Incidenza della sindrome compartimentale acuta con l'uso di routine dell'anestesia regionale per le fratture delle ossa lunghe: approfondimenti chiave

Sindrome compartimentale acuta (SCA) è una grave complicazione delle fratture traumatiche delle ossa lunghe che può mettere a repentaglio la vitalità dell'arto e, in casi estremi, la vita. Questa condizione richiede una diagnosi e un intervento tempestivi per prevenire danni irreversibili. Tradizionalmente, l'uso dei blocchi nervosi periferici (PNB) per la gestione del dolore in tali pazienti è stato controverso, principalmente a causa delle preoccupazioni che i PNB possano mascherare i sintomi della SCA, in particolare il dolore, ritardando potenzialmente la diagnosi. Uno studio retrospettivo recente condotto presso un istituto accademico terziario di traumatologia di livello I fornisce preziose informazioni sull'incidenza di SCA con l'uso di routine dell'anestesia regionale nei pazienti con fratture delle ossa lunghe.

Cos'è l'ACS?

La sindrome compartimentale acuta si verifica quando una pressione aumentata all'interno di un compartimento muscolare chiuso compromette la circolazione e la funzionalità dei tessuti all'interno di quello spazio. È più comunemente associata a fratture, in particolare della tibia, ma può verificarsi anche in altri contesti, come lesioni dei tessuti molli o ustioni.

• Sintomi: Le “6 P” – Dolore, Pallore, Assenza di polso, Paralisi, Poichilotermia e Parestesia.
• Complicazioni: Se non curata, la SCA può causare danni permanenti ai muscoli e ai nervi, con conseguente perdita di funzionalità o addirittura l'amputazione dell'arto.

Metodo di studio

Lo studio ha comportato una ricerca di cartelle cliniche elettroniche durata un decennio per identificare pazienti con fratture delle ossa lunghe (tibia, perone, femore, omero, radio, ulna). Ha inoltre identificato pazienti diagnosticati con SCA o sottoposti a fasciotomia, una procedura chirurgica considerata equivalente alla diagnosi di SCA grave.

Risultati 

• Incidenza complessiva di SCA: Su 26,537 pazienti con fratture delle ossa lunghe, è stata confermata la presenza di SCA causata da fratture delle ossa lunghe, con un tasso di incidenza dello 27% (0.1 ogni 1.017 pazienti).
• Tempo per la diagnosi: In media, la SCA è stata diagnosticata 13 ore dopo il trauma. I ritardi nella diagnosi non erano necessariamente correlati a esiti peggiori, il che suggerisce una complessa interazione di fattori che influenzano la prognosi.
• Anestesia regionale e SCA: Dei 27 pazienti con SCA confermata, solo tre avevano ricevuto PNB. In questi casi, il dolore persisteva nonostante i blocchi nervosi, spingendo a un intervento chirurgico immediato.

Implicazioni per la pratica

• Lo studio sfida la tradizionale cautela nell'uso di PNB in ​​pazienti a rischio di SCA. Con un protocollo ben strutturato e una gestione multidisciplinare, l'uso di routine dell'anestesia regionale in pazienti traumatizzati ha mostrato una bassa incidenza di SCA.
• Componenti chiave del protocollo:
  • Utilizzo di anestetici locali a bassa concentrazione
  • Blocchi nervosi continui anziché a iniezione singola
  • Monitoraggio frequente del dolore e dell'efficacia del blocco
  • Risposta immediata al dolore incontrollato, anche con un blocco nervoso efficace

Protocollo per la gestione dei pazienti a rischio di SCA con PNB

1. Servizio dedicato al dolore acuto (APS): Team specializzato che supervisiona la gestione del dolore con anestesia regionale.
2. Blocchi nervosi periferici continui (cPNB): Da utilizzare preferibilmente per mantenere un sollievo costante dal dolore ed evitare di mascherare i sintomi della SCA.
3. Anestetici a bassa concentrazione: Utilizzo di ropivacaina allo 0.2% per ridurre al minimo i blocchi motori e sensoriali densi.
4. Monitoraggio regolare: Vengono spesso valutati i punteggi del dolore, la densità dei blocchi sensoriali e motori e la reattività del paziente.
5. Risposta al dolore intenso: Rivalutazione immediata da parte dei team ortopedici e APS, che potrebbe portare alla fasciotomia in caso di sospetta SCA.

Risultati a lungo termine:

• Tra i pazienti con SCA sottoposti a PNB, due si sono ripresi completamente senza deficit neurologici, mentre uno presentava danni nervosi residui dovuti a molteplici interventi chirurgici successivi alla diagnosi di SCA.
• Lo studio suggerisce che i blocchi nervosi continui possono favorire il drenaggio compartimentale e migliorare la perfusione, offrendo potenzialmente benefici che vanno oltre la gestione del dolore.

Conclusione

Questo studio fornisce la prova che con un'attenta selezione dei pazienti, protocolli appropriati e un monitoraggio attento, l'uso di routine dell'anestesia regionale nei pazienti traumatizzati con fratture delle ossa lunghe può essere sicuro, con un basso rischio di ritardare la diagnosi di SCA. Sono necessari futuri studi prospettici per esplorare ulteriormente la relazione tra anestesia regionale e rischio di SCA, portando potenzialmente a linee guida aggiornate e risultati migliori per i pazienti.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesia regionale e medicina del dolore

Chembrovich S, Ihnatsenka B, Smith C, et al. Incidenza della sindrome compartimentale acuta con uso di routine di anestesia regionale per pazienti con fratture delle ossa lunghe: una vasta revisione retrospettiva monocentrica da un istituto accademico terziario di traumatologia di livello I. Reg Anesth Pain Med. 2024;49(7):505-510.

Esplora questo argomento e molti altri con il nostro Libro di domande e risposte sulla revisione dell'anestesiologia, pieno di domande coinvolgenti per ampliare le tue conoscenze. Non perdertela: acquista la tua copia Amazon or Google Libri.