Ambito della pratica dell'anestesia - NYSORA

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Ambito della pratica dell'anestesia

La specialità dell'anestesiologia si è evoluta notevolmente dalla prima dimostrazione pubblica dell'uso dell'etere nel 19° secolo. Originariamente l'accento era posto esclusivamente sulla fornitura dell'anestesia chirurgica. Man mano che le procedure chirurgiche diventavano più diversificate e complesse, furono sviluppate altre competenze associate. Ad esempio, la gestione delle vie aeree, inclusa l’intubazione endotracheale, era necessaria per fornire ventilazione controllata ai pazienti che presentavano depressione respiratoria e paralisi da farmaci bloccanti neuromuscolari. Queste pratiche richiedevano lo sviluppo di una “stanza di recupero”, che in seguito fu chiamata unità di cura postoperatoria o postanestesia (PACU). Le competenze utilizzate dagli anestesisti nella sala risveglio si sono evolute e progredite nelle unità di terapia intensiva (ICU) e nella specialità della medicina di terapia intensiva. Lo sviluppo dell'anestesia regionale ha creato opportunità per il trattamento di alcuni il dolore cronico sindromi. Anche l’anestesiologia si è evoluta in una specialità medica riconosciuta (come affermato dall’American Medical Association e dall’American Board of Medical Specialties), garantendo un miglioramento continuo nella cura del paziente basato sull’introduzione di nuovi farmaci e tecniche rese possibili in gran parte dalla ricerca di base. e scienze cliniche.

 

1. DEFINIZIONE DI ANESTESIOLOGIA COME SPECIALITÀ

Una definizione più formale della specialità di anestesiologia è fornita dall'American Board of Anesthesiology (ABA). (1) L'ABA definisce l'anestesiologia come una disciplina all'interno della pratica medica che si occupa ma non si limita a:

  1. Valutazione, consultazione e preparazione dei pazienti per l'anestesia.
  2. Sollievo e prevenzione del dolore durante e dopo procedure chirurgiche, ostetriche, terapeutiche e diagnostiche.
  3. Monitoraggio e mantenimento della normale fisiologia durante il periodo perioperatorio.
  4. Gestione dei pazienti in condizioni critiche, compresi quelli che ricevono le loro cure in un'unità di terapia intensiva.
  5. Diagnosi e trattamento del dolore acuto, cronico e oncologico.
  6. Gestione degli hospice e delle cure palliative.
  7. Gestione clinica e didattica della rianimazione cardiaca, polmonare e neurologica.
  8. Valutazione della funzione respiratoria e applicazione della terapia respiratoria.
  9. Conduzione della ricerca scientifica clinica, traslazionale e di base.
  10. Supervisione, istruzione e valutazione delle prestazioni del personale sanitario sia medico che affine coinvolto in cure perioperatorie o periprocedurali, hospice e cure palliative, terapia intensiva e gestione del dolore.
  11. Coinvolgimento amministrativo nelle strutture e organizzazioni sanitarie e nelle scuole di medicina, a seconda della missione dell'ABA.
La somministrazione dell'anestesia è spesso descritta come il volo di un aereo. C'è un decollo (induzione), in volo (mantenimento dell'anestesia) e atterraggio (emergenza). Ognuna di queste tre parti (ce ne sono molte altre) richiede anni di studio e pratica per la sicurezza del paziente. Un anestesista deve essere vigile, avere una grande concentrazione, capacità di multitasking e capacità di leadership per se (quando) si verifica la crisi per guidare l'intero team di sala operatoria verso un risultato positivo.

 

Come per altre specialità mediche, l'anestesiologia è rappresentata da società professionali (American Society of Anesthesiologists, International Anesthesia Research Society), riviste scientifiche (Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia), un comitato di revisione della residenza con autorità delegata dall'Accreditation Council for Graduate Medical Education ( ACGME) per stabilire e garantire la conformità dei programmi di formazione in residenza in anestesia con gli standard pubblicati, e un consiglio di specialità mediche, l'ABA, che stabilisce i criteri per diventare uno specialista certificato in anestesiologia. L'ABA, in collaborazione con altri consigli di specialità, ha anche sviluppato criteri per il mantenimento della certificazione, che include un programma di autovalutazione continua e apprendimento permanente, insieme a valutazioni periodiche della posizione professionale, competenza cognitiva nelle prestazioni pratiche e miglioramento. (1) Questo descrive il sistema americano. Altri paesi e società hanno i loro sistemi per certificare gli specialisti in anestesiologia. Alcuni paesi lavorano in modo collettivo per istruire e certificare gli specialisti in anestesiologia (ad esempio, Società Europea di Anestesia).

2. EVOLUZIONE DELL'ANESTESIA COME SPECIALITÀ MEDICA MULTIDISCIPLINARE

Negli ultimi 50 anni, la specialità medica dell'anestesiologia ha progressivamente esteso la sua influenza al di fuori delle sale operatorie. Inizialmente, le più importanti abilità di cura del paziente non in sala operatoria sviluppate dagli operatori di anestesia sono state nella gestione del dolore e nella terapia intensiva per adulti. A partire dagli anni '1980, la formazione in anestesia richiedeva esperienze di rotazione in queste aree. Nel 1985, l'ABA ha iniziato a rilasciare certificati di sottospecialità in medicina di terapia intensiva a candidati che avevano completato almeno un anno di formazione specialistica, diventando così la prima sottospecialità riconosciuta di anestesiologia. La medicina del dolore è diventata la seconda sottospecialità ad essere formalmente riconosciuta quando l'ABA ha iniziato a rilasciare certificati nel 1991. A questo punto, i programmi di residenza richiedevano rotazioni in più aree di specialità e si stavano sviluppando programmi di borse di studio in molte aree. Ciò rifletteva la progressiva complessità dell'assistenza sanitaria e l'ampia specializzazione in tutti i campi della medicina.

