Blocco dei nervi periferici guidato da ultrasuoni nella gestione del dolore cronico - NYSORA

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Blocco del nervo periferico guidato da ultrasuoni nella gestione del dolore cronico

L'applicazione degli ultrasuoni nella medicina del dolore (USPM) è un campo medico in rapida crescita nella gestione interventistica del dolore [1]. In generale, l'applicazione dell'USPM può essere suddivisa in tre aree: strutture periferiche, assiali e muscoloscheletriche. In questo capitolo, esamineremo l'anatomia, la sonoanatomia e le tecniche di iniezione pertinenti per tre strutture periferiche: nervo cutaneo femorale laterale (LFCN), nervo intercostale (ICN) e nervo soprascapolare (SSN).

 

1. BLOCCO DEL NERVO CUTANEO FEMORALE LATERALE

L'LFCN fornisce innervazione sensoriale alla pelle delle parti anteriore e laterale della coscia fino al ginocchio (Fig. 1). Il blocco regionale del LFCN viene eseguito per alleviare il dolore acuto dopo procedure chirurgiche e per la diagnosi e il trattamento della meralgia parestetica [2, 3]. La meralgia parestesica si riferisce a un complesso di sintomi di dolore, intorpidimento, formicolio e parestesia nella coscia anterolaterale che è secondario all'intrappolamento o compressione del nervo, trauma o stiramento. L'incidenza in un contesto di cure primarie è stimata a 4.3 per 10,000 anni-persona [4].

Fig. 1 Viene mostrato il percorso di un tipico decorso del nervo cutaneo femorale laterale. Si noti che il nervo decorre sotto il legamento inguinale e scorre superficialmente fino al muscolo sartorio e quindi tra questo muscolo e il muscolo tensore della fascia lata. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

 

2. ANATOMIA

L'LFCN è un nervo puramente sensoriale che nasce dai rami delle divisioni dorsali del secondo e terzo nervo lombare. Emerge dal bordo laterale dello psoas maggiore e attraversa obliquamente il muscolo iliaco, verso la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) [5]. Il nervo quindi passa sotto il legamento inguinale a una distanza mediale di 36 ± 20 mm dall'ASIS e, dopo essere entrato nella coscia, l'LFCN gira lateralmente e verso il basso, dove si divide tipicamente nei rami anteriore e posteriore (Fig.1) [6]. Il decorso e la posizione del LFCN mentre attraversa il legamento inguinale sono risultati piuttosto variabili. Mentre il nervo decorre medialmente all'ASIS per la maggior parte del tempo, può passare sopra o addirittura posteriormente all'ASIS fino al 25% dei pazienti [5-7]. Sebbene nella stragrande maggioranza dei casi, l'LFCN entri nella coscia superficialmente al muscolo sartorio sotto la fascia lata, nel 22% dei casi, l'LFCN passa attraverso il muscolo stesso [8]. È stato dimostrato che l'LFCN attraversa sotto il legamento inguinale fino a 4.6-7.3 cm medialmente rispetto all'ASIS [6, 9, 10]. L'LFCN si divide in un ramo anteriore e uno posteriore nella coscia. Il ramo anteriore diventa superficiale a distanza variabile al di sotto del legamento inguinale e si divide in rami che si distribuiscono alla cute della parte anteriore e laterale della coscia, fino al ginocchio. Il ramo posteriore perfora la fascia lata e si suddivide in filamenti che passano all'indietro attraverso le superfici laterali e posteriori della coscia, fornendo la pelle dal livello del grande trocantere al centro della coscia [11].

