Il blocco del piano erettore spinale (ESP) è una nuova tecnica del piano interfasciale descritta per la prima volta nel 2016 da Forero et al. La tecnica è indicata per l'analgesia nelle fratture costali e negli interventi chirurgici sulla parete toracica e della schiena.

Un nuovo studio di Gadsden e altri 2024 fornisce nuove intuizioni su come il volume delle iniezioni di anestetico influenza la diffusione dell'anestetico durante i blocchi del piano dell'erettore spinale (ESP). Questa ricerca mira a migliorare la nostra comprensione del meccanismo del blocco e a offrire una guida preziosa per l'applicazione clinica.

sfondo

I blocchi ESP sono sempre più utilizzati per alleviare il dolore durante interventi chirurgici toracici e lombari. La tecnica prevede l'iniezione ecoguidata di anestetico locale in profondità nel piano muscolare dell'erettore spinale (ES) vicino ai processi trasversali delle vertebre. Rispetto ad altre tecniche di anestesia regionale, i blocchi ESP hanno guadagnato popolarità perché sono percepiti come più semplici, più sicuri e più efficaci.

Tuttavia, permangono incertezze sul volume ottimale di iniettato e sulla sua influenza sulla diffusione dell'anestetico. Alcuni studi clinici e su cadaveri riportano gradi variabili di blocco sensoriale e coinvolgimento dei nervi, indicando la necessità di ulteriori indagini.

Obiettivi e metodi di studio

Questo studio ha esplorato la relazione tra il volume di iniettato e l'entità della sua diffusione cefalo-caudale nei blocchi ESP toracici e lombari. I ricercatori hanno anche esaminato se volumi di iniezione più elevati potessero causare una diffusione in aree indesiderate, come gli spazi paravertebrali o epidurali.

I processi chiave includevano:

• Cadaveri: sono stati utilizzati due cadaveri umani non imbalsamati per garantire un'integrità dei tessuti simile a quella dei corpi viventi.
• Tecnica di iniezione: le iniezioni ESP ecoguidate sono state somministrate in modo incrementale a livello toracico e lombare utilizzando una soluzione di contrasto radiografico miscelata con colorante.
• Dissezione e imaging: sono stati eseguiti imaging radiografici e successiva dissezione dei tessuti per valutare la distribuzione del colorante e identificare qualsiasi diffusione involontaria.

Risultati

Diffusione dell'iniettato:

• Volumi di iniettato maggiori hanno determinato una maggiore diffusione cefalo-caudale, sebbene l'aumento abbia raggiunto un plateau a volumi più elevati.
• Per iniezioni toraciche:
  • 30 mL distribuiti su 4-7 livelli vertebrali.
  • 60–80 mL hanno aumentato leggermente la diffusione, raggiungendo in alcuni casi fino a 9 livelli.
• Per iniezioni lombari:
  • 30 mL si distribuiscono tipicamente su 3-4 livelli, con una diffusione meno estesa rispetto alla regione toracica.

Colorazione durante la dissezione:

• Il colorante ha colorato prevalentemente la superficie ventrale del muscolo ES e i rami dorsali.
• Non è stata osservata alcuna colorazione negli spazi paravertebrali, epidurali o pleurici, indipendentemente dal volume.
• Volumi più grandi mostravano macchie laterali e dorsali, ma non riuscivano a raggiungere i rami ventrali o le strutture anteriori.

Assenza di diffusione involontaria:

• Anche con volumi elevati di iniettato (fino a 80 mL), non c'era alcuna prova di diffusione in aree critiche come la pleura, l'epidurale o lo spazio paravertebrale. Ciò conferma la sicurezza dei blocchi ESP nell'evitare queste regioni.

Implicazioni cliniche

I risultati forniscono una guida per i medici che eseguono blocchi ESP:

• Volume ottimale: una singola iniezione da 30 ml offre un'analgesia efficace su 4-7 livelli toracici e 3-4 livelli lombari, rendendola adatta alla maggior parte degli interventi chirurgici.
• Volumi più elevati: volumi di iniettato maggiori (60–80 mL) possono essere utili ai pazienti che necessitano di una copertura analgesica più ampia, sebbene l'aumento della diffusione sia marginale oltre i 60 mL.
• Sicurezza: lo studio rassicura i medici sul rischio minimo di diffusione involontaria dell'anestetico, anche con volumi di iniezione elevati.

Limiti dello studio 

Sebbene i risultati siano promettenti, la natura cadaverica dello studio presenta dei limiti:

• Le differenze nella compliance dei tessuti, nella temperatura e nella pressione tra cadaveri e pazienti vivi possono influenzare la diffusione dell'anestetico.
• L'uso di coloranti e di contrasto radiografico, anziché di veri e propri agenti anestetici, può limitare la generalizzabilità dei risultati in ambito clinico.
• I risultati ottenuti solo su due cadaveri necessitano di convalida attraverso studi più ampi con soggetti vivi.

Conclusione

Questo studio fa progredire la nostra comprensione della relazione tra volume di iniettato e diffusione dell'anestetico nei blocchi ESP. Evidenzia l'efficacia di 30 mL per l'uso clinico di routine e rassicura i professionisti sulla sicurezza di volumi maggiori nell'evitare aree critiche. 

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Anestesia regionale e medicina del dolore.

Gadsden J, Gonzales J, Chen A. Relazione tra volume iniettato e disposizione nel blocco del piano dell'erettore spinale: uno studio su cadavere. Reg Anesth Pain Med. 2024 8 luglio;49(7):511-517.

Descriviamo 3 passaggi chiave per una procedura di blocco ESP di successo:

1. Selezionare il processo trasversale di destinazione e posizionare il trasduttore in un orientamento sagittale paramediano, a circa 2 cm dalla linea mediana. 
2. Identificare le seguenti strutture sugli ultrasuoni: Tutti e 3 gli strati dei muscoli ESP, il complesso del processo costale-trasverso di interesse e lo spazio paravertebrale. La pleura non deve essere visualizzata.
3. Inserire l'ago nel piano, da craniale a caudale, e iniettare 20-30 mL di anestetico locale nel piano profondo dei muscoli ESP e superficiale ai processi trasversi per ottenere una distribuzione craniocaudale lungo diversi livelli vertebrali.

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