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L'applicazione degli ultrasuoni nella terapia del dolore (USPM) è un campo medico in rapida crescita nell'ambito della gestione interventistica del dolore. In generale, l'applicazione degli ultrasuoni può essere suddivisa in tre aree: strutture periferiche, assiali e muscoloscheletriche. In questo capitolo, esamineremo l'anatomia, l'ecografia e le tecniche di iniezione relative a tre strutture periferiche: il nervo cutaneo laterale della coscia (LFCN), il nervo intercostale (ICN) e il nervo sovrascapolare (SSN).
1. BLOCCO DEL NERVO CUTANEO FEMORALE LATERALE
L'LFCN fornisce innervazione sensoriale alla pelle delle parti anteriore e laterale della coscia fino al ginocchio (Fig. 1Il blocco regionale del nervo femorocutaneo laterale (LFCN) viene eseguito per il sollievo dal dolore acuto a seguito di interventi chirurgici e per la diagnosi e il trattamento della meralgia parestetica. La meralgia parestetica si riferisce a un complesso di sintomi quali dolore, intorpidimento, formicolio e parestesia nella regione anterolaterale della coscia, secondari a intrappolamento o compressione del nervo, trauma o stiramento. L'incidenza in ambito di cure primarie è stimata in 4.3 casi ogni 10,000 persone all'anno.
Fig. 1 Viene mostrato il percorso di un tipico decorso del nervo cutaneo femorale laterale. Si noti che il nervo decorre sotto il legamento inguinale e scorre superficialmente fino al muscolo sartorio e quindi tra questo muscolo e il muscolo tensore della fascia lata. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
2. ANATOMIA
Il nervo femorocutaneo laterale (LFCN) è un nervo puramente sensitivo che origina dai rami delle divisioni dorsali del secondo e terzo nervo lombare. Emerge dal margine laterale del muscolo grande psoas e attraversa obliquamente il muscolo iliaco, verso la spina iliaca anteriore superiore (ASIS). Il nervo passa quindi sotto il legamento inguinale a una distanza di 36 ± 20 mm medialmente all'ASIS e, dopo essere entrato nella coscia, il LFCN si dirige lateralmente e verso il basso, dove tipicamente si divide nei rami anteriore e posteriore (Fig.1Il decorso e la posizione del nervo femorocutaneo laterale (LFCN) nel punto in cui attraversa il legamento inguinale risultano essere piuttosto variabili. Sebbene nella maggior parte dei casi il nervo decorra medialmente alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS), in circa il 25% dei pazienti può passare sopra o addirittura posteriormente all'ASIS. Pur entrando nella coscia superficialmente al muscolo sartorio, al di sotto della fascia lata, nella stragrande maggioranza dei casi il LFCN attraversa il muscolo stesso. È stato dimostrato che il LFCN può passare sotto il legamento inguinale fino a 4.6-7.3 cm medialmente all'ASIS. Nella coscia, il LFCN si divide in un ramo anteriore e uno posteriore. Il ramo anteriore diventa superficiale a una distanza variabile al di sotto del legamento inguinale e si divide in rami che innervano la cute della parte anteriore e laterale della coscia, fino al ginocchio. Il ramo posteriore perfora la fascia lata e si suddivide in filamenti che passano posteriormente lungo le superfici laterali e posteriori della coscia, irrorando la cute dal livello del grande trocantere fino alla metà della coscia.
Fig. 2 Immagine ecografica del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) (a) prima e (b) dopo l'iniezione. FL fascia lata, FI fascia iliaca, SAR muscolo sartorio, ASIS spina iliaca anteriore superiore. La punta della freccia piena indica il percorso dell'ago; LFCN è indicato da un asterisco. (Riprodotto con il permesso di Lippincott Williams & Wilkins)
3. RASSEGNA DELLA LETTERATURA DELLE TECNICHE DI INIEZIONE
L'approccio tradizionale al blocco del nervo femorocutaneo laterale (LFCN) è una tecnica "alla cieca", basata su punti di riferimento anatomici. Il successo di questo metodo è variabile, con percentuali di successo che arrivano fino al 38%. La bassa percentuale di successo del blocco può essere attribuita all'ampia variabilità anatomica del decorso del LFCN, nonché alla mancanza di una relazione prevedibile tra il LFCN e strutture vascolari palpabili o punti di riferimento ossei.