Gestione del dolore

La gestione del dolore è necessaria nel contesto perioperatorio così come per le condizioni di dolore cronico. La gestione del dolore perioperatorio è diventata più complessa poiché la relazione tra il controllo del dolore postoperatorio e gli esiti funzionali (ad esempio, la mobilità dopo l'intervento chirurgico di sostituzione dell'articolazione) è diventata più strettamente collegata. Inoltre, l'uso crescente di tecniche di anestesia neuroassiale e regionale per la gestione del dolore postoperatorio ha portato a servizi di gestione del dolore acuto sempre più specializzati, solitamente gestiti dall'anestesista. Un centro ambulatoriale per la gestione del dolore in genere si prende cura dei pazienti con dolore cronico in regime ambulatoriale con consultazioni occasionali nello stesso ospedale (p. es., per i pazienti con dolore cronico che richiedono un intervento chirurgico che porta a dolore acuto e cronico). Molte specialità sono coinvolte nella gestione del dolore cronico, tra cui neurologia, neurochirurgia, medicina, psichiatria, medicina fisica e terapia fisica.

Medicina di cura critica

La medicina di terapia intensiva è notevolmente aumentata in complessità nel corso dei 30 anni in cui è stata riconosciuta come una sottospecialità distinta dell'anestesiologia. Sempre più spesso, i dati provenienti da ampi studi clinici randomizzati vengono utilizzati per sviluppare protocolli di cura del paziente. (2) La categorizzazione dei pazienti in terapia intensiva è spesso organizzata in base a una o più specialità (ad esempio, medica, chirurgica, neurochirurgica, cardiaca). Poiché così tante specialità possono o devono essere coinvolte, lo specialista in terapia intensiva può avere la sua formazione iniziale in diverse specialità, tra cui anestesiologia, medicina, chirurgia, neurologia, medicina polmonare, nefrologia o medicina d'urgenza. In molte istituzioni, gli anestesisti ricoprono ruoli di leadership locale nella medicina di terapia intensiva.

Anestesia pediatrica

Dagli anni '1980, la formazione interna in anestesia ha incluso rotazioni in anestesia pediatrica (vedi capitolo 34) e per molti anni sono state offerte borse di studio separate in anestesia pediatrica. Tuttavia, la certificazione di sottospecialità da parte dell'ABA è stata rilasciata solo dal 2013. Nel 2009, l'ABA e l'American Board of Pediatrics hanno lanciato un programma di formazione integrato combinato sia in pediatria che in anestesiologia che avrebbe richiesto 5 anni invece dei tradizionali 6 anni. Negli ospedali pediatrici il ruolo degli anestesisti pediatrici è molto chiaro. Tuttavia, la pratica (e le sfide relative al personale) diventano più complesse quando gli interventi chirurgici pediatrici e per adulti vengono eseguiti nello stesso ospedale. Le domande tipiche includono quanto giovane deve essere un paziente quando solo gli anestesisti pediatrici forniscono l'anestesia (cioè, invece degli anestesisti la cui pratica è principalmente pazienti adulti)? Come dovrebbe essere coperta l'anestesia quando non ci sono anestesisti pediatrici? In alcuni ospedali, gli anestesisti pediatrici gestiscono anche i pazienti nelle unità di terapia intensiva pediatrica.

Anestesia cardiaca

Le rotazioni dell'anestesia cardiaca sono state richieste in residenza per molti anni e le borse di studio elettive per l'anestesia cardiaca sono disponibili almeno da altrettanto tempo. Nel 2006, l'ACGME ha iniziato ad accreditare le borse di studio per l'anestesia cardiotoracica degli adulti, il che ha portato ad aumentare la struttura e la standardizzazione delle borse di studio, incluso il requisito per la formazione in ecocardiografia. Gli anestesisti possono ottenere la certificazione dal National Board of Echocardiography per l'ecocardiografia transesofagea perioperatoria e l'ecocardiografia per adulti. Questa certificazione è comunemente ottenuta dagli anestesisti cardiaci.

Anestesia ostetrica

A causa della fisiologia unica e dei problemi di cura del paziente e della natura dolorosa del parto, le esperienze di anestesia ostetrica sono sempre state una componente essenziale dei programmi di formazione in anestesia. Allo stesso modo, la formazione in anestesia in anestesia ostetrica è stata offerta per decenni. Nel 2012, l'ACGME ha iniziato ad accreditare le borse di studio di anestesia ostetrica. Simile all'evoluzione di altre borse di studio di anestesia ACGME (ad esempio, terapia intensiva, medicina del dolore, anestesia pediatrica e anestesia cardiotoracica per adulti), ciò ha portato a una formazione standardizzata e strutturata per sviluppare futuri leader nell'anestesia ostetrica. Attualmente, l'ABA non offre la certificazione di sottospecialità in quest'area.

