Harold J. Cordner e André M. Mansano

1. I PRO DELL'APPROCCIO OBLIQUO

• Traccia dell'ago più corta e meno disagio per il paziente rispetto all'approccio posteriore
• Paziente in posizione supina, offre un migliore comfort, comunicazione e accesso alle vie aeree
• Facile visualizzazione dei livelli inferiori

2. CONTRO DELL'APPROCCIO OBLIQUO

• Strutture vitali (midollo spinale e arteria vertebrale) nella traiettoria dell'ago
• Non è possibile il posizionamento parallelo di una cannula RF al nervo del ramo mediale, la tecnica è meno adatta per l'ablazione RF (a meno che non vengano utilizzati aghi speciali)

3. ATTREZZATURE E MONITORAGGIO

• Monitoraggio ASA standard
• fluoroscopia
• Preparazione sterile e drappo
• Anestesia locale cutanea prima di qualsiasi ago più grande di 25G (a meno che non venga utilizzata la sedazione)
• La procedura non viene eseguita con una vista coassiale
• Sono disponibili attrezzature e farmaci per la rianimazione cardiopolmonare 
• Per blocco diagnostico
  • 22–25G, ago da 2 pollici (50 mm) – 3.5 pollici (90 mm), punta curva per facilitare lo sterzo. 0.3- 0.5 ml di anestetico locale/livello
  • Contrasto non ionico (opzionale)
• Per RFA
  • 18–22G, 2 pollici (50 mm)
  • Cannula per radiofrequenza da 3.5 pollici (90 mm): punta attiva da 5–10 mm
  • Pad di messa a terra – Generatore RF con capacità per lesioni unipolari e bipolari
  • Anestetico locale

4. ANATOMIA

• Gli studi di prevalenza, l'esame fisico e le mappe di riferimento del dolore possono essere utilizzati per scegliere i livelli
• I livelli C2–3 e C5–6 sono rispettivamente le cause più comuni di cefalea cervicogenica e dolore al collo
• A livello C3, c'è un ramo mediale superficiale (terzo nervo occipitale) che si trova in prossimità della faccetta articolare C2/3 e serve a innervare quell'articolazione così come l'area suboccipitale
• Il ramo mediale profondo di C3 (che è analogo ai rami mediali di C4, C5 e C6) scorre lungo la vita dei corrispondenti pilastri articolari e fornisce i segmenti vertebrali adiacenti (ad esempio, i rami mediali C4 e C5 alimentano lo zigapofisario giunto di C4/5)
• Il ramo mediale C5 si trova nella vita del pilastro articolare di C5. I rami mediali C3, C4 e C6 si trovano leggermente al di sopra della vita dei corrispondenti pilastri articolari e esistono variazioni
• La vertebra C7 ha un processo trasverso prominente (TP) e la posizione del ramo mediale a questo livello è variabile. Può essere trovato fino a caudale fino alla giunzione TP/processo articolare superiore (SAP) e fino a rostrale fino all'apice del C7 SA 

5. STRUTTURE DA TENERE PRESENTE E POSSIBILI COMPLICANZE

• Arteria vertebrale (se l'ago è più anteriore del bersaglio appropriato) → convulsioni, dissezione, ictus
• Iniezione involontaria di faccette intraarticolari
• Passaggio involontario dell'ago attraverso una faccetta articolare → somministrazione intratecale, epidurale di farmaci, anestesia spinale elevata, lesione del midollo spinale, paralisi, morte
• Iniezione della radice del nervo spinale → danno nervoso, epidurale, iniezione intratecale
• Iniezione di una struttura vascolare che può essere in contiguità con un'arteria radicolare → infarto del midollo spinale
• Infezione
• emorragia
• Dolore post procedura
• Reazione vasovagale
• Reazione allergica

6. TECNICA DELLA FLUOROSCOPIA, LOCALIZZAZIONE DEL BERSAGLIO

• Posizione del paziente supino
• Braccio a C in vista laterale. In un vero laterale, i pilastri articolari si sovrappongono e sono chiari e nitidi. Le faccette articolari sopra e sotto il livello di interesse devono essere nitide. Gli spazi del disco devono essere liberi. I tubercoli anteriori e posteriori su ciascun lato dovrebbero formare una linea curvilinea sovrapposta situata nel quadrante posteriore superiore dell'ombra del corpo vertebrale (Fig. 1a e b)
• Potrebbe essere necessario un aggiustamento cranio-caudale o dorsoventrale per ottenere una visione ottimale del pilastro articolare
• A questo punto, inclinare l'arco a C fino a quando i forami neurali non sono chiaramente visualizzati (Fig. 1a–c)
• Il punto target è la base del processo articolare superiore (SAP) in corrispondenza o appena al di sotto dell'aspetto più inferiore del forame intervertebrale 
• Il punto di ingresso della pelle (Fig. 2a, b) è leggermente posteriore e caudale rispetto al bersaglio