Fig. 2 Immagine ecografica del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) (a) prima e (b) dopo l'iniezione. FL fascia lata, FI fascia iliaca, SAR muscolo sartorio, ASIS spina iliaca anteriore superiore. La punta della freccia piena indica il percorso dell'ago; LFCN è indicato da un asterisco. (Riprodotto con il permesso di Lippincott Williams & Wilkins)

 

3. RASSEGNA DELLA LETTERATURA DELLE TECNICHE DI INIEZIONE

L'approccio tradizionale al blocco dell'LFCN è una tecnica cieca assistita da punto di riferimento. Il successo di questo metodo è variabile, le percentuali di successo indicate sono inferiori al 38% [12]. Il basso tasso di successo del blocco può essere attribuito all'ampia variabilità anatomica nel corso della LFCN, nonché alla mancanza di qualsiasi relazione prevedibile della LFCN con strutture vascolari palpabili o punti di repere ossei [3].

Ci sono alcuni rapporti pubblicati sull'uso degli ultrasuoni per identificare e bloccare l'LFCN [3, 13-16]. Uno di questi era uno studio che ha dimostrato una maggiore accuratezza nell'identificare l'LFCN con gli ultrasuoni sia nei cadaveri che nei volontari [13]. Nei cadaveri, 16 aghi su 19 (84.2%) inseriti con guida ecografica erano in contatto con gli LFCN rispetto a 1 su 19 (5.3%) quando gli aghi erano inseriti secondo punti di repere. Nello stesso studio, 16 su 20 (80%) posizioni contrassegnate identificate utilizzando l'ecografia corrispondevano alla posizione LFCN in volontari umani identificati dallo stimolatore nervoso percutaneo rispetto a 0 su 20 posizioni contrassegnate da punti di riferimento anatomici.

In una serie di casi di 10 pazienti con un indice di massa corporea medio di 31, l'autore ha riferito che l'LFCN poteva essere visualizzato mediante ultrasuoni in tutti i pazienti e che il blocco sensoriale ha avuto successo in tutti i casi [3]. La tecnica non è stata complicata dal blocco casuale di alcun nervo vicino, né alcun paziente si è lamentato della parestesia dovuta all'ingresso dell'ago in contatto diretto con l'LFCN. In una serie di casi prospettici di 20 pazienti, sono state eseguite iniezioni ecoguidate di steroidi perineurali attorno al LFCN a tre diversi livelli (a livello della spina iliaca anteriore superiore, appena distale al legamento inguinale e nella parte inferiore della coscia). Il livello di iniezione era quello più vicino al "rigonfiamento" (aumento dell'area della sezione trasversale) del nervo come percepito all'esame ecografico. Tutti i pazienti hanno mostrato una risoluzione completa o parziale dei sintomi della meralgia parestetica a 12 mesi dopo le iniezioni [14].

 

4. TECNICA A BLOCCHI ULTRASUONI GUIDATI

Individuare questo nervo con gli ultrasuoni può essere una sfida poiché l'LFCN è un piccolo nervo e il suo decorso è molto variabile.

Tuttavia, alcuni principi importanti possono aiutare i principianti a localizzare il nervo:

1. Una solida conoscenza dell'anatomia del corso e della direzione dell'LFCN, nonché delle strutture intorno all'LFCN [16].

2. Il nervo si apprezza meglio con la scansione dinamica o la vista ampia a causa delle dimensioni del nervo e della sua vicinanza con lo strato fasciale [3, 16].

3. Il LFCN può apparire come struttura iperecogena, ipoecogena o mista, a seconda del decorso del nervo stesso (sotto o attraverso il legamento inguinale o sopra la cresta iliaca), la particolare architettura del tessuto nell'area corrispondente e la frequenza di il trasduttore utilizzato (è probabile che la sonda a frequenza più alta produca artefatti) [3, 13, 16].

4. Nei pazienti con sintomi gravi o avanzati di meralgia parestesica, è probabile che il LFCN sia gonfio o ingrossato (pseudoneuroma) e suscettibile di essere prelevato (ecografia) [8].

5. Il LFCN si trova solitamente nella regione infra-inguinale, o superficiale al muscolo sartorio o tra il sartorio e il tensore dei muscoli della fascia lata.

