Anestesia generale senza oppioidi: considerazioni, tecniche e limitazioni

Negli sforzi in corso per gestire efficacemente il dolore durante l'intervento chirurgico riducendo al minimo i rischi associati all'uso di oppioidi, l'anestesia senza oppioidi (OFA) ha guadagnato sempre più attenzione. Tradizionalmente, gli oppioidi hanno svolto un ruolo centrale nell'assistenza perioperatoria, fornendo forti effetti analgesici durante e dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, i rischi associati all'uso di oppioidi, come dipendenza, depressione respiratoria ed eventi avversi correlati agli oppioidi (ORADE), hanno portato all'esplorazione di strategie alternative.

Questo studio di Shanthanna e altri 2024 esplora le motivazioni alla base dell'anestesia generale senza oppioidi, i suoi potenziali benefici e i limiti e le sfide associati alla sua implementazione.

Il ruolo degli oppioidi nell'anestesia generale

Per decenni, gli oppioidi sono stati una pietra angolare dell'anestesia grazie alla loro potente capacità di gestire gli stimoli nocicettivi durante l'intervento chirurgico. Le principali funzioni degli oppioidi in anestesia includono:

• Sopprimere la risposta del sistema nervoso autonomo allo stress chirurgico.
• Mantenere l'anestesia generale in stato di immobilità e incoscienza.
• Riducendo al minimo l'uso di altri farmaci anestetici, migliorando così la stabilità emodinamica durante l'intervento chirurgico.

Tuttavia, nonostante i loro benefici, gli oppioidi sono associati a diversi effetti avversi, in particolare nausea e vomito postoperatori (PONV), sedazione e depressione respiratoria. Le preoccupazioni sull'uso e la dipendenza a lungo termine da oppioidi hanno anche spinto la ricerca di metodi alternativi che evitino del tutto gli oppioidi.

Che cos'è l'anestesia senza oppioidi?

L'OFA è definito come l'eliminazione completa degli oppioidi durante il periodo intraoperatorio. Al posto degli oppioidi, si usa una combinazione di analgesici non oppioidi e anestetici aggiuntivi per gestire il dolore e controllare le risposte autonome durante l'intervento chirurgico. Questo approccio in genere include:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e paracetamolo.
• Anestetici locali come la lidocaina.
• Ketamina che blocca i recettori NMDA e può fornire analgesia a dosi subanestetiche.
• La dexmedetomidina è un agonista alfa-2 con proprietà sedative e analgesiche.
• I betabloccanti come l'esmololo riducono la risposta dell'organismo allo stress chirurgico.
• Il solfato di magnesio può inibire i canali del calcio e avere effetti analgesici.

Vantaggi dell'anestesia senza oppioidi

I sostenitori dell'OFA evidenziano diversi potenziali benefici, in particolare la riduzione degli effetti collaterali correlati agli oppioidi:

1. Riduzione di nausea e vomito postoperatori (PONV): gli oppioidi sono un fattore importante per la PONV, un effetto collaterale comune e angosciante dell'intervento chirurgico. Gli studi hanno dimostrato che l'OFA può ridurre l'incidenza della PONV, soprattutto quando vengono utilizzati analgesici multimodali e antiemetici appropriati.
2. Prevenzione della depressione respiratoria: gli oppioidi sopprimono la funzione respiratoria, il che può essere particolarmente rischioso durante il periodo perioperatorio. Evitando gli oppioidi, OFA mira a ridurre questo rischio.
3. Rischio ridotto di dipendenza da oppioidi e uso a lungo termine: le preoccupazioni sull'epidemia di oppioidi hanno spinto a fare sforzi per ridurre al minimo l'esposizione agli oppioidi. L'OFA, se combinato con un piano di gestione del dolore postoperatorio, potrebbe potenzialmente ridurre il rischio di uso di oppioidi a lungo termine.

