Caso di studio: endarterectomia carotidea completata con blocco del plesso cervicale

Descrizione del caso

Una paziente di 70 anni ha ricevuto una diagnosi di stenosi grave dell'arteria carotide interna destra, che ha reso necessaria un'endarterectomia carotidea per rimuovere la placca aterosclerotica. A causa della sua età e di una storia di ictus, l'équipe chirurgica ha optato per l'anestesia regionale per facilitare il monitoraggio neurologico durante tutta la procedura.

Tecnica del blocco nervoso

Il paziente è stato posizionato supino con il collo leggermente esteso e ruotato lontano dal lato da bloccare. Utilizzando un trasduttore ad ultrasuoni lineare ad alta frequenza, il plesso cervicale è stato visualizzato lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Sotto guida ecografica è stato inserito in piano un ago calibro 22 e 50 mm. Dopo l'aspirazione negativa e la conferma del corretto posizionamento dell'ago, sono stati iniettati in modo incrementale 10 ml di bupivacaina allo 0.25% attorno al plesso cervicale, monitorando i segni di iniezione intravascolare o intratecale.

Anatomia ad ultrasuoni inversa per un blocco del plesso cervicale con inserimento dell'ago nel piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). GaN, nervo auricolare maggiore; SCM, muscolo sternocleidomastoideo; LCa, muscolo lungo del capitis, LCo, muscolo lungo del collo; MSM, muscolo scaleno medio; LsCa, muscolo longissimus capitis; LS, muscolo elevatore della scapola; SPL, muscolo splenio del capo; SECM, muscolo semispinale della testa.

Esito del paziente

L'endarterectomia carotidea è stata completata sotto il blocco del plesso cervicale, con il paziente rimasto vigile e reattivo durante l'intervento. Il monitoraggio neurologico durante il clampaggio dell'arteria carotide non ha rivelato cambiamenti, sottolineando il vantaggio dell'anestesia regionale. Il dolore postoperatorio è stato efficacemente controllato e la procedura è stata priva di complicazioni.

Esplorazione dell'uso del blocco del plesso cervicale intermedio nell'endarterectomia carotidea: una serie di casi

Introduzione

L'ictus è una delle principali cause di mortalità in tutto il mondo; la malattia carotidea contribuisce al 10-20% dei casi. Endarterectomia carotidea è il trattamento raccomandato per i pazienti sintomatici con stenosi carotidea significativa per prevenire gli ictus embolici. Tradizionalmente, questa procedura viene eseguita in anestesia generale o con blocco del plesso cervicale profondo (DCPB), entrambi con il loro insieme di complicazioni. Tuttavia, una recente serie di casi di Ratnayake e altri 2024 evidenzia il potenziale del blocco del plesso cervicale intermedio (ICPB) combinato con il blocco del plesso cervicale superficiale (SCPB) come alternativa più sicura ed efficace. 

Materiali e Metodi

• Questa serie di casi ha coinvolto cinque pazienti con stenosi carotidea sintomatica sottoposti a endoarterectomia carotidea tra giugno 2023 e marzo 2024. 
• Tutti i pazienti sono stati classificati in classe 2 dall'American Society of Anesthesiologists (ASA), il che indica la presenza di comorbilità ben controllate.
• Ai pazienti è stata somministrata una combinazione di SCPB e ICPB utilizzando lidocaina al 2% e bupivacaina semplice allo 0.5%. 
• Per prima cosa è stato eseguito l'SCPB, seguito dall'ICPB, entrambi sotto guida ecografica. 
• Gli interventi chirurgici venivano avviati 10-20 minuti dopo il completamento dei blocchi. 
• Durante tutta la procedura, le funzioni neurologiche superiori dei pazienti sono state valutate mediante test predefiniti di memoria, linguaggio e funzionalità motoria.

Risultati

• In quattro pazienti su cinque è stata ottenuta un'anestesia adeguata. Un paziente ha richiesto un'ulteriore infiltrazione di anestetico locale.
• Due pazienti hanno manifestato raucedine postoperatoria, che si è risolta entro due ore. In tutti i pazienti sono state osservate fluttuazioni emodinamiche, ma queste sono state gestite efficacemente senza gravi complicazioni.
• Tutti e cinque i pazienti hanno avuto un decorso regolare e sono stati dimessi dall'unità di alta dipendenza (HDU) entro 24 ore dall'intervento chirurgico.

Discussione

La serie di casi evidenzia diversi vantaggi dell'uso dell'ICPB in combinazione con SCPB per CEA:

• L'ICPB è più facile da eseguire rispetto al DCPB, poiché richiede meno iniezioni e comporta un rischio minore di gravi complicazioni, come le iniezioni intravascolari o epidurali.
• L'ICPB evita le complicazioni associate al DCPB, come la paralisi del nervo frenico e la puntura accidentale dei vasi principali. Ciò lo rende un'opzione più sicura, in particolare nei pazienti che sono a più alto rischio di complicazioni durante GA o DCPB.
• La combinazione di SCPB e ICPB garantisce un'anestesia sufficiente per tutta la durata dell'intervento, come dimostrato dalla minima necessità di anestesia supplementare nella serie di casi.

Tuttavia, lo studio sottolinea anche la necessità di ulteriori ricerche:

• Sebbene siano stati osservati cambiamenti emodinamici in tutti i pazienti, il significato di queste fluttuazioni rispetto a quelle sotto GA rimane poco chiaro. Uno studio randomizzato controllato sarebbe utile per determinare se questi cambiamenti hanno implicazioni cliniche.
• Sono necessari ulteriori studi per valutare i risultati a lungo termine dei pazienti sottoposti a CEA in regime di ICPB rispetto a quelli sottoposti a DCPB o GA.

Conclusione

I risultati di questa serie di casi suggeriscono che la combinazione di SCPB e ICPB è un'alternativa praticabile e potenzialmente più sicura al DCPB per la CEA. Fornisce un'anestesia adeguata, è più facile da eseguire ed è associata a meno complicazioni. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per confermare questi risultati ed esplorare i risultati a lungo termine, l'uso dell'ICPB nella CEA rappresenta un promettente progresso nelle tecniche di anestesia regionale.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in BMC Anestesiologia.

Ratnayake A, Abeysundara A, Samarasinghe B, et al. Uso del blocco del plesso cervicale intermedio nell'endarterectomia carotidea - un'alternativa al blocco del plesso cervicale profondo: una serie di casi. BMC Anesthesiol. 2024;24(1):288.

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