Esistono alcune pubblicazioni sull'uso degli ultrasuoni per identificare e bloccare il nervo femorocutaneo laterale (LFCN). Uno di questi studi ha dimostrato una maggiore accuratezza nell'identificazione del LFCN con gli ultrasuoni sia su cadaveri che su volontari. Sui cadaveri, 16 su 19 aghi (84.2%) inseriti con guida ecografica erano a contatto con il LFCN, rispetto a 1 su 19 (5.3%) quando gli aghi venivano inseriti in base a punti di riferimento anatomici. Nello stesso studio, 16 su 20 (80%) posizioni contrassegnate identificate mediante ecografia corrispondevano alla posizione del LFCN nei volontari umani identificata tramite stimolatore nervoso percutaneo, rispetto a 0 su 20 posizioni contrassegnate da punti di riferimento anatomici.
In una serie di casi su 10 pazienti con un BMI medio di 31, l'autore ha riferito che il nervo femorocutaneo laterale (LFCN) poteva essere visualizzato mediante ecografia in tutti i pazienti e che il blocco sensitivo era efficace in tutti i casi. La tecnica non è stata complicata da blocchi accidentali di nervi vicini, né alcun paziente ha lamentato parestesie dovute al contatto diretto dell'ago con il LFCN. In una serie di casi prospettica su 20 pazienti, sono state eseguite iniezioni ecoguidate di steroidi perineurali intorno al LFCN a tre diversi livelli (a livello della spina iliaca anteriore superiore, appena distalmente al legamento inguinale e nella parte inferiore della coscia). Il livello di iniezione era quello più vicino al "gonfiore" (aumento dell'area della sezione trasversale) del nervo, come percepito all'esame ecografico. Tutti i pazienti hanno mostrato una risoluzione completa o parziale dei sintomi di meralgia parestetica a 12 mesi dalle iniezioni.
4. TECNICA A BLOCCHI ULTRASUONI GUIDATI
Individuare questo nervo con gli ultrasuoni può essere una sfida poiché l'LFCN è un piccolo nervo e il suo decorso è molto variabile.
Tuttavia, alcuni principi importanti possono aiutare i principianti a localizzare il nervo:
1. Solida conoscenza dell'anatomia del decorso e della direzione del nervo femorocutaneo laterale (LFCN), nonché delle strutture circostanti.
2. Il nervo è meglio visualizzabile con una scansione dinamica o una visualizzazione a scansione, a causa delle sue dimensioni e della sua vicinanza allo strato fasciale.
3. Il nervo femorocutaneo laterale (LFCN) può apparire come una struttura iperecogena, ipoecogena o mista, a seconda del decorso del nervo stesso (sotto o attraverso il legamento inguinale o sopra la cresta iliaca), della particolare architettura tissutale nella zona corrispondente e della frequenza del trasduttore utilizzato (una sonda ad alta frequenza è più propensa a produrre artefatti).
4. Nei pazienti con sintomi gravi o avanzati di meralgia parestetica, è probabile che il nervo femorocutaneo laterale sia gonfio o ingrossato (pseudoneuroma) e che sia rilevabile (ecografia).
5. Il LFCN si trova solitamente nella regione infra-inguinale, o superficiale al muscolo sartorio o tra il sartorio e il tensore dei muscoli della fascia lata.