Con il paziente in posizione supina, si marcano sulla pelle l'ASIS e il legamento inguinale. Utilizzando un trasduttore lineare ad alta frequenza (6-13 MHz), la sonda ecografica viene inizialmente posizionata sopra l'ASIS, con la vista dell'asse lungo del legamento inguinale, quindi viene spostata distalmente. L'ASIS è visualizzato come una struttura iperecogena con ombra acustica posteriore (Fig. 2). Il muscolo sartorio sarà visto come una struttura a forma triangolare rovesciata. Si presta attenzione all'orientamento della sonda rispetto al decorso del nervo. L'LFCN apparirà come una o più strutture ipoecogene nella vista in asse corto superficiale al muscolo sartorio. In alcune situazioni, sarà in una posizione più mediale inserita tra la fascia lata e la fascia iliaca (Fig. 2). Quando il nervo non può essere trovato in questa zona, si può cercare il LFCN nell'angolo tra il tensore della fascia lata e il muscolo sartorio. Una volta identificato l'LFCN, un 22-G 2.5-in. l'ago viene fatto avanzare in piano con la sonda ecografica. In alternativa, l'ago può essere fatto avanzare fuori dal piano utilizzando un ago che stimola i nervi per confermare il posizionamento.

Fig. 2 Immagine ecografica del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) (a) prima e (b) dopo l'iniezione. FL fascia lata, FI fascia iliaca, SAR muscolo sartorio, ASIS spina iliaca anteriore superiore. La punta della freccia piena indica il percorso dell'ago; LFCN è indicato da un asterisco. (Riprodotto con il permesso di Lippincott Williams & Wilkins)

Se è difficile identificare l'LFCN, possono essere impiegati altri due metodi. Uno consiste nell'iniettare una soluzione di destrosio al 5% per idro-sezionare il piano tra la fascia lata e la fascia sopra i muscoli sartorio e iliaco [15]. L'altro è localizzare il nervo con uno stimolatore nervoso transdermico o usare un ago stimolante [13]. Una volta identificato il nervo, si inizia l'iniezione. L'iniettato deve essere visualizzato mediante ultrasuoni mentre si diffonde attorno al nervo circonferenzialmente e in modo cefalico, e un volume totale di 5-10 ml è solitamente adeguato per garantire il blocco completo.

 

5. BLOCCO DEL NERVO SOPRASCAPOLARE

Descritto per la prima volta nel 1941 [17], il blocco SSN è stato eseguito nel corso degli anni da anestesisti, reumatologi e specialisti del dolore per la gestione del dolore acuto e cronico alla spalla [1, 18, 19]. Le indicazioni per l'esecuzione di questo blocco nella pratica interventistica del dolore includono capsulite adesiva, spalla congelata, lesione della cuffia dei rotatori e artrite gleno-omerale secondaria a degenerazione o infiammazione [20]. C'è stato un rinnovato interesse per la tecnica di esecuzione del blocco SSN sotto guida ecografica e le descrizioni di questo metodo sono apparse nella recente letteratura medica pubblicata [21-23].

 

6. ANATOMIA

Il SSN, un nervo misto sensitivo e motore, origina dal tronco superiore del plesso brachiale (formato dall'unione del quinto e del sesto nervo cervicale), corre parallelo al muscolo omoioideo e decorre sotto il trapezio (Fig. 3) prima che passi sotto il legamento scapolare trasverso nell'incisura soprascapolare. Quindi passa sotto il sovraspinato e curva attorno al bordo laterale della spina della scapola (tacca spinoglenoidea) fino alla fossa sottospinato (Fig. 4). Nella fossa sopraspinato dà due rami al muscolo sovraspinato e un ramo articolare all'articolazione della spalla; e nella fossa sottospinata dà due rami al muscolo sottospinato, oltre ad alcuni rami all'articolazione della spalla e alla scapola. La componente sensoriale del SSN fornisce fibre a circa il 70% dell'articolazione della spalla.

