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Blocco nervoso del plesso brachiale infraclaveare guidato da ultrasuoni

Arthur Atchabahian, Catherine Vandepitte e Ana M. Lopez

FATTI

  • Indicazioni: chirurgia del braccio, gomito, avambraccio e della mano (Figure 1 )
  • Posizione del trasduttore: approssimativamente parasagittale, appena mediale al processo coracoideo, inferiormente alla clavicola
  • Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale intorno all'arteria ascellare
  • Volume anestetico locale: 20–30 ml

FIGURA 1. Distribuzione del blocco sensoriale del blocco nervoso del plesso brachiale infraclavicolare.

CONSIDERAZIONI GENERALI

Il blocco del nervo del plesso brachiale infraclavicolare ecoguidato (US) è ​​per certi versi semplice e impegnativo. È semplice in quanto l'identificazione del polso arterioso sull'immagine ecografica è un facile obiettivo primario nello stabilire il punto di riferimento. Tuttavia, il plesso a questo livello è situato più in profondità e l'angolo di approccio è più acuto, rendendo più difficile la visualizzazione simultanea dell'ago e della relativa anatomia. Fortunatamente, sebbene non sia sempre possibile identificare in modo affidabile i tre cordoni del plesso, è possibile ottenere un blocco nervoso adeguato semplicemente depositando l'anestetico locale a forma di U attorno all'arteria. Il blocco nervoso del plesso brachiale infraclavicolare è adatto per la tecnica del catetere perché la muscolatura della parete toracica aiuta a stabilizzare il catetere e ne previene il distacco rispetto alla posizione più superficiale utilizzata con il catetere interscalenico e sopraclavicolare si avvicina al blocco del plesso brachiale.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

L'arteria ascellare può essere identificata in profondità fino ai muscoli pettorali maggiori e minori. È necessario fare uno sforzo per ottenere una visione chiara di entrambi i muscoli pettorali e delle rispettive fasce. Questo è importante perché l'area di interesse si trova sotto la fascia del muscolo piccolo pettorale. Intorno all'arteria ci sono le tre corde del plesso brachiale: le corde laterali, posteriori e mediali. Questi prendono il nome dalla loro posizione abituale rispetto all'arteria ascellare, sebbene vi siano molte variazioni anatomiche. Con il lato sinistro dello schermo corrispondente all'aspetto cefalico, i cordoni possono essere spesso visti come strutture rotonde iperecogene alle posizioni di circa 9:7 (corda laterale), 5:XNUMX (corda posteriore) e XNUMX:XNUMX orologio (cordone mediale) (Figure 2 e 3). La vena ascellare è vista come una struttura ipoecogena comprimibile che si trova medialmente all'arteria ascellare. Sono spesso presenti anche molti altri vasi più piccoli (p. es., la vena cefalica). Il trasduttore viene spostato in direzione cefalo-caudale e mediale-laterale fino a identificare l'arteria in sezione trasversale. A seconda della profondità selezionata e del livello a cui viene eseguita la scansione, la parete toracica e la pleura possono essere visibili nell'aspetto mediale e più caudale dell'immagine. L'arteria ascellare e/o il plesso brachiale sono tipicamente identificati a una profondità di 3-5 cm nei pazienti di taglia media.

FIGURA 2. Anatomia del plesso brachiale infraclavicolare (BP) e posizione del trasduttore. Piano sagittale paramediano a livello del processo coracoideo. La pressione arteriosa circonda l'arteria ascellare (AA) sotto il processo coracoideo e il muscolo piccolo pettorale (PMiM). Si noti che l'iniezione di anestetico locale deve avvenire al di sotto della fascia del PMiM per diffondersi attorno all'AA.

FIGURA 3. Immagine ecografica del plesso brachiale (BP) distale alla clavicola. Si noti che la pressione arteriosa, l'arteria ascellare (AA) e la vena ascellare (AV) si trovano sotto la fascia (linea rossa) del muscolo piccolo pettorale (PMiM). LC, cordone laterale; MC, cordone mediale; PC, cordone posteriore; PMaM, muscolo grande pettorale.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del plesso brachiale infraclavicolare.

Per una rassegna più completa del plesso brachiale, cfr Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

L'approccio infraclavicolare al blocco del plesso brachiale provoca l'anestesia dell'arto superiore sotto la spalla. Se necessario, la pelle dell'aspetto mediale del braccio (nervo intercostobrachiale, T2) può essere bloccata da un'ulteriore iniezione sottocutanea sull'aspetto mediale del braccio appena distale all'ascella. Un approccio più semplice prevede che i chirurghi si infiltrino nella pelle con l'anestetico locale direttamente sopra la linea di incisione, se necessario.