Altre aree chirurgiche dell'anestesia

L'anestesia per le restanti specialità chirurgiche non è associata a un altro processo di certificazione, sebbene possa essere disponibile una formazione con borsa di studio non ACGME. Queste sottospecialità includono cardiotoracica, colon e rettale, chirurgia generale, neurologica, oftalmica, orale e maxillofacciale, urologia, vascolare, nonché hospice e palliativa. L'anestesia per le restanti sottospecialità chirurgiche viene spesso fornita da anestesisti senza una formazione speciale aggiuntiva oltre a quella fornita da una residenza in anestesiologia standard. Spesso, il volume dei pazienti istituzionali determina se i team di anestesia specializzati possono erogare l'anestesia. Ad esempio, le istituzioni con grandi interventi ambulatoriali o neurochirurgici possono avere team specializzati separati.

 

3. CURA PERIOPERATORIA DEL PAZIENTE

Valutazione preoperatoria

L'assistenza perioperatoria comprende la valutazione preoperatoria, la preparazione nell'immediato periodo preoperatorio, l'assistenza intraoperatoria, la PACU, la gestione del dolore acuto postoperatorio e possibilmente l'assistenza in terapia intensiva. A partire dalla fine degli anni '1990 fino all'inizio degli anni 2000, la maggior parte dei pazienti chirurgici doveva arrivare la mattina dell'intervento piuttosto che la sera prima. Questo cambiamento imponeva spesso che la valutazione preoperatoria dell'anestesia fosse eseguita durante la mattinata dell'intervento. Tuttavia, con i complessi rischi medici per i pazienti e le procedure chirurgiche, molte istituzioni hanno creato una clinica preoperatoria che ha permesso ai pazienti di essere valutati uno o più giorni prima del giorno dell'intervento. Queste cliniche sono diventate piuttosto sofisticate e sono spesso gestite da anestesisti. I pazienti possono essere valutati direttamente dagli anestesisti, oppure l'anestesista può supervisionare le cure fornite da infermieri o infermieri. Periodicamente, un paziente avrà bisogno di una valutazione aggiuntiva da parte del medico di base o di altri specialisti per specifici problemi di cura del paziente.

Sale operatorie

Le sale operatorie stanno diventando sempre più sfide gestionali (vedi capitolo 46). Far corrispondere il tempo disponibile in sala operatoria con la complessità e la durata chirurgica previste è una sfida intellettuale a sé stante. (1-4) "Throughput" è il termine usato per descrivere l'efficienza dell'esperienza di ogni paziente. Per decenni, le équipe chirurgiche hanno potuto operare in due o tre sale operatorie contemporaneamente. Per la prima volta da decenni, i rischi di interventi chirurgici concomitanti vengono messi in discussione. (5) A volte la produttività è ritardata non a causa della disponibilità della sala operatoria ma a causa di letti insufficienti nel PACU. Ci sono numerosi passaggi nel percorso perioperatorio (p. es., la valutazione preoperatoria, l'accuratezza nel prevedere la durata e la complessità dell'assistenza chirurgica e il flusso di pazienti in entrata e in uscita dalle PACU) che possono ritardare il progresso di un paziente come programmato. Ad esempio, i pazienti potrebbero dover attendere in sala operatoria quando l'intervento chirurgico è completo in attesa di un letto nella PACU. Le istituzioni stanno nominando sempre più direttori perioperatori o di sala operatoria che gestiscono le sale operatorie o coordinano l'intero processo perioperatorio a partire dalla clinica preoperatoria fino all'uscita dalla PACU. Queste posizioni possono essere impegnative dal punto di vista amministrativo e richiedono notevoli capacità e conoscenze cliniche. Tali lavori sono spesso svolti da un anestesista, anche se a volte il direttore potrebbe essere un chirurgo, un infermiere o un amministratore dell'ospedale.

Unità di cura post-anestesia

In un ospedale terziario, il ruolo del PACU è fondamentale. Non solo i pazienti si stanno riprendendo dall'anestesia e dalla chirurgia, ma ricevono anche indicazioni per cure adeguate dopo il loro periodo PACU che va dall'ICU alla dimissione. Anche ora, letti PACU insufficienti sono spesso una causa di ritardo nelle sale operatorie.(1-4) Ci sono molti scenari che illustrano questo problema di base. Se i letti ospedalieri di routine sono completamente occupati, non c'è posto per trasferire i pazienti completamente guariti nel PACU. Se quei pazienti rimarranno nella PACU, non ci saranno letti per i pazienti che necessitano di recupero dalla chirurgia e dall'anestesia in sala operatoria. Quando questo problema è previsto, gli orari di inizio dell'intervento chirurgico vengono posticipati. In futuro, poiché gli anestesisti si prenderanno cura di pazienti con rischi medici più complessi, negli ospedali saranno necessari più letti PACU. Oltre alla qualità dell'assistenza, la gestione logistica del paziente è fondamentale per la qualità e l'efficienza dell'assistenza nel periodo perioperatorio.

