Eziologia

Il vasospasmo cerebrale è solitamente causato da emorragia subaracnoidea (ESA) dovuta all'esposizione dei vasi sanguigni al sangue. Occasionalmente, anche traumi cranici, vasculite o meningite possono provocare vasospasmo.

Consigli 

• I dosaggi transcranici giornalieri sono indicati dal terzo al quinto giorno dopo l'emorragia subaracnoidea, ma la maggiore incidenza di vasospasmo si verifica solitamente 8 giorni dopo l'emorragia iniziale.
• Il vasospasmo può verificarsi fino al 70% dei pazienti con emorragia subaracnoidea.
• L'edema postoperatorio può rendere difficile la diagnosi di vasospasmo.

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Posizione 1: Transtemporale

Posizione del trasduttore per un esame Doppler transtemporale del vasospasmo cerebrale.

Piano mesencefalico.

Posizione 2: Sottomandibolare

Posizione del trasduttore per un esame Doppler sottomandibolare del vasospasmo cerebrale.

Vista in modalità M dell'arteria carotide interna (ACI).

Valutazione Finale

La valutazione del vasospasmo cerebrale richiede diverse fasi:

1. Utilizzare il piano mesencefalico e attivare il Doppler pulsato. Posizionare il gate Doppler sull'arteria cerebrale media (ACM) e tracciare le velocità del flusso.

Doppler pulsato sul piano mesencefalico con gate Doppler sull'arteria cerebrale media (ACM). Valutazione delle velocità di flusso nell'ACM. PSV, velocità sistolica di picco; EDV, velocità telediastolica; MFV, velocità media di flusso.

I riscontri normali includono:

• Velocità media del flusso < 80 cm/s
• fase ascendente acuta (sistole) 
• Decelerazione graduale (diastole)

Le seguenti velocità di flusso sono associate al vasospasmo:

2. Misurare le velocità del flusso nell'arteria carotide interna (ACI).

Utilizzare il trasduttore phased array e posizionarlo in alto nel collo, puntandolo verso il vertice. Posizionare il gate Doppler sull'ICA per ottenere la velocità del flusso e tracciarla (di solito 4-5 cm). 

Doppler pulsato del flusso nell'arteria carotide interna (ICA) (terminale extracranica). PSV, velocità sistolica di picco; EDV, velocità telediastolica; MFV, velocità media del flusso.

Note:

Nell'arteria carotide esterna saranno presenti basse velocità di flusso diastolico. Ciò richiede di riorientare il trasduttore inclinandolo più medialmente. La forma d'onda Doppler spettrale dell'ICA presenta il profilo di una circolazione a "bassa resistenza" (declino graduale dalla velocità sistolica di picco alla velocità diastolica di fine ciclo; flusso diastolico prominente).

Doppler pulsato del flusso nell'arteria carotide esterna (ACE) con il tipico profilo di flusso di una circolazione ad alta resistenza, con un rapido declino dopo il picco sistolico e velocità di flusso diastolico relativamente basse. PSV, velocità sistolica di picco; EDV, velocità telediastolica.

3. Calcolare il rapporto di Lindegaard per determinare la gravità del vasospasmo.

Rapporto Lindegaard = Velocità media del flusso MCA / velocità media del flusso ICA 

Gradi di vasospasmo secondo il rapporto di Lindegaard.

Consiglio

Il monitoraggio quotidiano consente l'analisi delle tendenze dei rapporti nei pazienti a rischio di vasospasmo.

Aggiornamenti clinici

• Snider et al. (Neurocritical Care, 2022) hanno condotto uno studio retrospettivo di coorte su 262 pazienti con emorragia subaracnoidea aneurismatica e hanno scoperto che la gravità del vasospasmo misurata tramite TCD, variabile nel tempo, era associata in modo indipendente all'infarto cerebrale ritardato (DCI radiologico), con un hazard ratio aggiustato di 1.7 per ogni aumento unitario della gravità dello spasmo. Il vasospasmo all'interno di un vaso specifico (ad esempio, l'arteria cerebrale media destra) prediceva l'infarto nello stesso territorio vascolare (aHR 2.0), supportando la specificità spaziale. La discriminazione ottimale si è verificata con vasospasmo lieve nei giorni 4-5 o vasospasmo moderato nei giorni 6-9, producendo valori predittivi negativi elevati (>90%) ma valori predittivi positivi bassi (~20%), rafforzando il ruolo del TCD come strumento di screening precoce per escludere i pazienti ad alto rischio piuttosto che per predire definitivamente l'infarto.
  • Snider SB, Migdady I, LaRose SL, et al. La gravità del vasospasmo misurata con Doppler transcranico è associata all'infarto cerebrale ritardato dopo emorragia subaracnoidea. Neurocrit Care. 2022;36(3):815-821.