Fig.3 Nervo soprascapolare e sue diramazioni. Il ramo articolare superiore (Br. SA) rifornisce il legamento coracoomerale, la borsa subacromiale e l'aspetto posteriore della capsula articolare acromioclavicolare; il ramo articolare inferiore (Br. IA) fornisce la capsula articolare posteriore; Fr. Ramo SS al muscolo sovraspinato, Br. ramo IS al muscolo infraspinato

Fig.4 Spalla sinistra che mostra gli strati muscolari nella fossa soprascapolare

L'incisura soprascapolare a forma di “U” o “V” si trova sul margine superiore della scapola, medialmente al processo coracoideo (Fig.5). Tuttavia, la tacca è assente fino all'8% dei cadaveri [24]. Sopra la tacca corrono l'arteria e la vena soprascapolare, anche se raramente l'arteria viaggia insieme al SSN attraverso la tacca [25]. La fossa sopraspinata è delimitata dorsalmente dalla spina della scapola, ventralmente dal piatto della scapola e superiormente dalla fascia sopraspinata, formando un compartimento classico, la cui unica uscita è la fossa soprascapolare [26, 27].

Fig.5 Vista dall'alto della spalla sinistra. Il decorso del nervo soprascapolare entra nella fossa soprascapolare attraverso l'incisura soprascapolare (SSNo) e poi entra nella fossa sottoscapolare attraverso l'incisura spino-glenoidea (SGNo)

 

7. RASSEGNA DELLA LETTERATURA DELLE TECNICHE DI INIEZIONE

Gli obiettivi per la maggior parte delle tecniche sono in corrispondenza dell'incisura soprascapolare o sul pavimento della spina scapolare. Senza la guida dell'immagine, le tecniche che si basano sull'identificazione dell'incisura soprascapolare hanno il potenziale per il fallimento del blocco SSN e/o effetti avversi. Il rischio di pneumotorace è di circa l'1% e questa complicanza di solito deriva dall'inserimento dell'ago troppo in profondità [28, 29]. Se l'ago viene posizionato alla cieca nella tacca, è improbabile che la punta dell'ago si avvicini alla tacca, come dimostrato da uno studio che utilizza la TC per confermare la posizione dell'ago [30]. Con l'uso della fluoroscopia, la posizione dell'ago nella tacca può essere assicurata. Tuttavia, esiste un potenziale versamento di anestetico locale al plesso brachiale [26]. È stato descritto un approccio superiore in cui l'ago viene inserito verticalmente nella fossa soprascapolare. Grandi volumi di soluzione (10 ml o più) lo faranno, ma secondo un recente studio sui cadaveri, in una minoranza di questi casi si diffonderà alla fossa ascellare [27].

Pertanto, il sito ideale per eseguire l'iniezione SSN è al pavimento della spina scapolare tra l'incisura soprascapolare e l'incisura spinoglenoidea (Fichi. 5 e 6). Innanzitutto, questa tecnica è indipendente dalla tacca come bersaglio. Pertanto, evita il rischio di pneumotorace se si considera la direzione dell'ago. Questa tecnica è fattibile anche in individui senza incisura soprascapolare (8% della popolazione). In secondo luogo, la fossa soprascapolare forma un compartimento e trattiene l'anestetico locale intorno al nervo. Uno dei modi più semplici per visualizzare questo piano dei tessuti molli è l'uso degli ultrasuoni [31].

Fig.5 Vista dall'alto della spalla sinistra. Il decorso del nervo soprascapolare entra nella fossa soprascapolare attraverso l'incisura soprascapolare (SSNo) e quindi entra nella fossa sottoscapolare attraverso l'incisura spino-glenoidea (SGNo)

Fig.6 Immagine ecografica del nervo soprascapolare sul pavimento della spina scapolare tra incisura soprascapolare e incisura spinoglenoidea. Sia il nervo soprascapolare che l'arteria corrono sotto la fascia del muscolo sopraspinato. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

Ad oggi esiste una serie di casi che valuta la morfologia ecografica dell'incisura soprascapolare [23]. Questa serie ha riportato i risultati della misurazione della larghezza, profondità e distanza tra la pelle e la tacca della tacca sulla base di 50 volontari. Gli autori sono stati in grado di visualizzare il legamento scapolare trasverso nel 96% e il complesso arterioso-venoso nell'86% dei volontari. Sebbene la visualizzazione del legamento scapolare trasverso sia fattibile, la sonda deve essere ferma in un angolo molto stretto, rendendo l'avanzamento dell'ago una tecnica molto impegnativa (Fichi. 7 e 8). È anche importante riconoscere l'aspetto ecografico del pavimento della spina scapolare tra l'incisura scapolare e l'incisura spinoglenoidea (Fig. 6).