4. FORMAZIONE E CERTIFICAZIONE IN ANESTESIOLOGIA

Formazione post-laurea (residenza) in anestesiologia

La formazione post-laurea in anestesiologia negli Stati Uniti consiste in 4 anni di esperienza supervisionata in un programma approvato dopo il conseguimento del titolo di dottore in medicina o dottore in osteopatia. Il primo anno di formazione post-laurea in anestesiologia consiste nell'educazione alle competenze cliniche fondamentali della medicina. Il secondo, terzo e quarto anno post-laurea (anni di anestesia clinica da 1 a 3) sono dedicati all'apprendimento di tutti gli aspetti dell'anestesia clinica, inclusa l'esperienza di sottospecialità in anestesia ostetrica, anestesia pediatrica, anestesia cardiotoracica, neuroanestesia, anestesia per chirurgia ambulatoriale, assistenza in sala di risveglio, anestesia regionale e gestione del dolore. Oltre a queste esperienze di sottospecialità, sono richiesti 4 mesi di formazione in terapia intensiva. La durata e la struttura della formazione in anestesiologia differiscono nei paesi di tutto il mondo. Tuttavia, esiste un accordo internazionale generalizzato su ciò che costituisce una formazione adeguata in anestesiologia e le sue responsabilità perioperatorie.

Il contenuto dell'esperienza educativa durante gli anni di anestesia clinica riflette l'ampia portata dell'anestesiologia come specialità medica. In effetti, l'anestesista dovrebbe funzionare come il farmacologo clinico e l'internista o il pediatra in sala operatoria. Inoltre, l'ambito dell'anestesiologia si estende oltre la sala operatoria per includere la gestione del dolore acuto e cronico, la terapia intensiva, la rianimazione cardiopolmonare e la ricerca. Più recentemente, ai programmi di formazione in anestesia è stata data sempre più flessibilità. I programmi possono offrire formazione integrata in residenza e borsa di studio, comprese opzioni per un tempo di ricerca significativo. Questi programmi di formazione più specializzati hanno l'opportunità di produrre leader nelle aree cliniche e nella ricerca di sottospecialità. Inoltre, l'ABA ha sostenuto lo sviluppo di programmi di residenza combinati in anestesia e medicina interna, anestesia e pediatria e, più recentemente, anestesia e medicina d'urgenza. Chiaramente, i programmi di formazione in anestesia vengono incoraggiati per formare anestesisti in grado di affrontare le sfide del futuro.

Circa 131 programmi di formazione post-laurea in anestesiologia sono approvati dall'ACGME negli Stati Uniti. I programmi approvati vengono rivisti ogni anno dal Comitato di revisione della residenza (RRC) per l'anestesiologia per garantire la continua conformità ai requisiti del programma pubblicato. L'RRC for Anesthesiology è composto da membri nominati dall'American Medical Association, dall'American Society of Anesthesiologists e dall'ABA.

Commissione americana di anestesiologia

L'ABA è stata costituita come affiliata dell'American Board of Surgery nel 1938. Dopo il primo esame volontario, 87 medici sono stati certificati come diplomati dell'ABA. L'ABA è stata riconosciuta come commissione indipendente dall'American Board of Medical Specialties nel 1941. Ad oggi, più di 30,000 anestesisti sono stati certificati come diplomati dell'ABA sulla base del completamento di un programma di formazione post-laurea accreditato, del superamento di un esame scritto e orale e soddisfare i requisiti di licenza e credenziali. Questi diplomati sono indicati come "anestesisti certificati dal consiglio di amministrazione" e il certificato rilasciato dall'ABA è caratterizzato come certificato principale. A partire dal 1 gennaio 2000, l'ABA, come la maggior parte degli altri consigli di specialità, ha iniziato a rilasciare certificati a tempo limitato (limite di 10 anni). Per ricertificarsi, tutti i diplomati devono partecipare a un programma denominato Maintenance of Certification in Anesthesiology (MOCA). Nel 2016, questo programma è stato recentemente riprogettato come MOCA 2.0. I diplomati i cui certificati non sono limitati nel tempo (qualsiasi certificato rilasciato prima del 1 gennaio 2000) possono partecipare volontariamente al MOCA. Il programma MOCA sottolinea il continuo auto-miglioramento (pietra angolare dell'eccellenza professionale) e la valutazione delle capacità cliniche e delle prestazioni pratiche per garantire la qualità, nonché la responsabilità pubblica. I componenti includono (1) professionalità e posizione professionale (licenza statale illimitata), (2) apprendimento permanente e autovalutazione (educazione medica continua formale e informale [CME], inclusa la sicurezza del paziente), (3) valutazione della conoscenza, giudizio, e abilità (completando domande pilota di 30 minuti MOCA per trimestre di calendario) e (4) miglioramento nella pratica medica. Questa componente finale può includere una varietà di attività autodirette tra cui simulazione, progetti di miglioramento della qualità o sviluppo di percorsi clinici.6 Insieme a molte altre specialità, l'ABA rilascia anche certificati in medicina del dolore, medicina di terapia intensiva, hospice e medicina palliativa, medicina del sonno medicina e anestesia pediatrica ai diplomati che completano 1 anno di formazione post-laurea aggiuntiva nella rispettiva sottospecialità, soddisfano i requisiti di licenza e credenziali e superano un esame scritto. Questi certificati hanno anche un limite di tempo di 10 anni. I requisiti di ricertificazione continuano ad evolversi come parte della transizione ABA al programma di mantenimento della certificazione in anestesiologia per le sottospecialità (MOCA-SUBS).