Con il paziente in posizione supina, si marcano sulla pelle l'ASIS e il legamento inguinale. Utilizzando un trasduttore lineare ad alta frequenza (6-13 MHz), la sonda ecografica viene inizialmente posizionata sopra l'ASIS, con la vista dell'asse lungo del legamento inguinale, quindi viene spostata distalmente. L'ASIS è visualizzato come una struttura iperecogena con ombra acustica posteriore (Fig. 2). Il muscolo sartorio sarà visto come una struttura a forma triangolare rovesciata. Si presta attenzione all'orientamento della sonda rispetto al decorso del nervo. L'LFCN apparirà come una o più strutture ipoecogene nella vista in asse corto superficiale al muscolo sartorio. In alcune situazioni, sarà in una posizione più mediale inserita tra la fascia lata e la fascia iliaca (Fig. 2). Quando il nervo non può essere trovato in questa zona, si può cercare il LFCN nell'angolo tra il tensore della fascia lata e il muscolo sartorio. Una volta identificato l'LFCN, un 22-G 2.5-in. l'ago viene fatto avanzare in piano con la sonda ecografica. In alternativa, l'ago può essere fatto avanzare fuori dal piano utilizzando un ago che stimola i nervi per confermare il posizionamento.
Fig. 2 Immagine ecografica del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) (a) prima e (b) dopo l'iniezione. FL fascia lata, FI fascia iliaca, SAR muscolo sartorio, ASIS spina iliaca anteriore superiore. La punta della freccia piena indica il percorso dell'ago; LFCN è indicato da un asterisco. (Riprodotto con il permesso di Lippincott Williams & Wilkins)
Se risulta difficile identificare il nervo femorocutaneo laterale (LFCN), si possono utilizzare altri due metodi. Il primo consiste nell'iniettare una soluzione di destrosio al 5% per idrodissecare il piano tra la fascia lata e la fascia sopra i muscoli sartorio e iliaco. Il secondo metodo prevede di localizzare il nervo con uno stimolatore nervoso transdermico o con un ago stimolante. Una volta identificato il nervo, si procede all'iniezione. La soluzione iniettata deve essere visualizzata tramite ecografia mentre si diffonde circonferenzialmente attorno al nervo in direzione cefalica; un volume totale di 5-10 ml è solitamente sufficiente a garantire un blocco completo.
5. BLOCCO DEL NERVO SOPRASCAPOLARE
Descritto per la prima volta nel 1941, il blocco SSN è stato eseguito nel corso degli anni da anestesisti, reumatologi e specialisti del dolore per la gestione del dolore acuto e cronico alla spalla. Le indicazioni per l'esecuzione di questo blocco nella pratica interventistica del dolore includono capsulite adesiva, spalla congelata, lesione della cuffia dei rotatori e artrosi glenomerale secondaria a degenerazione o infiammazione. Si è recentemente rinnovato l'interesse per la tecnica di esecuzione del blocco SSN sotto guida ecografica, e descrizioni di questo metodo sono apparse in recenti pubblicazioni mediche.
6. ANATOMIA
Il SSN, un nervo misto sensitivo e motore, origina dal tronco superiore del plesso brachiale (formato dall'unione del quinto e del sesto nervo cervicale), corre parallelo al muscolo omoioideo e decorre sotto il trapezio (Fig. 3) prima che passi sotto il legamento scapolare trasverso nell'incisura soprascapolare. Quindi passa sotto il sovraspinato e curva attorno al bordo laterale della spina della scapola (tacca spinoglenoidea) fino alla fossa sottospinato (Fig. 4). Nella fossa sopraspinato dà due rami al muscolo sovraspinato e un ramo articolare all'articolazione della spalla; e nella fossa sottospinata dà due rami al muscolo sottospinato, oltre ad alcuni rami all'articolazione della spalla e alla scapola. La componente sensoriale del SSN fornisce fibre a circa il 70% dell'articolazione della spalla.
Fig.3 Nervo soprascapolare e sue diramazioni. Il ramo articolare superiore (Br. SA) rifornisce il legamento coracoomerale, la borsa subacromiale e l'aspetto posteriore della capsula articolare acromioclavicolare; il ramo articolare inferiore (Br. IA) fornisce la capsula articolare posteriore; Fr. Ramo SS al muscolo sovraspinato, Br. ramo IS al muscolo infraspinato
Fig.4 Spalla sinistra che mostra gli strati muscolari nella fossa soprascapolare
L'incisura soprascapolare a forma di “U” o “V” si trova sul margine superiore della scapola, medialmente al processo coracoideo (Fig.5Tuttavia, l'incisura è assente in circa l'8% dei cadaveri. Al di sopra dell'incisura decorrono l'arteria e la vena sovrascapolare, sebbene raramente l'arteria viaggi insieme al nervo sovrascapolare attraverso l'incisura. La fossa sovraspinata è delimitata dorsalmente dalla spina della scapola, ventralmente dalla lamina della scapola e superiormente dalla fascia sovraspinata, formando un compartimento classico, la cui unica uscita è la fossa sovrascapolare.