ATREZZATURA

L'attrezzatura raccomandata per un blocco nervoso del plesso brachiale infraclavicolare include quanto segue:

  • Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–14 MHz), guaina sterile e gel
  • Vassoio standard per blocchi nervosi
  • 20-30 ml di anestetico locale prelevati in siringhe
  • Ago stimolatore isolato da 8 a 10 cm, da 21 a 22, a smusso corto
  • Stimolatore del nervo periferico
  • Apertura del sistema di monitoraggio della pressione di iniezione
  • Guanti sterili

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PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Qualsiasi posizione che consenta il posizionamento confortevole del trasduttore a ultrasuoni e l'avanzamento dell'ago è appropriata. Il blocco nervoso viene tipicamente eseguito con il paziente in posizione supina con la testa girata dal lato da bloccare (Figure 4 ). Il braccio viene rapito a 90 gradi e il gomito flesso. Questa manovra solleva la clavicola, riduce la profondità dalla pelle al plesso e facilita sostanzialmente la visualizzazione dei muscoli pettorali, nonché delle corde del plesso brachiale e dell'ago. Il processo coracoideo è un punto di riferimento importante e può essere facilmente identificato palpando la prominenza ossea appena mediale alla spalla mentre il braccio è sollevato e abbassato. Quando il braccio viene abbassato, il processo coracoideo incontra le dita della mano palpante. La scansione di solito inizia appena medialmente al processo coracoideo e inferiormente alla clavicola. Mantenendo la sonda su un piano parasagittale, la scansione mediale e laterale consente di localizzare la parete toracica e la pleura (Figure 5 ). Il blocco nervoso deve essere eseguito con la sonda lateralmente alla pleura per ridurre al minimo il rischio di pneumotorace.

FIGURA 4. Posizione del paziente per l'inserimento dell'ago del blocco nervoso del plesso brachiale infraclavicolare. Il trasduttore è posizionato parasagittalmente appena medialmente al processo coracoideo e inferiormente alla clavicola.

FIGURA 5. Blocco del nervo infraclavicolare ecoguidato: viene utilizzato un movimento della sonda mediale-laterale per evitare l'area in cui l'ago avanzato nel piano parasagittale potrebbe entrare nella pleura. (A) Vista laterale parasagittale: il dentato anteriore è visibile tra il fascio neurovascolare e la pleura. (B) In questa posizione sonda, la pleura si trova più vicino al plesso brachiale.

GOAL

L'obiettivo della tecnica è quello di iniettare anestetico locale fino a quando la diffusione attorno all'arteria non viene verificata mediante ultrasuoni. Non è necessario identificare e indirizzare i singoli cavi. Invece, l'iniezione di anestetico locale per circondare l'arteria in uno schema a forma di U (cefalo, caudale e posteriore) è sufficiente per il blocco nervoso di tutti e tre i cordoni.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco del plesso brachiale infraclavicolare con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). AA, arteria ascellare; AV, vena ascellare; LC, cordone laterale; MC, cordone mediale; PC, cordone posteriore.

TECNICA

Con il paziente nella posizione corretta, la pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato sul piano parasagittale per identificare l'arteria ascellare (vedi Figure 3 e 4). Ciò potrebbe richiedere l'adeguamento del profondità, a seconda dello spessore della muscolatura della parete toracica del paziente. L'arteria ascellare è tipicamente vista tra 3 e 5 cm. Una volta identificata l'arteria, si cerca di identificare i cordoni iperecogeni del plesso brachiale e le loro corrispondenti posizioni rispetto all'arteria, anche se questi potrebbero non essere sempre identificabili. Fortunatamente, la visualizzazione dei cavi non è necessaria per il blocco riuscito. L'ago viene inserito in piano dall'estremità cefalica della sonda, con il punto di inserimento appena al di sotto della clavicola (vedi Figure 4 ). L'ago è puntato verso la parte posteriore dell'arteria ascellare e passa attraverso i muscoli pettorali maggiori e minori. Se stimolazione nervosa viene utilizzato contemporaneamente (0.5–0.8 mA, 0.1 msec), la prima risposta motoria è spesso dal cordone laterale (flessione del gomito o flessione del dito). Quando l'ago viene fatto avanzare ulteriormente al di sotto dell'arteria, può comparire una risposta motoria del cordone ombelicale posteriore (estensione del dito e del polso). Dopo un'attenta aspirazione, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il corretto posizionamento e diffusione dell'ago. L'iniettato dovrebbe diffondere cefalea e caudale per coprire rispettivamente le corde laterali e mediali (Figure 6 ).