Credenziali e privilegi

Dopo aver completato la residenza ed essere entrato a far parte del personale medico di un ospedale, l'anestesista deve sottoporsi al processo di credenziali e privilegi, che consente alle istituzioni appropriate di raccogliere, verificare e valutare tutti i dati relativi alle prestazioni professionali di un medico. Recentemente, tre nuovi concetti sono stati sviluppati congiuntamente dall'ACGME e dall'American Board of Medical Specialties. Le competenze generali (vale a dire, la cura del paziente, la conoscenza medico/clinica, l'apprendimento e il miglioramento basati sulla pratica, le abilità interpersonali e comunicative, la professionalità e la pratica basata sui sistemi) sono utilizzate dal personale medico per valutare i clinici. Inoltre, la valutazione mirata della pratica professionale può essere utilizzata per fornire informazioni più approfondite su un singolo medico. L'ultimo nuovo concetto è la valutazione continua della pratica professionale. In sostanza, i processi devono essere sviluppati per identificare un problema il prima possibile.

5. ALTRI FORNITORI DI ANESTESIA

Anestesisti infermieri registrati certificati

Gli anestesisti infermieri registrati certificati (CRNA) probabilmente partecipano a più del 50% degli anestetici somministrati negli Stati Uniti, il più delle volte sotto la supervisione di un medico. Per diventare un CRNA, il candidato deve conseguire un diploma di infermiere registrato, trascorrere 1 anno come infermiere di terapia intensiva e quindi completare da 2 a 3 anni di formazione didattica e clinica nelle tecniche di somministrazione di anestetici in un programma di formazione approvato per infermiere in anestesia. L'American Association of Nurse Anesthetists è responsabile del curriculum dei programmi di formazione in anestesia per infermieri, nonché della definizione dei criteri per la certificazione come CRNA. Le attività dei CRNA riguardano frequentemente l'assistenza intraoperatoria di pazienti in anestesia operando sotto la supervisione (direzione medica) di un anestesista. Questo approccio del team anestesista medico-infermiere (team anestesista) è coerente con il concetto che la somministrazione dell'anestesia è la pratica della medicina. In alcune situazioni i CRNA somministrano l'anestesia senza la supervisione o la direzione medica di un anestesista.

Assistenti anestesisti

Gli assistenti anestesisti completano un programma di livello universitario (circa 27 mesi) e ricevono un master in scienze mediche in anestesia da un programma di formazione accreditato (attualmente Case Western Reserve University, Emory University School of Medicine, Nova Southeastern University, South University e University of Missouri). (3,7) Gli assistenti anestesisti lavorano in modo cooperativo sotto la direzione dell'anestesista come membri del team di assistenza anestesiologica per attuare il piano di assistenza anestesiologica.

6. QUALITÀ DELLE CURE E SICUREZZA IN ANESTESIA

Continuous Quality Improvement

La qualità è un concetto difficile da definire nella pratica della medicina. È generalmente accettato, tuttavia, che l'attenzione alla qualità migliora la sicurezza e la soddisfazione del paziente per le cure anestesiologiche. Sebbene la specialità dell'anestesiologia abbia avuto una tale enfasi per molto tempo, le National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (precedentemente Institute of Medicine) hanno richiamato l'attenzione su questi problemi in medicina in generale nel 2000 con il loro rapporto “To Err Is Human. " (4,8) Le nuove parole usate di frequente sono diventate una parte di routine del nostro vocabolario (ad esempio, metriche di competenza, misurazione continua, standardizzazione, liste di controllo, timeout, approcci di sistema e parametri pratici). (5,6,9,10) I programmi di miglioramento della qualità in anestesia sono spesso guidati dai requisiti della Joint Commission (ex Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO]). La qualità dell'assistenza viene valutata in base all'attenzione a (1) struttura (personale e strutture utilizzate per fornire assistenza), (2) processo (sequenza e coordinamento delle attività di assistenza al paziente come l'esecuzione e la documentazione di una valutazione preanestetica e la continua partecipazione e monitoraggio del paziente durante l'anestesia) e (3) esito. Un programma di miglioramento della qualità si concentra sulla misurazione e sul miglioramento di queste tre componenti fondamentali dell'assistenza. Contrariamente ai programmi di garanzia della qualità progettati per identificare i "valori anomali", i programmi di miglioramento continuo della qualità (CQI) adottano un approccio "di sistema" in riconoscimento del fatto che gli errori casuali sono intrinsecamente difficili da prevenire. Gli errori di sistema, tuttavia, dovrebbero essere controllabili e dovrebbero essere attuabili strategie per ridurli al minimo. Un programma CQI può focalizzarsi sugli esiti indesiderati come un modo per identificare opportunità di miglioramento nella struttura e nel processo di cura.

Il miglioramento della qualità dell'assistenza è spesso misurato da una diminuzione del tasso di esiti avversi. Tuttavia, la relativa rarità degli esiti avversi in anestesia rende difficile la misurazione del miglioramento. Per integrare la misurazione dei risultati, i programmi CQI possono concentrarsi su incidenti critici ed eventi sentinella. Gli incidenti critici (ad esempio, la disconnessione del ventilatore) sono eventi che causano o hanno il potenziale di causare lesioni se non notati e corretti in modo tempestivo. La misurazione del tasso di occorrenza di eventi critici importanti può servire come sostituto di esiti rari in anestesia e portare a un miglioramento della sicurezza del paziente. Gli eventi sentinella sono eventi isolati che possono indicare un problema sistematico (cambio di siringa a causa di un'etichettatura scadente, errore di somministrazione del farmaco correlato al mantenimento di farmaci non necessari sul carrello degli anestetici).