Fig.5 Vista dall'alto della spalla sinistra. Il decorso del nervo soprascapolare entra nella fossa soprascapolare attraverso l'incisura soprascapolare (SSNo) e poi entra nella fossa sottoscapolare attraverso l'incisura spino-glenoidea (SGNo)
7. RASSEGNA DELLA LETTERATURA DELLE TECNICHE DI INIEZIONE
I punti di iniezione per la maggior parte delle tecniche si trovano a livello dell'incisura sovrascapolare o sul pavimento della spina scapolare. Senza guida per immagini, le tecniche che si basano sull'identificazione dell'incisura sovrascapolare possono comportare il fallimento del blocco del nervo sovrascapolare e/o effetti avversi. Il rischio di pneumotorace è di circa l'1%, e questa complicanza di solito deriva dall'inserimento troppo profondo dell'ago. Se l'ago viene inserito alla cieca nell'incisura, è improbabile che la punta dell'ago la raggiunga, come dimostrato da uno studio che utilizza la TC per confermare la posizione dell'ago. Con l'uso della fluoroscopia, la posizione dell'ago nell'incisura può essere assicurata. Tuttavia, esiste il rischio di diffusione dell'anestetico locale al plesso brachiale. È stato descritto un approccio migliore in cui l'ago viene inserito verticalmente nella fossa sovrascapolare. Grandi volumi di soluzione (10 ml o più) consentono di ottenere questo risultato, ma secondo un recente studio su cadaveri, in una minoranza di questi casi si verifica una diffusione alla fossa ascellare.
Pertanto, il sito ideale per eseguire l'iniezione SSN è al pavimento della spina scapolare tra l'incisura soprascapolare e l'incisura spinoglenoidea (Fichi. 5 e 6Innanzitutto, questa tecnica è indipendente dall'incisura sovrascapolare come bersaglio. Pertanto, evita il rischio di pneumotorace se si considera la direzione dell'ago. Questa tecnica è fattibile anche in individui senza incisura sovrascapolare (l'8% della popolazione). In secondo luogo, la fossa sovrascapolare forma un compartimento e trattiene l'anestetico locale intorno al nervo. Uno dei modi più semplici per visualizzare questo piano di tessuto molle è l'ecografia.
Fig.5 Vista dall'alto della spalla sinistra. Il decorso del nervo soprascapolare entra nella fossa soprascapolare attraverso l'incisura soprascapolare (SSNo) e quindi entra nella fossa sottoscapolare attraverso l'incisura spino-glenoidea (SGNo)
Fig.6 Immagine ecografica del nervo soprascapolare sul pavimento della spina scapolare tra incisura soprascapolare e incisura spinoglenoidea. Sia il nervo soprascapolare che l'arteria corrono sotto la fascia del muscolo sopraspinato. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Ad oggi esiste una serie di casi che valuta la morfologia ecografica dell'incisura sovrascapolare. Questa serie riporta i risultati della misurazione della larghezza, della profondità e della distanza tra la cute e l'incisura sulla base di 50 volontari. Gli autori sono stati in grado di visualizzare il legamento trasverso della scapola nel 96% e il complesso artero-venoso nell'86% dei volontari. Sebbene la visualizzazione del legamento trasverso della scapola sia fattibile, la sonda deve essere stabile in un angolo molto stretto, rendendo l'avanzamento dell'ago una tecnica molto impegnativa (Fichi. 7 e 8). È anche importante riconoscere l'aspetto ecografico del pavimento della spina scapolare tra l'incisura scapolare e l'incisura spinoglenoidea (Fig. 6).
