscolo brachiale Brc, muscolo Hum humerus, muscolo tricipite
7. SOMMARIO
Questo corso ha delineato alcuni approcci comuni di blocchi ecoguidati del plesso brachiale e dei suoi nervi terminali. L'anestesia regionale ecoguidata è un campo in rapida evoluzione. I recenti progressi nella tecnologia degli ultrasuoni hanno migliorato la risoluzione delle apparecchiature portatili e migliorato la qualità dell'immagine delle strutture neurali e dell'anatomia regionale relativa al blocco dei nervi periferici. La capacità di visualizzare l'anatomia in tempo reale, guidare un ago di blocco sotto l'immagine e personalizzare la diffusione dell'anestetico locale è un vantaggio unico dell'ecografia rispetto alle tecniche tradizionali e gli studi comparativi suggeriscono sempre più vantaggi in termini di efficacia e sicurezza.
Atlante delle procedure guidate da ultrasuoni nella gestione del dolore interventistico
PRATICO
Impara con la guida passo passo dei principali esperti USPM
ESSERE INSPIRATI
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CAPIRE
Ogni aspetto importante degli interventi sul dolore ecoguidati
LEGGI O ASCOLTA.
Impara secondo il tuo stile di studio. Leggi o ascolta il materiale della voce fuori campo.
BLOCCHI GENICOLARI, ULTRASUONI SPINALI E INTERVENTI NEURASSIALI