I fattori chiave nella prevenzione delle lesioni del paziente correlate all'anestesia sono la vigilanza, le conoscenze aggiornate e un monitoraggio adeguato. Ovviamente, è importante seguire gli standard approvati dall'American Society of Anesthesiologists. A questo proposito, l'anestesiologia americana è stata un leader all'interno della medicina organizzata nello sviluppo e nell'implementazione di standard di pratica formali e pubblicati. Questi standard hanno influenzato in modo significativo il modo in cui l'anestesia viene praticata negli Stati Uniti (ad esempio, i parametri della pratica). (6,10)

La pubblicità e l'enfasi sulla qualità e sulla sicurezza sono state intense per diversi anni, ma a volte gli standard non vengono implementati con la rapidità e la completezza desiderate. Recentemente sono stati proposti suggerimenti per allegare requisiti di credenziali e sanzioni per il mancato rispetto delle pratiche richieste. (7,11)

7. ORGANIZZAZIONI CHE PENSANO ALLA QUALITÀ E SICUREZZA DELL'ANESTESIA

Anestesia Fondazione per la sicurezza dei pazienti

L'Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) è stata fondata sotto l'amministrazione di Ellison C. Pierce, Jr., MD, durante il suo anno come presidente dell'American Society of Anesthesiologists. (8,12) Il sostegno finanziario iniziale per la formazione dell'APSF è stato fornito dall'American Society of Anesthesiologists, e questo sostegno finanziario continua ancora oggi. Inoltre, APSF riceve sostegno finanziario da aziende, società specializzate e singoli donatori. Lo scopo di APSF è quello di "assicurare che nessun paziente venga danneggiato dall'anestesia". Per adempiere a questa missione, l'APSF fornisce borse di ricerca per sostenere le indagini progettate per fornire una migliore comprensione delle lesioni anestetiche prevenibili e promuove la comunicazione nazionale e internazionale di informazioni e idee sulle cause e la prevenzione dei danni causati dall'anestesia. Una newsletter trimestrale dell'APSF è la pubblicazione sull'anestesia più diffusa al mondo ed è dedicata alla discussione dei problemi di sicurezza del paziente in anestesia. L'anestesiologia è l'unica specialità in medicina con una fondazione dedicata esclusivamente ai problemi della sicurezza del paziente. La National Patient Safety Foundation, costituita nel 1997 dall'American Medical Association, è modellata sull'APSF.

Istituto di qualità dell'anestesia

L'Anesthesia Quality Institute (AQI) è stato costituito nel 2008 con lo scopo di essere una fonte primaria di informazioni per il miglioramento della qualità nella pratica dell'anestesiologia. Mantiene i dati che possono essere utilizzati per "valutare e migliorare la cura del paziente". Alla fine, l'AQI sarà in grado di fornire dati sulla qualità e sulla sicurezza che potrebbero essere utilizzati per soddisfare i requisiti normativi. L'AQI è già utilizzato come fonte di dati per l'assistenza clinica, la ricerca e le società che hanno come obiettivo il miglioramento della qualità dell'assistenza. Il sito web dell'AQI descrive la struttura del Registro nazionale degli esiti clinici dell'anestesia (NACOR) e il modo in cui i dati entrano ed escono dall'AQI. (13)

L'American Society of Anesthesiologists ha chiuso il progetto di reclamo e i suoi registri

L'ASA Closed Claims Project ei suoi Registri sono un database di analisi retrospettive di casi legali con esiti avversi. Questa indagine in corso ha aiutato a identificare le aree di rischio del paziente e della pratica che tendono ad avere difficoltà e richiedono maggiore attenzione da parte della specialità per quanto riguarda la qualità e la sicurezza. (5,9)

Fondazione per l'istruzione e la ricerca sull'anestesia

Sebbene non coinvolta direttamente con la qualità e la sicurezza, la Foundation for Anesthesia Education and Research (FAER) è un veicolo eccezionalmente importante per il supporto della ricerca nella specialità dell'anestesiologia. FAER è stata fondata nel 1986 con il sostegno finanziario dell'American Society of Anesthesiologists. Inoltre, FAER riceve sostegno finanziario da società, società specializzate e singoli donatori. Lo scopo di FAER è incoraggiare la ricerca, l'istruzione e l'innovazione scientifica in anestesiologia, medicina perioperatoria e gestione del dolore. Nel corso degli anni, FAER ha finanziato numerose borse di ricerca e fornito supporto per lo sviluppo di anestesisti accademici.

8. RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

A causa dell'intensa dedizione alla qualità e alla sicurezza, i reclami per negligenza sono stati ridotti sia in frequenza che in entità. Di conseguenza, i premi per negligenza sono diminuiti drasticamente negli ultimi 20 anni. Tuttavia i principi fondamentali devono essere compresi. Innanzitutto, il contenzioso si verifica ancora. Ad esempio, 93 reclami sono stati presentati nel Regno Unito negli anni dal 1995 al 2007. (9,14) Sessantadue reclami riguardavano presunti errori di somministrazione di farmaci in cui i miorilassanti erano il problema più comune. Inoltre, 19 reclami riguardavano pazienti svegli e paralizzati. Con un'etichettatura corretta e un doppio controllo, tali errori possono essere ridotti. L'anestesista è chiaramente responsabile della gestione e del recupero dall'anestesia. I medici che somministrano gli anestetici non sono tenuti a garantire un esito favorevole al paziente, ma sono tenuti a esercitare cure o abilità ordinarie e ragionevoli rispetto ad altri anestesisti. Il fatto che il risultato atteso non segua o che si verifichino complicazioni non implica negligenza (pratica al di sotto dello standard di cura). Inoltre, un anestesista non è responsabile di un errore di giudizio a meno che non sia considerato incoerente con l'abilità che ci si aspetta da ogni medico. In qualità di specialista, tuttavia, un anestesista è responsabile di formulare giudizi medici coerenti con gli standard nazionali, non locali. Gli anestesisti mantengono un'assicurazione di responsabilità professionale (malpractice) che fornisce protezione finanziaria in caso di sentenza del tribunale contro di loro. Inoltre, i CRNA possono essere ritenuti legalmente responsabili degli aspetti tecnici della somministrazione dell'anestesia. È probabile, tuttavia, che la responsabilità legale per le azioni del CRNA sarà condivisa dal medico responsabile della supervisione della somministrazione dell'anestesia.

La migliore protezione per l'anestesista contro l'azione medico-legale risiede nella pratica completa e aggiornata dell'anestesia, unita all'interesse per il paziente in virtù delle visite preoperatorie e postoperatorie e delle registrazioni dettagliate del decorso dell'anestesia (i sistemi informativi automatizzati forniscono la risorsa per raccogliere e registrare dati effettivi in ​​tempo reale). Inoltre, tutti i fornitori di anestesia dovrebbero essere pronti a passare alla registrazione dell'anestesia tramite sistemi di informazione automatizzati. In particolare, l'uso di registrazioni anestetiche automatizzate dovrebbe essere completamente integrato nel sistema informatico del proprio centro medico. Sfortunatamente, l'implementazione delle cartelle cliniche elettroniche (EHR) è difficile, costosa, dispendiosa in termini di tempo e irta di molte conseguenze indesiderate, tra cui il mancato rispetto degli standard di sicurezza. Tuttavia, una revisione dei dati nazionali 2008-2014 rivela grandi progressi nell'uso delle cartelle cliniche elettroniche con il 75% degli ospedali che dispone almeno di un sistema di base delle cartelle cliniche elettroniche, rispetto al 59% nel 2013. (15) Negli Stati Uniti, all'avanguardia nell'implementazione e l'utilizzo dell'informatica sanitaria è l'Ufficio del Coordinatore Nazionale (ONC) per l'Informatica Sanitaria.

Eventi avversi

In caso di incidente o di complicazione legata alla somministrazione dell'anestesia, l'anestesista deve documentare tempestivamente i fatti sulla cartella clinica del paziente e darne immediata comunicazione agli enti preposti, iniziando a livello dipartimentale e proseguendo con l'amministrazione e il miglioramento della qualità del proprio centro medico ufficio di gestione del rischio. Il trattamento del paziente deve essere preso in considerazione e, se del caso, deve essere richiesta la consultazione con altri medici. L'anestesista dovrebbe fornire all'ospedale e alla compagnia che sottoscrive l'assicurazione di responsabilità professionale del medico un resoconto completo dell'incidente. L'indagine e la discussione degli eventi avversi e delle complicanze può comportare un'analisi della causa principale (RCA) in collaborazione con i medici, gli infermieri e altro personale coinvolto nella cura del paziente.

 

9. RISCHI DI ANESTESIA

Sebbene i pazienti possano esprimere la paura di morire durante l'anestesia, il fatto è che i decessi correlati all'anestesia sono diminuiti drasticamente negli ultimi 2 decenni. (11,17) Poiché all'anestesia viene attribuito un minor numero di eventi avversi, i premi assicurativi di responsabilità professionale pagati dagli anestesisti sono diminuiti. (12,18) Si presume che la maggiore sicurezza dell'anestesia (soprattutto per i pazienti senza significative malattie coesistenti e sottoposti a chirurgia elettiva) rifletta l'introduzione di migliori farmaci anestetici e monitoraggio (pulsossimetria, capnografia), nonché la formazione di un numero maggiore di degli anestesisti. Nonostante la sicurezza percepita dell'anestesia, si verificano ancora eventi avversi e non tutti concordano sul fatto che il tasso di mortalità per anestesia sia migliorato tanto quanto suggerito. Il miglioramento si basa su una serie di 244,000 pazienti sopravvissuti sottoposti ad anestesia e intervento chirurgico. Questa serie è la base per stimare un tasso di mortalità per anestesia di 1 su 250,000. (14,19) È probabile che la sicurezza dell'anestesia e della chirurgia possa essere migliorata persuadendo i pazienti a smettere di fumare, perdere peso, evitare l'assunzione eccessiva di alcol e ottenere un controllo medico ottimale dell'ipertensione essenziale, del diabete mellito e dell'asma prima di sottoporsi a operazioni elettive.

Quando si verificano eventi avversi perioperatori, è spesso difficile stabilire un meccanismo di causa-effetto. In molti casi è impossibile separare un evento avverso causato da un'azione inappropriata dell'anestesista ("caduta di vigilanza", violazione dello standard di cura) da un incidente inevitabile (maloccorrenza, evento casuale) che si è verificato nonostante le cure ottimali. (15,20) Esempi di esiti avversi diversi dalla morte includono danni ai nervi periferici, danni cerebrali, traumi delle vie aeree (il più delle volte causati da intubazione tracheale difficile), consapevolezza intraoperatoria, lesioni oculari, lesioni fetali/neonate e aspirazione. La gestione difficile delle vie aeree è stata tradizionalmente percepita dagli anestesisti come il più grande problema di sicurezza del paziente anestesista. (17,21) Un sondaggio di grandi gruppi di anestesia ha evidenziato altre preoccupazioni per la sicurezza del paziente.