Fig.7 Immagine ecografica del nervo soprascapolare nell'incisura soprascapolare (indicata dalle frecce). Si noti che a questo livello l'arteria soprascapolare si trova al di sopra del legamento scapolare trasverso (punte di freccia solide). Un'arteria, nervo N. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig.8 Immagine ecografica del nervo soprascapolare leggermente posteriore al piano ottenuto in Fig. 7. L'arteria soprascapolare può essere vista scorrere verso il pavimento della spina scapolare. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
8. TECNICA A BLOCCHI ULTRASUONI GUIDATI
Il paziente può essere in posizione seduta (o prona). La spina della scapola, il processo coracoideo e l'acromion vengono utilizzati come punti di riferimento. L'ecografia viene eseguita con una sonda ecografica lineare (7-13 MHz) posizionata su un piano coronale sopra la fossa sovrascapolare con una leggera inclinazione anteriore. La sonda viene posizionata in modo tale da trovarsi sull'asse corto della linea che unisce il processo coracoideo e l'acromion (riflettendo la posizione dell'incisura spinoglenoidea). Questa linea corrisponde al decorso del nervo sovrascapolare tra l'incisura scapolare e l'incisura spinoglenoidea. I muscoli sovraspinato e trapezio e la fossa ossea sottostante dovrebbero essere visualizzati (Fig. 6). Regolando l'angolo della sonda ecografica in direzione cefalocaudale, il SSN e l'arteria dovrebbero essere visibili nel solco del pavimento. Il nervo a volte può essere difficile da visualizzare in quanto ha un diametro approssimativo di 25 mm. Un ago da 22 G, 80 mm viene inserito nel piano dall'aspetto mediale della sonda poiché la presenza del processo acromiale sul lato laterale rende difficile l'angolazione dell'ago. A causa della vicinanza del nervo, di solito è sufficiente un volume di iniezione di 5-8 ml.
Fig.6 Immagine ecografica del nervo soprascapolare sul pavimento della spina scapolare tra incisura soprascapolare e incisura spinoglenoidea. Sia il nervo soprascapolare che l'arteria corrono sotto la fascia del muscolo sopraspinato. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
9. BLOCCO DEL NERVO INTERCOSTALE
I nervi intercostali (ICN) innervano la cute e la muscolatura della parete toracica e addominale. Il blocco dei nervi intercostali viene eseguito per il trattamento del dolore acuto e cronico a carico del torace e della parte superiore dell'addome. Il blocco dei nervi intercostali fornisce un'eccellente analgesia per il dolore derivante da fratture costali e da interventi chirurgici al torace e alla parte superiore dell'addome. Il blocco neurolitico dei nervi intercostali può essere utilizzato per gestire condizioni di dolore cronico come il dolore post-mastectomia e post-toracotomia e il dolore da metastasi costali.
10. ANATOMIA
Gli ICN originano dai primi 12 nervi toracici. Emergendo dai rispettivi forami intervertebrali, i nervi toracici si dividono in rami cutanei posteriori che irrorano la pelle e i muscoli nella regione paravertebrale e rami ventrali che diventano gli ICN.Fig. 9). Gli ICN sono nervi misti sensori-motori. Dopo essere uscito dalla colonna vertebrale, si trova tra la pleura e la membrana intercostale posteriore e successivamente attraversa la membrana per giacere in profondità o nel muscolo intercostale interno (Fig. 10). La vena e l'arteria intercostali corrono in prossimità di questo solco, appena sopra il nervo (Fig. 11Il fascio neurovascolare si trova nello spazio intercostale ma decorre in profondità fino al solco sottocostale all'angolo della costa. A una distanza di circa 5-8 cm anteriormente all'angolo della costa, il solco termina e si fonde con la superficie del margine inferiore della costa. Il ramo cutaneo laterale del nervo intercostale, che innerva la cute del torace, si dirama e perfora il muscolo intercostale esterno nella regione compresa tra la linea ascellare posteriore e quella media. Avvicinandosi alla linea mediana anteriormente, il nervo intercostale perfora i muscoli e la cute sovrastanti per terminare come ramo cutaneo anteriore.
Fig.9 Rami dei tipici nervi intercostali.
(Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig.10 Muscoli intercostali della parete toracica.
(Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig.11 Sezione trasversale della parete toracica che mostra i muscoli intercostali ei fasci neurovascolari. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Tuttavia, ci sono alcune eccezioni: il primo ICN non ha un ramo cutaneo anteriore e di solito non ha un ramo cutaneo laterale, e la maggior parte delle sue fibre lascia lo spazio intercostale attraversando il collo della prima costola per unirsi a quelle di C8, mentre un fascio più piccolo continua come un vero e proprio ICN per rifornire i muscoli dello spazio intercostale. Alcune fibre del secondo e terzo ICN danno origine al nervo intercostobrachiale, che innerva l'ascella e la pelle dell'aspetto mediale della parte superiore del braccio distalmente fino al gomito. I rami ventrali del 12° ICN sono simili agli altri ICN ma sono chiamati nervo subcostale perché non si trova tra le due costole.
11. RASSEGNA DELLA LETTERATURA DELLE TECNICHE DI INIEZIONE
La tecnica classica basata sui punti di riferimento anatomici viene eseguita con il paziente in posizione seduta o prona. Il blocco del nervo intercostale viene solitamente eseguito a livello dell'angolo della costa per garantire il blocco dei tessuti innervati dal nervo cutaneo laterale. L'ago viene leggermente angolato in direzione cefalica e fatto avanzare dal margine inferiore della costa fino al solco sottocostale, dove viene spinto ulteriormente di 2-3 mm. L'importanza della piccola distanza (anche solo 0.5 cm) tra il margine inferiore della costa e la pleura non può essere sottovalutata. L'iniezione viene eseguita dopo aver verificato l'assenza di aria e sangue tramite aspirazione, ma questa manovra non può prevenire in modo affidabile pneumotorace e/o emotorace. L'incidenza di pneumotorace varia dallo 0.09% all'8.7%.
La tecnica fluoroscopica viene eseguita con il paziente in posizione prona. La costa appropriata viene identificata mediante fluoroscopia in proiezione antero-posteriore e l'ago viene introdotto nel margine inferiore della costa. Dopo un'aspirazione negativa, si esegue un'iniezione di mezzo di contrasto per garantire un'adeguata diffusione prima dell'iniezione vera e propria. Questa tecnica, in teoria, non minimizza il rischio di pneumotorace poiché la pleura non è visualizzabile con la fluoroscopia.
La fattibilità dell'iniezione ecoguidata nei nervi cranici inferiori è stata confermata in un piccolo studio su cadaveri. Una piccola serie di casi ha inoltre confermato la fattibilità e i vantaggi tecnici della crioablazione ecoguidata dei nervi cranici inferiori in quattro pazienti affetti da sindrome dolorosa post-toracotomia.
12. TECNICA A BLOCCHI ULTRASUONI GUIDATI
Con il paziente in posizione prona, un trasduttore lineare da 6-13 MHz viene posizionato sull'asse corto delle coste in modo da osservare simultaneamente due coste consecutive. Il sito migliore per l'iniezione è l'angolo della costa (6-7.5 cm dal processo spinoso vertebrale) dove il solco costale è più ampio e profondo e il ramo laterale del nervo intercostale non si è ancora ramificato. Le coste sono facilmente identificabili con la loro tipica ombra dorsale. Le strutture chiave nella scansione sono i muscoli intercostali interni ed esterni e la pleura appare come una linea iperecogena prominente con azione di scorrimento durante la respirazione (Fig. 12).