FIGURA 6. Immagine ecografica che mostra un percorso dell'ago ideale per il blocco nervoso del plesso brachiale infraclavicolare. L'area ombreggiata in blu imita una diffusione ideale dell'anestetico locale attorno all'arteria ascellare (AA) e raggiunge tutti e tre i cordoni del plesso brachiale (il cordone laterale [LC], il cordone posteriore [PC] e il cordone mediale [MC]) sotto la fascia (linea rossa) del muscolo piccolo pettorale (PMiM), del muscolo grande pettorale (PMaM) e della vena ascellare (AV).

Quando una singola iniezione di anestetico locale non sembra provocare un'adeguata diffusione, possono essere necessari ulteriori riposizionamento dell'ago e iniezioni attorno all'arteria ascellare. In un paziente adulto, 20-30 ml di anestetico locale sono generalmente sufficienti per un blocco riuscito. Sebbene una singola iniezione di un volume così grande di anestetico locale sia spesso sufficiente, può essere utile iniettare da due a tre aliquote più piccole in punti diversi per garantire la diffusione dell'anestetico locale in tutti i piani contenenti il ​​plesso brachiale. Ci sono state segnalazioni di setti che ostacolano la diffusione dell'anestetico locale intorno all'arteria e, quando sembra essere il caso, il riposizionamento della punta dell'ago per ottenere una diffusione a forma di U assicurerà il successo del blocco nervoso. Sono stati descritti approcci alternativi per bloccare il nervo del plesso brachiale distale alla clavicola. A Singola iniezione tra le corde a livello più cefalico (lo spazio costoclavicolare), dove il plesso brachiale può essere visualizzato lateralmente all'arteria (Figure 7 ).

FIGURA 7. Esame ecografico del plesso brachiale nello spazio costoclavicolare. I cavi laterale (LC), mediale (MC) e posteriore (PC) sono raggruppati insieme lateralmente all'arteria ascellare che giace più superficiale. A questo livello, il pettorale minore non si vede in profondità rispetto al grande pettorale.

CONSIGLI

• Un artefatto posteriore all'arteria viene spesso interpretato erroneamente come il cordone posteriore. Figure 6 .
· XNUMX€ Una manovra di "salto". (spostando la sonda verso la testa del paziente su un piano parasagittale, abbassando i tessuti caudalmente rispetto alla sonda) facilita la modifica dell'angolo dell'ago secondo necessità (vedi Figure 4 ).
• Per ridurre il rischio di complicanze, attenersi alle seguenti linee guida:
• Aspirare in modo intermittente ogni 5 ml per ridurre il rischio di iniezione intravascolare.
• Non iniettare se il resistenza all'iniezione è alto (> 15 psi).

BLOCCO NERVOSO INFRACLAVICOLARE CONTINUO GUIDATO DA ULTRASUONI

L'obiettivo del blocco nervoso infraclavicolare continuo è simile alle tecniche non basate sugli ultrasuoni: posizionare il catetere in prossimità delle corde del plesso brachiale sotto i muscoli pettorali. La procedura consiste in tre fasi: (1) posizionamento dell'ago; (2) avanzamento del catetere; e (3) fissare il catetere. Per le prime due fasi della procedura, gli ultrasuoni possono essere utilizzati per garantire l'accuratezza nella maggior parte dei pazienti. L'ago viene tipicamente inserito in piano dalla cefalea alla direzione caudale, in modo simile alla tecnica a iniezione singola (figura 8). Come con la tecnica a iniezione singola, la punta dell'ago deve essere posizionata posteriormente all'arteria ascellare prima dell'iniezione e dell'avanzamento del catetere. Il corretto posizionamento dell'ago può essere confermato anche ottenendo una risposta motoria del cordone posteriore (estensione del dito o del polso), a quel punto vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale. Il resto della tecnica, l'avanzamento e il fissaggio del catetere è lo stesso descritto in precedenza (sezione di blocco nervoso continuo, Blocco nervoso del plesso brachiale interscalenico guidato da ultrasuoni). Un tipico inizio infusione il regime è di 5 ml/h, seguito da boli controllati dal paziente da 8 ml ogni ora. Il volume del bolo maggiore è necessario per un'adeguata diffusione dell'iniettato attorno all'arteria in modo da raggiungere tutte le corde del plesso brachiale.

FIGURA 8. La posizione del paziente, l'imaging e il posizionamento dell'ago per il blocco nervoso del plesso brachiale infraclavicolare continuo sono simili a quelli per una tecnica a iniezione singola. Una volta determinato il corretto posizionamento della punta dell'ago mediante l'iniezione di un piccolo volume di anestetico locale, il catetere viene inserito a 2–4 ​​cm oltre la punta dell'ago.

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Lettura aggiuntiva: Blocco del plesso brachiale infraclavicolare - Tecnica dei punti di riferimento e stimolatore nervoso