Si spera che un migliore monitoraggio dei pazienti anestetizzati serva a migliorare ulteriormente la vigilanza dell'anestesista ea diminuire il ruolo dell'errore umano nei tassi di morbilità e mortalità anestesiologica. In effetti, l'errore umano, in parte derivante da cadute di attenzione (vigilanza), è responsabile di gran parte degli eventi avversi dell'anestesia. Numerosi fattori in gioco nell'ambiente della sala operatoria servono a diminuire la capacità dell'anestesista di svolgere il compito di vigilanza. Tra questi fattori preminenti sono la perdita di sonno e l'affaticamento con noti effetti dannosi sull'efficienza lavorativa e sui compiti cognitivi (monitoraggio, processo decisionale clinico). L'RRC per Anestesiologia impone che ai residenti in anestesia non vengano assegnate responsabilità cliniche il giorno dopo la chiamata in ospedale di 24 ore. La Divisione Salute e Medicina (HMD) delle Accademie Nazionali ha formulato raccomandazioni molto specifiche in merito all'orario di lavoro dei residenti e senza dubbio formulerà raccomandazioni per i medici in generale che potrebbero eventualmente essere incaricate. L'enfasi sull'efficienza in sala operatoria ("pressioni di produzione") progettata per migliorare la produttività può sostituire la sicurezza e provocare la commissione di errori che mettono a repentaglio la sicurezza del paziente. Allo stesso tempo, non tutti gli eventi avversi durante l'anestesia sono il risultato di un errore umano e quindi prevenibili

 

10. RISCHI DEL LAVORO IN SALA OPERATORIA

Gli anestesisti trascorrono lunghe ore in un ambiente (sala operatoria) associato all'esposizione a vapori di sostanze chimiche (anestetici volatili), radiazioni ionizzanti e agenti infettivi (virus dell'epatite, virus dell'immunodeficienza umana). C'è stress psicologico dovuto alle richieste della costante vigilanza richiesta per la cura dei pazienti durante l'anestesia. Inoltre, le interazioni con i membri del team operativo (chirurghi, infermieri) possono introdurre livelli variabili di stress interpersonale. La rimozione dei gas anestetici di scarto (scavenging) ha ridotto l'esposizione a tracce di concentrazioni di questi gas, sebbene manchino prove che questa pratica abbia migliorato la salute del personale addetto all'anestesia. Precauzioni universali sono raccomandate nella cura di ogni paziente nel tentativo di prevenire la trasmissione di infezioni trasmesse per via ematica, in particolare da ferite accidentali da aghi. L'abuso di sostanze, la malattia mentale (depressione) e il suicidio sembrano verificarsi con maggiore frequenza tra gli anestesisti, forse riflettendo l'impatto dello stress professionale.

Infine, il controllo delle infezioni sia per i pazienti che per il personale clinico nelle sale operatorie richiede regole sempre più rigide riguardo a procedure specifiche in sala operatoria come il lavaggio delle mani.

 

11. SINTESI E PROSPETTIVE FUTURE

Questo capitolo riflette la pratica dell'anestesia in continua evoluzione e cambiamento. Le nostre responsabilità sono cresciute in grandezza, portata e profondità. Sebbene la pratica dell'anestesia sia in parte basata su attività ambulatoriali, è diventata anche una specialità leader per quanto riguarda la medicina ospedaliera, in particolare il periodo perioperatorio, compresa la medicina di terapia intensiva. Nella pratica anestesiologica verranno integrati strumenti e sistemi tecnologici decisamente più sofisticati. In anni più recenti, l'uso di robot in sala operatoria è diventato uno standard per interventi chirurgici specifici. (18,22) La specialità diventerà ancora più preziosa per la medicina in generale tentando di anticipare le future esigenze della società (15,20) e continuando a dedicarci alla ricerca dell'eccellenza. (10) Infine, questo capitolo ha descritto l'organizzazione americana e la consegna dell'anestesia. Ogni paese del mondo ha o dovrebbe sottoporre la propria pratica di anestesia ad un tipo di analisi intenso e possibilmente simile.

 

12. DOMANDE DEL GIORNO

  1. Negli Stati Uniti, quali borse di studio in anestesiologia sono accreditate dall'Accreditation Council for Graduate Medical Education? Qual è l'impatto dell'accreditamento dell'Accreditation Council for Graduate Medical Education sulla struttura di un programma di borse di studio?
  2. Quali sono le fonti dei dati nel registro nazionale degli esiti clinici dell'anestesia?
  3. In che modo la Foundation for Anesthesia Education and Research ha contribuito a far progredire la specialità dell'anestesiologia?
  4. Quali sono le ragioni della diminuzione dei premi per negligenza nell'anestesia negli ultimi decenni? Quali misure può adottare il fornitore di anestesia per ridurre la possibilità di una causa legale dopo un evento avverso?
  5. Quali sono i potenziali rischi di lavorare in sala operatoria come fornitore di anestesia?

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