Fig.12 Immagine ecografica che mostra i muscoli intercostali e la pleura all'angolo delle costole. (a) muscolo intercostale esterno, (b) muscolo intercostale interno, * artefatto di riverbero. (b) Un'immagine simile presa 2 cm medialmente all'angolo della costola. L'arteria intercostale è visibile nello spazio intercostale. La pleura, che appare come una linea iperecogena, è indicata dalle piene punte di freccia. (c) Immagine ecografica dopo l'iniezione. Le piccole frecce delineano la raccolta di anestetico locale. (d) Spazio intercostale dopo l'iniezione. L'ago è indicato dalle frecce lineari e l'anestetico locale dalle punte delle frecce. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Lo spazio intercostale di interesse viene individuato mediante scansione verso l'alto a partire dalla dodicesima costa. Il bersaglio dell'ago è il muscolo intercostale interno, poiché lo strato più interno del muscolo è mal definito all'ecografia. Un ago da 22 G può essere inserito in piano o fuori piano, in profondità rispetto al muscolo intercostale interno, oppure "dentro" il muscolo intercostale. La tecnica in piano è quella preferita dagli autori, in quanto consente la visualizzazione della punta dell'ago, che deve essere posizionata 2-3 mm prossimalmente alla pleura. Il punto di ingresso dell'ago è il margine superiore della costa un livello caudalmente al nervo intercostale bersaglio. Data la precisione richiesta e le conseguenze negative di un inserimento troppo profondo dell'ago (ad esempio, pneumotorace), è opportuno iniettare una piccola quantità di soluzione una volta raggiunto il muscolo intercostale esterno per confermare la posizione della punta dell'ago. L'ago viene quindi spinto di qualche millimetro più in profondità nel muscolo intercostale interno e la diffusione dell'anestetico locale viene visualizzata in tempo reale durante l'iniezione. Se si osserva che l'anestetico spinge verso l'alto il muscolo intercostale esterno, la posizione dell'ago è ancora superficiale. Di solito, 2 ml di anestetico locale sono sufficienti a riempire lo spazio intercostale, consentendo il blocco di diversi nervi intercostali con un rischio minimo di effetti tossici.
Una volta completato il blocco ICN, la sonda viene utilizzata per verificare l'assenza di pneumotorace. La sonda ecografica deve essere posizionata nella zona non dipendente. Normalmente, la pleura appare scorrevole con i movimenti respiratori. Si osservano anche artefatti che si presentano come linee orizzontali parallele all'interfaccia pleurica e "code di cometa" verticali. Gli artefatti a coda di cometa (CTA) indicano la presenza di una superficie polmonare intatta. In presenza di pneumotorace, la pleura non scorre più con la respirazione (perdita del "segno di scorrimento") e si osserva la scomparsa dei CTA. Utilizzando questi segni, la sensibilità e la specificità dell'ecografia per la rilevazione del pneumotorace si avvicinano al 100%.
13. CONCLUSIONE
L'applicazione degli ultrasuoni nel campo della gestione interventistica del dolore consente la visualizzazione dei tessuti molli e dei vasi, che a sua volta migliora la precisione del posizionamento dell'ago. L'ecografia nella gestione del dolore affronta molte delle stesse sfide che ha dovuto affrontare e continua ad affrontare nel contesto perioperatorio, vale a dire la visualizzazione di aghi sottili, la scarsa qualità dell'immagine nei pazienti obesi e la necessità di investire tempo e denaro nella formazione in modo che il le procedure sono efficaci e sicure. Tuttavia, è probabile che i vantaggi che ne derivano rendano gli ultrasuoni un'opzione molto allettante e, con ulteriori ricerche e formazione, gli ultrasuoni potrebbero diventare uno standard di cura.
Aggiornamenti clinici
- Barry et al. (British Journal of Anaesthesia, 2021) hanno analizzato retrospettivamente 972 pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale con blocco nervoso periferico a dose singola e hanno riscontrato un'incidenza del 49.6% di dolore di rimbalzo, definito come transizione da NRS ≤3 in sala di risveglio a NRS ≥7 entro 24 ore. I fattori di rischio indipendenti erano l'età più giovane (OR 0.98 per anno), il sesso femminile (OR 1.52), la chirurgia ossea (OR 1.82) e l'assenza di desametasone per via endovenosa nel periodo perioperatorio (OR 1.78), mentre la durata del blocco non era associata; nonostante questa elevata incidenza, l'83% dei pazienti ha riportato soddisfazione e solo il 4.4% ha richiesto un ritorno alle cure per il controllo del dolore.
Barry GS, Bailey JG, Sardinha J, Brousseau P, Uppal V. Fattori associati al dolore di rimbalzo dopo blocco del nervo periferico per chirurgia ambulatoriale. Br J Anaesth. 2021;126(4):862-871.