Tecniche per l'implementazione dell'anestesia senza oppioidi

La scelta dei farmaci e delle tecniche in OFA dipende dal tipo di intervento chirurgico e dalle esigenze specifiche del paziente. Le strategie comuni includono:

1. Anestesia locale e regionale: anestetici locali come lidocaina e blocchi nervosi regionali vengono utilizzati per gestire il dolore nel sito chirurgico. Queste tecniche sono particolarmente efficaci per interventi chirurgici agli arti, al seno e all'addome.
2. Analgesia multimodale: questo approccio combina diverse classi di analgesici per ottenere un adeguato controllo del dolore senza fare affidamento sugli oppioidi. FANS, paracetamolo e altri coadiuvanti come ketamina e magnesio vengono utilizzati in combinazione per fornire analgesia ad ampio spettro.
3. Agenti sedativi: la dexmedetomidina, un sedativo e ansiolitico, è spesso utilizzata nei protocolli OFA per la sua capacità di ridurre la necessità di altri anestetici e fornire analgesia. Tuttavia, può causare effetti collaterali come bradicardia e ipotensione.

Limitazioni e preoccupazioni

Sebbene l'OFA offra alcuni vantaggi, non è esente da sfide:

• Maggiore complessità e utilizzo delle risorse: i protocolli OFA spesso comportano l'uso di più farmaci somministrati tramite infusioni continue, il che richiede un attento monitoraggio e un utilizzo più efficiente delle risorse. allocazione. Questa complessità può aumentare il costo delle cure e porre ulteriori richieste agli anestesisti.
• Stretto range terapeutico di coadiuvanti: molti farmaci usati nell'OFA hanno un ristretto range terapeutico, il che significa che la loro dose efficace è vicina alla dose che causa effetti collaterali. Ad esempio, la ketamina, sebbene efficace nel ridurre l'iperalgesia indotta da oppioidi, può causare allucinazioni e stimolazione simpatica a dosi più elevate.
• Controllo del dolore postoperatorio: vi sono poche prove che l'OFA determini migliori risultati in termini di dolore postoperatorio e alcuni studi suggeriscono che i pazienti potrebbero provare più dolore una volta esauriti gli effetti intraoperatori di farmaci aggiuntivi come la dexmedetomidina o la ketamina.
• Aumento del dolore a breve e lungo termine: l'OFA può aumentare il rischio di dolore da rimbalzo dopo l'intervento chirurgico. Ad esempio, è stato osservato che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico alla spalla con blocchi interscalenici hanno maggiori esigenze di oppioidi a breve termine se gli oppioidi vengono completamente evitati durante l'intervento chirurgico.
• Nessuna riduzione dimostrata dei danni a lungo termine correlati agli oppioidi: sebbene l'OFA possa ridurre l'esposizione agli oppioidi durante l'intervento chirurgico, ci sono poche prove che suggeriscano che diminuisca il rischio di uso cronico di oppioidi postoperatori. La vera sfida sta nella gestione del dolore postoperatorio senza oppioidi, che è un fattore chiave nel determinare i risultati a lungo termine.

Quando si dovrebbe prendere in considerazione l'anestesia senza oppioidi?

OFA non è una soluzione adatta a tutti. È più appropriata per interventi chirurgici minimamente invasivi, procedure di breve durata o pazienti ad alto rischio di complicazioni correlate agli oppioidi, come quelli con una storia di disturbo da uso di oppioidi, apnea notturna o altri problemi respiratori. Tuttavia, negli interventi chirurgici più invasivi in ​​cui la gestione del dolore è una preoccupazione importante, l'eliminazione completa degli oppioidi può portare a esiti peggiori e a un aumento del dolore.

Conclusione

L'anestesia senza oppioidi è una strategia emergente che può ridurre l'uso perioperatorio di oppioidi e i relativi effetti collaterali. Tuttavia, non dovrebbe essere vista come una soluzione universale. L'OFA può essere utile in popolazioni di pazienti selezionate e tipi specifici di interventi chirurgici, ma richiede un'attenta considerazione e un attento monitoraggio e gestione dei farmaci aggiuntivi. Per la maggior parte degli interventi chirurgici, un approccio bilanciato che utilizzi l'analgesia multimodale con tecniche di risparmio degli oppioidi piuttosto che l'evitamento completo può offrire i risultati migliori.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Opinione corrente in Anestesiologia.

Shanthanna H, Joshi GP. Anestesia generale senza oppioidi: considerazioni, tecniche e limitazioni. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(4):384-390.

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