Fig.7 Immagine ecografica del nervo soprascapolare nell'incisura soprascapolare (indicata dalle frecce). Si noti che a questo livello l'arteria soprascapolare si trova al di sopra del legamento scapolare trasverso (punte di freccia solide). Un'arteria, nervo N. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

Fig.8 Immagine ecografica del nervo soprascapolare leggermente posteriore al piano ottenuto in Fig. 7. L'arteria soprascapolare può essere vista scorrere verso il pavimento della spina scapolare. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

 

8. TECNICA A BLOCCHI ULTRASUONI GUIDATI

Il paziente può essere in posizione seduta (o prona). La spina della scapola, il processo coracoideo e l'acromion sono usati come punti di riferimento. L'ecografia viene eseguita con una sonda ecografica lineare (7-13 MHz) posizionata su un piano coronale sopra la fossa soprascapolare con una leggera inclinazione anteriore. La sonda è posizionata con un orientamento tale da trovarsi sull'asse corto rispetto alla linea che unisce il processo coracoideo e l'acromion (riflettendo la posizione della tacca spinoglenoidea) [1]. Questa linea corrisponde al decorso del nervo soprascapolare tra l'incisura scapolare e l'incisura spinoglenoidea. Dovrebbero essere visibili i muscoli sopraspinato e trapezio e la fossa ossea sottostante (Fig. 6). Regolando l'angolo della sonda ecografica in direzione cefalocaudale, il SSN e l'arteria dovrebbero essere visibili nel solco del pavimento. Il nervo a volte può essere difficile da visualizzare in quanto ha un diametro approssimativo di 25 mm. Un ago da 22 G, 80 mm viene inserito nel piano dall'aspetto mediale della sonda poiché la presenza del processo acromiale sul lato laterale rende difficile l'angolazione dell'ago. A causa della vicinanza del nervo, di solito è sufficiente un volume di iniezione di 5-8 ml.

Fig.6 Immagine ecografica del nervo soprascapolare sul pavimento della spina scapolare tra incisura soprascapolare e incisura spinoglenoidea. Sia il nervo soprascapolare che l'arteria corrono sotto la fascia del muscolo sopraspinato. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

 

9. BLOCCO DEL NERVO INTERCOSTALE

Gli ICN forniscono la pelle e la muscolatura del torace e della parete addominale. Il blocco ICN viene eseguito per il trattamento delle condizioni di dolore acuto e cronico che interessano il torace e l'addome superiore [32, 33]. Il blocco ICN fornisce un'eccellente analgesia per il dolore da fratture costali [34] e da chirurgia del torace e dell'addome superiore [35]. L'ICNB neurolitico può essere utilizzato per gestire condizioni di dolore cronico come il dolore postmastectomia e posttoracotomia [36] e il dolore da metastasi costali [37].

 

