Obiettivi di apprendimento

• Riconoscere i segni e i sintomi di una crisi surrenalica perioperatoria
• Essere in grado di trattare una crisi surrenale perioperatoria
• Gestione anestesiologica di un paziente in terapia steroidea cronica

Definizione e meccanismi

• La terapia steroidea cronica è utilizzata nel trattamento di molte condizioni comuni (p. es., malattia infiammatoria intestinale, malattia reumatologica, asma, broncopneumopatia cronica ostruttivae immunosoppressione per i riceventi di trapianto)
• I pazienti in terapia steroidea cronica possono svilupparsi secondario insufficienza surrenalica
  • I pazienti che assumono steroidi cronici possono sperimentare la soppressione dell'asse HPA
  • Risultato in bassi livelli di CRH e ACTH, con conseguente atrofia della zona fascicolata surrenale e diminuzione della produzione di cortisolo = secondario insufficienza surrenalica
  • Il sistema renina-angiotensina-aldosterone rimane intatto
  • Nessun deficit di mineralcorticoidi
  • Livelli inadeguati di cortisolo possono predisporre alla vasodilatazione e ipotensione
• Secondario insufficienza surrenalica può manifestarsi come un crisi surrenalica nel periodo perioperatorio

Asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA).

• Lo stress fisiologico o psicologico acuto attiva l'asse HPA
• L'ipotalamo produce l'ormone di rilascio della corticotropina (CRH)
• Il CRH stimola la produzione dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) nell'ipofisi anteriore
• L'ACTH segnala la produzione di cortisolo nelle ghiandole surrenali
• La produzione di cortisolo è autoregolata tramite cicli di feedback negativi, che portano a una diminuzione della produzione di CRH e ACTH

Ruoli del cortisolo

• Stimola la gluconeogenesi
• Produzione di catecolamine
• Attivazione delle vie antistress e antinfiammatorie
• Mantenere la gittata cardiaca e la contrattilità attraverso la modulazione della sintesi e della funzione del recettore β
• Migliora il tono vascolare attraverso una maggiore sensibilità alle catecolamine

Segni e sintomi

Segni e sintomi di una crisi surrenalica nel paziente sveglio possono includere:

• Stato mentale alterato
• Dolore addominale
• Nausea e vomito
• Debolezza
• Ipotensione

Questi segni e sintomi sono in gran parte assenti nel paziente anestetizzato e aspecifici nel paziente postoperatorio → grave, persistente ipotensione che è scarsamente responsivo alla terapia con fluidi e vasopressori

Trattamento

La crisi surrenale perioperatoria può essere pericolosa per la vita e richiede un tempestivo riconoscimento e trattamento

• Steroidi a dose di stress 
• Terapia di supporto con fluidi e vasopressori

Management

Stratificazione del rischio

1. Pazienti a cui è stata diagnosticata un'insufficienza surrenalica secondaria

• Dimostrato dal test ACTH a breve durata d'azione
• Richiede steroidi a dose di stress perioperatoria con dosaggio basato sul rischio di stress chirurgico

2. Pazienti ad alto rischio di soppressione dell'asse HPA

• Pazienti trattati con un glucocorticoide in dosi equivalenti a >20 mg/die di prednisone per >3 settimane o che presentano caratteristiche cliniche di sindrome di Cushing
• Steroidi a dose di stress perioperatoria con dosaggio basato sullo stress chirurgico

3. Paziente a basso rischio di soppressione dell'asse HPA

• Pazienti trattati con qualsiasi dose di glucocorticoidi per <3 settimane, dosi mattutine di prednisone ≤5 mg/die o prednisone 10 mg/die a giorni alterni
• Gli steroidi a dose di stress perioperatoria non sono necessari a meno che questi pazienti non mostrino segni di soppressione dell'asse HPA

4. Pazienti a rischio intermedio di soppressione dell'asse HPA

• Pazienti in terapia steroidea cronica che non rientrano in una delle suddette categorie (>5 mg/die ma <20 mg/die)
• Inviare i pazienti ai test preoperatori per determinare l'integrità dell'asse HPA
• Decidere se somministrare o meno steroidi a dose di stress in base alle condizioni perioperatorie del paziente (p. es., stato emodinamico) e al rischio chirurgico

Dosaggio

• Chirurgia a rischio moderato: Idrocortisone 50 mg ev q8h x 3 dosi
• Chirurgia ad alto rischio: Idrocortisone 100 mg ev q8h x 3 dosi

Tieni a mente

• I pazienti che assumono steroidi cronici sono a rischio di una crisi surrenalica durante i periodi di stress a causa della loro ridotta capacità di attivare una risposta al cortisolo
• Il rischio del paziente per una crisi surrenalica deve essere valutato rispetto ai rischi di un'integrazione non necessaria di steroidi

Lettura suggerita

• Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Gestione perioperatoria degli steroidi: approcci basati su prove attuali. Anestesiologia. 2017;127:166-172.

Ci piacerebbe avere tue notizie. Se dovessi rilevare errori, inviaci un'e-mail servizioclienti@nysora.com