Iniezione extravascolare di agenti bloccanti neuromuscolari: comprensione dei rischi e gestione

I farmaci bloccanti neuromuscolari (NMBD) vengono generalmente somministrati per via endovenosa per facilitare il rilassamento muscolare durante le procedure chirurgiche. Tuttavia, può verificarsi uno stravaso accidentale (iniezione fuori dalla vena) che porta ad un blocco neuromuscolare imprevedibile e prolungato dovuto alla formazione di un deposito sottocutaneo e al successivo lento assorbimento sistemico. Questo articolo esamina la letteratura attuale sullo stravaso di NMBD e propone un percorso clinico per la gestione di questa complicanza.

Cosa succede durante l’iniezione extravascolare? Quando gli NMBA vengono iniettati accidentalmente nei tessuti circostanti i vasi sanguigni invece che direttamente nel flusso sanguigno, possono verificarsi diversi esiti avversi:

• Paralisi muscolare prolungata: Il farmaco rimane più a lungo nei tessuti, provocando una paralisi muscolare estesa.
• Danni ai tessuti: L'iniezione extravascolare può causare necrosi dei tessuti locali, infiammazione e dolore.
• Inizio ritardato dell'azione: L'effetto del farmaco diventa ritardato e imprevedibile, complicando le procedure chirurgiche.

Impatto fisiologico
La farmacocinetica degli NMBA viene alterata durante l’iniezione extravascolare. Questi agenti sono progettati per una rapida insorgenza e una durata d'azione controllata quando somministrati per via endovenosa. Quando iniettato nel tessuto muscolare o sottocutaneo, la velocità di assorbimento rallenta in modo significativo, portando a effetti imprevedibili e prolungati. Questa imprevedibilità può interrompere le procedure chirurgiche pianificate e richiedere un supporto ventilatorio prolungato.

Sintomi comuni
I pazienti affetti da iniezioni extravascolari di NMBA possono presentare:

• Debolezza muscolare prolungata: Ciò include affaticamento muscolare generale e incapacità di muovere gli arti.
• Problema respiratorio: Se sono coinvolti i muscoli respiratori, i pazienti possono avere difficoltà a respirare.
• Dolore e gonfiore localizzati: I siti di iniezione possono diventare dolorosi e gonfiati a causa di infiammazione o necrosi.

Fattori di rischio per lo stravaso

• Vene piccole o fragili
• Età avanzata
• Obesità
• Venipunture multiple
• Alta pressione di iniezione
• Fissaggio inadeguato della cannula
• Malattie cutanee diffuse
• Movimento del paziente durante il posizionamento della cannula

Approccio diagnostico

La diagnosi di iniezione extravascolare di NMBA è principalmente clinica, supportata dai sintomi del paziente e dall'anamnesi della somministrazione di NMBA. I principali passaggi diagnostici includono:

1. Storia del paziente: rivedere la tecnica di somministrazione e il sito di iniezione.
2. Esame fisico: valutare gonfiore localizzato, dolorabilità e debolezza muscolare.
3. Monitoraggio neuromuscolare: utilizzare uno stimolatore dei nervi periferici per valutare la funzione neuromuscolare e il grado di paralisi.

Consigli di gestione

1. Prevenzione:
   • Garantire la corretta etichettatura degli NMBD
   • Valutare la qualità della linea endovenosa prima della somministrazione
   • Controllare il riflusso o l'aumento della pressione di iniezione
2. Risposta immediata allo stravaso:
   • Assicurare tempestivamente una nuova linea endovenosa
   • Monitorare il conteggio/rapporto del treno di quattro (TOF) per valutare il blocco neuromuscolare
3. Monitoraggio e inversione:
   • Somministrare agenti inibenti NMBD (Sugammadex o Neostigmina) se il rapporto TOF mostra un miglioramento
   • Monitoraggio prolungato in PACU (4-5 ore) con monitoraggio ASA completo
4. Assistenza postoperatoria:
   • Osservazione estesa in PACU per pazienti con NMBD a lunga durata d'azione

Se necessario, dosi aggiuntive di agenti antagonizzanti, in particolare Sugammadex per gli NMBD aminosteroidi

Agenti inversi
La somministrazione di agenti di inversione specifici può aiutare a contrastare gli effetti degli NMBA. La scelta dell'agente dipende dall'NMBA utilizzato:

• Neostigmina: Questo inibitore dell'acetilcolinesterasi è comunemente usato per invertire gli NMBA non depolarizzanti. Aumenta la quantità di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare, competendo con l'NMBA e invertendone gli effetti.
• Sugammadex: Questo composto ciclodestrina si lega specificamente al rocuronio e al vecuronio, formando un complesso che viene escreto per via renale. Sugammadex fornisce un'inversione rapida e completa di questi agenti, rendendolo particolarmente utile nella gestione delle iniezioni extravascolari di rocuronio o vecuronio.

Frodi

Formazione e tecnica
Per ridurre al minimo il rischio di iniezione extravascolare di NMBA, è fondamentale garantire una formazione e una tecnica adeguate tra gli operatori sanitari:

• Istruzione: Sessioni di formazione regolari sulla corretta somministrazione degli NMBA.
• Apprendimento basato sulla simulazione: Utilizzare tecniche di simulazione per esercitarsi e perfezionare la procedura di iniezione.
• Guida ecografica: Utilizzare gli ultrasuoni per visualizzare il sito di iniezione, garantendo un posizionamento accurato all'interno del sistema vascolare.

Procedure di doppio controllo
L’implementazione di un protocollo per il doppio controllo del sito di iniezione può ridurre ulteriormente il rischio:

Convalida: Chiedere prima a un secondo operatore sanitario di verificare il sito di iniezione amministrazione.

• Marcatura del sito: Contrassegnare chiaramente il sito di iniezione previsto per evitare confusione ed errori.

Conclusione

Lo stravaso di NMBD può portare a gravi complicazioni, tra cui un'insorgenza ritardata e un blocco neuromuscolare prolungato. Questa revisione evidenzia l’importanza della vigilanza durante la somministrazione di NMBD e fornisce un percorso clinico per gestire efficacemente lo stravaso. Sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire linee guida complete e ottimizzare i risultati per i pazienti.

Per informazioni più dettagliate si rimanda alla revisione sistematica pubblicata nel Giornale europeo di anestesiologia.
Nietvelt F, Van Herreweghe I, Godschalx V, Soetens F. Iniezione extravascolare di farmaci bloccanti neuromuscolari: una revisione sistematica delle prove e della gestione attuali. Giornale europeo di anestesiologia | EJA. 2024;41(5)

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