10. ANATOMIA

Gli ICN originano dai primi 12 nervi toracici. Emergendo dai rispettivi forami intervertebrali, i nervi toracici si dividono in rami cutanei posteriori che irrorano la pelle e i muscoli nella regione paravertebrale e rami ventrali che diventano gli ICN.Fig. 9). Gli ICN sono nervi misti sensori-motori. Dopo essere uscito dalla colonna vertebrale, si trova tra la pleura e la membrana intercostale posteriore e successivamente attraversa la membrana per giacere in profondità o nel muscolo intercostale interno (Fig. 10). La vena e l'arteria intercostali corrono in prossimità di questo solco, appena sopra il nervo (Fig. 11) [38]. Il fascio neurovascolare si trova nello spazio intercostale ma scorre in profondità fino al boschetto subcostale all'angolo della costola. Ad una distanza di circa 5-8 cm anteriormente all'angolo della nervatura, il solco termina e si confonde con la superficie del bordo inferiore della nervatura [39]. Il ramo cutaneo laterale dell'ICN, che irrora la pelle del torace, si dirama e perfora il muscolo intercostale esterno nella regione tra la linea ascellare posteriore e media. Quando l'ICN si avvicina anteriormente alla linea mediana, perfora i muscoli e la pelle sovrastanti per terminare come ramo cutaneo anteriore.

Fig.9 Rami dei tipici nervi intercostali.
(Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

Fig.10 Muscoli intercostali della parete toracica.
(Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

Fig.11 Sezione trasversale della parete toracica che mostra i muscoli intercostali ei fasci neurovascolari. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

Tuttavia, ci sono alcune eccezioni: il primo ICN non ha un ramo cutaneo anteriore e di solito non ha un ramo cutaneo laterale, e la maggior parte delle sue fibre lascia lo spazio intercostale attraversando il collo della prima costola per unirsi a quelle di C8, mentre un fascio più piccolo continua come un vero e proprio ICN per rifornire i muscoli dello spazio intercostale. Alcune fibre del secondo e terzo ICN danno origine al nervo intercostobrachiale, che innerva l'ascella e la pelle dell'aspetto mediale della parte superiore del braccio distalmente fino al gomito. I rami ventrali del 12° ICN sono simili agli altri ICN ma sono chiamati nervo subcostale perché non si trova tra le due costole.

 

11. RASSEGNA DELLA LETTERATURA DELLE TECNICHE DI INIEZIONE

La classica tecnica basata sui punti di riferimento viene eseguita con il paziente in posizione seduta o prona. Il blocco ICN viene solitamente eseguito all'angolo della costola per garantire che i tessuti innervati dal nervo cutaneo laterale siano bloccati. L'ago è leggermente inclinato verso l'alto e si allontana dal margine inferiore della costola nel boschetto sottocostale, dove l'ago viene fatto avanzare di 2-3 mm. La piccola distanza (appena 0.5 cm) tra il margine inferiore della costola e la pleura non può essere sottovalutata [37]. L'iniezione viene eseguita dopo un'aspirazione negativa per aria e sangue, ma questa manovra non può prevenire in modo affidabile pneumotorace e/o emotorace. L'incidenza di pneumotorace varia da 0.09% a 8.7% [33, 40, 41].

La tecnica fluoroscopica viene eseguita con il paziente in posizione prona. La costola appropriata viene identificata sotto la vista AP fluoroscopica e l'ago viene introdotto nel margine inferiore della costola. Dopo l'aspirazione negativa, viene eseguita un'iniezione di contrasto per garantire un'adeguata diffusione prima dell'iniezione [42]. Questa tecnica non minimizza teoricamente il rischio di pneumotorace perché la pleura non può essere visualizzata con la fluoroscopia.

La fattibilità dell'iniezione di ICN sotto guida ecografica è stata confermata in un piccolo studio su cadavere [43]. Una piccola serie di casi ha anche confermato la fattibilità ei vantaggi tecnici della crioablazione ecoguidata degli ICN in quattro pazienti con sindrome dolorosa post-toracotomica [36].

 

12. TECNICA A BLOCCHI ULTRASUONI GUIDATI

Con il paziente in posizione prona, un trasduttore lineare da 6-13 MHz viene posizionato sull'asse corto rispetto alle costole in modo da osservare contemporaneamente due costole consecutive. Il sito migliore per l'iniezione è l'angolo della costola (6-7.5 cm dal processo spinoso vertebrale) dove il solco costale è più ampio e profondo e il ramo laterale dell'ICN non si è ancora ramificato [1]. Le costole sono facilmente identificabili con la loro tipica ombreggiatura dorsale. Le strutture chiave nella scansione sono i muscoli intercostali interni ed esterni e la pleura appare come una prominente linea iperecogena con azione di scorrimento durante la respirazione (Fig. 12).

