Obiettivi di apprendimento

• Descrivere i meccanismi di LAST
• Riconosci i sintomi di LAST
• Gestisci l'ULTIMA occorrenza

Definizione

• La tossicità sistemica da anestetico locale (LAST) è un evento avverso potenzialmente letale che può verificarsi dopo la somministrazione di anestetici locali attraverso una varietà di vie
• Una concentrazione plasmatica sovraterapeutica di anestetici locali ha diversi effetti avversi sul sistema nervoso centrale e cardiovascolare

Meccanismi di LAST

Sospettato ULTIMO?
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Sintomi

• I sintomi nervosi centrali precedono i sintomi cardiovascolari
• I segni/sintomi neurologici variano tra eccitazione (precoce) e depressione (tardiva)
• Inizio ULTIMO: Manifestazioni eccitatorie 
• Sintomi neurologici: Convulsioni (70%), agitazione (10%), perdita di coscienza (7%)
• Sintomi prodromici (precoci): parestesia periorale, gusto metallico, tinnito
• ± 40% dei casi si presenta come una crisi epilettica improvvisa e rapida, che progredisce fino all'arresto cardiaco 
• Dose elevata di LA o iniezione EV involontaria: i sintomi nervosi centrali prodromici (precoci) possono essere assenti e la prima manifestazione potrebbe essere tossicità cardiovascolare (11%)
• Tossicità cardiovascolare: anomalie della conduzione cardiaca, ridotta contrattilità cardiaca, ridotta resistenza vascolare sistemica
• Modifiche dell'ECG ad esordio precoce: aumento della PR e QTC, anomalie del QRS (blocchi di branca) e aumento degli intervalli ST con/senza bradi-/tachiaritmie refrattarie
• La depressione dell'attività spontanea del pacemaker può portare rapidamente a blocchi AV di alto grado o asistolia 
• Shock cardiogeno e refrattario ipotensione può derivare da ridotta contrattilità cardiaca e disturbi del controllo vasomotorio, causati da alterazioni dei canali ionici vascolari periferici

Tieni a mente

• LAST può verificarsi immediatamente al momento dell'iniezione (solitamente iniezione intravascolare accidentale) o fino a un'ora dopo (a causa del ritardato assorbimento tissutale)
• Continuare il monitoraggio per 30-45 minuti dopo l'iniezione di grandi volumi o dosi tossiche di LA
• Monitorare i pazienti con qualsiasi segno di LAST per 2-6 ore perché la depressione cardiovascolare dovuta agli LA può persistere o ripresentarsi dopo il trattamento

Management

Aggiornamenti clinici

Bailey et al. (Rivista canadese di anestesia, 2025Gli autori esaminano i dati farmacocinetici relativi ai blocchi del piano fasciale ad alto volume e dimostrano che, sebbene le concentrazioni plasmatiche medie di ropivacaina, levobupivacaina e bupivacaina siano generalmente al di sotto delle soglie di tossicità, una minoranza costante di pazienti supera i livelli di tossicità accettati, spesso senza evidenti sintomi di tossicità sistemica da anestetici locali (LAST). La revisione evidenzia che il dosaggio a volume fisso, le concentrazioni più elevate, le infusioni bilaterali o continue e i fattori di rischio del paziente (gravidanza, età estreme, malattie cardiache/epatiche) aumentano sostanzialmente il rischio, in particolare per i blocchi TAP, QLB, ESP e PECS. Gli autori raccomandano il calcolo del dosaggio in base al peso corporeo (peso magro), la riduzione della concentrazione all'aumentare del volume, l'iniezione incrementale con aspirazione, un attento monitoraggio post-blocco e la considerazione routinaria di basse dosi di epinefrina per attenuare i picchi di concentrazione plasmatica.

Shalaby et al. (Medicina d'urgenza clinica e sperimentale, 2024Gli autori si concentrano sulle presentazioni "atipiche" e tardive della LAST, notando che fino alla metà dei casi può mancare la classica eccitazione del SNC e che la semplice infiltrazione tissutale rappresenta una parte sostanziale degli eventi. Sottolineano l'importanza del monitoraggio cardiorespiratorio di routine dopo la somministrazione di anestetico locale, la stretta aderenza al protocollo di iniezione incrementale con guida ecografica e l'avvio precoce dell'emulsione lipidica in conformità con le linee guida ASRA. La mitigazione del rischio in pronto soccorso dovrebbe integrare la selezione dei pazienti, la minimizzazione della dose e la disponibilità a una consulenza per ACLS modificata e ECMO nei casi refrattari alla gestione standard. 

Long et al. (Rivista americana di medicina d'urgenza, 2022) Sottolineano che la LAST, sebbene rara nel pronto soccorso, rimane potenzialmente fatale e spesso si manifesta inizialmente con sintomi neurologici prima del collasso cardiovascolare. Evidenziano che l'iniezione intravascolare accidentale, l'elevato dosaggio cumulativo e i fattori legati al paziente (età estrema, malattie cardiache, epatiche o renali, gravidanza) sono i principali fattori contribuenti e che la bupivacaina comporta il maggior rischio cardiotossico. Il riconoscimento precoce, la terapia di supporto e la somministrazione tempestiva di emulsione lipidica endovenosa al 20% sono ribaditi come i pilastri della gestione in pronto soccorso.

Macfarlane et al. (Anestesia, 2021Secondo alcuni studi, l'epidemiologia della tossicità sistemica da anestetici locali (LAST) sta cambiando, con un'insorgenza ritardata sempre più frequente, una proporzione crescente di casi derivanti da blocchi del piano fasciale e di campo, e un numero maggiore di eventi che si verificano al di fuori della sala operatoria e che coinvolgono personale non anestesiologico. La lidocaina è ora responsabile della maggior parte dei casi segnalati, spesso correlati a infiltrazioni o infusioni endovenose, mentre la guida ecografica ha ridotto, ma non eliminato, il rischio. La revisione ribadisce l'importanza della terapia precoce con emulsione lipidica, di strategie di rianimazione modificate (epinefrina a basso dosaggio, evitare la vasopressina) e di una maggiore vigilanza nelle popolazioni ad alto rischio.