Fig.12 Immagine ecografica che mostra i muscoli intercostali e la pleura all'angolo delle costole. (a) muscolo intercostale esterno, (b) muscolo intercostale interno, * artefatto di riverbero. (b) Un'immagine simile presa 2 cm medialmente all'angolo della costola. L'arteria intercostale è visibile nello spazio intercostale. La pleura, che appare come una linea iperecogena, è indicata dalle piene punte di freccia. (c) Immagine ecografica dopo l'iniezione. Le piccole frecce delineano la raccolta di anestetico locale. (d) Spazio intercostale dopo l'iniezione. L'ago è indicato dalle frecce lineari e l'anestetico locale dalle punte delle frecce. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)

Lo spazio intercostale di interesse viene localizzato scansionando verso l'alto dalla 12a costola. Il bersaglio dell'ago è il muscolo intercostale interno poiché l'intercostale interno più interno è uno strato mal definito del muscolo all'ecografia. Un ago da 22 G può essere inserito in piano o fuori piano rispetto al piano appena in profondità rispetto al muscolo intercostale interno o "dentro" il muscolo intercostale. La tecnica in-plane è la tecnica preferita dagli autori poiché consente la visualizzazione della punta dell'ago, che deve essere posizionata 2-3 mm prossimalmente alla pleura [44]. Il sito di ingresso dell'ago è il margine superiore della costola a un livello caudale rispetto all'ICN mirato. A causa della precisione richiesta e delle conseguenze negative dell'avanzamento dell'ago troppo in profondità (ad es. pneumotorace), è prudente iniettare una piccola quantità di soluzione una volta raggiunto il muscolo intercostale esterno per confermare la posizione della punta dell'ago [1]. L'ago viene quindi fatto avanzare di alcuni millimetri nel muscolo intercostale interno e la diffusione dell'anestetico locale viene visualizzata in tempo reale durante l'iniezione. Se si vede l'iniettato spingere verso l'alto il muscolo intercostale esterno, la posizione dell'ago è ancora superficiale. Di solito, 2 ml di anestetico locale sono sufficienti per riempire lo spazio intercostale, il che consente il blocco di diversi ICN con un rischio minimo di effetti tossici.

Una volta completato il blocco ICN, la sonda viene utilizzata per verificare l'assenza di pneumotorace. La sonda ecografica deve essere posizionata nell'area non dipendente. Normalmente, la pleura sembra scivolare con il movimento respiratorio. Si vedono anche artefatti che si presentano come linee orizzontali parallele all'interfaccia pleurica e "code di cometa" verticali. Gli artefatti della coda di cometa (CTA) indicano la presenza di una superficie polmonare intatta. Quando è presente uno pneumotorace, la pleura non scivola più con la respirazione (perdita del "segno di planata") e si verifica una perdita di CTA. Utilizzando questi segni, la sensibilità e la specificità degli ultrasuoni per la rilevazione del pneumotorace si avvicinano al 100% [45].

 

13. CONCLUSIONE

L'applicazione degli ultrasuoni nel campo della gestione interventistica del dolore consente la visualizzazione dei tessuti molli e dei vasi, che a sua volta migliora la precisione del posizionamento dell'ago. L'ecografia nella gestione del dolore affronta molte delle stesse sfide che ha dovuto affrontare e continua ad affrontare nel contesto perioperatorio, vale a dire la visualizzazione di aghi sottili, la scarsa qualità dell'immagine nei pazienti obesi e la necessità di investire tempo e denaro nella formazione in modo che il le procedure sono efficaci e sicure. Tuttavia, è probabile che i vantaggi che ne derivano rendano gli ultrasuoni un'opzione molto allettante e, con ulteriori ricerche e formazione, gli ultrasuoni potrebbero diventare uno standard di cura.

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