Obiettivi di apprendimento
- Definire le sindromi da neoplasia endocrina multipla
- Descrivi le differenze tra UOMINI di tipo 1 e UOMINI di tipo 2
- Gestione anestesiologica dei pazienti con sindromi neoplastiche endocrine multiple
Definizione e meccanismi
- Le sindromi da neoplasia endocrina multipla (MEN) sono caratterizzate da iperplasia o tumore in specifiche ghiandole e tessuti del sistema endocrino
- Causato da una mutazione genetica, ereditarietà autosomica dominante
Classificazione
UOMINI tipo 1
- Condizione genetica in cui più tumori colpiscono diversi aspetti del sistema endocrino
- Aree colpite più comuni: Ghiandole paratiroidi, tratto gastroenteropancreatico e ghiandola pituitaria anteriore
- Tipi meno comuni di tumori: Tumori neuroendocrini del timo e dei bronchi, tumori adrenocorticali, lipomi, leiomiomi viscerali, collagenomi del tronco e del viso, angiofibromi facciali, tumore della mammella, meningioma, ependimomi
- La maggior parte dei tumori è benigna
- I tumori sono dovuti all'inattivazione del gene oncosoppressore MEN 1 localizzato sul cromosoma 11q13
UOMINI tipo 2
- Sindrome del cancro polighiandolare genetico
- Tutti i pazienti sviluppano carcinoma midollare della tiroide e hanno un aumentato rischio di sviluppare altri tumori che interessano altre ghiandole endocrine
- I pazienti con MEN di tipo 2 sviluppano anche una o entrambe le seguenti condizioni
- I tumori derivano da mutazioni puntiformi oncogeniche del proto-oncogene c-Ret localizzato sul cromosoma 10cen-10q11.2
Segni e sintomi
- I sintomi variano a seconda di quali ghiandole sono interessate dall'iperplasia o dal tumore
- L'iperplasia o i tumori fanno sì che le ghiandole colpite producano e rilascino più ormoni del normale
- I sintomi variano da persona a persona
UOMINI tipo 1
| Tumore/condizione | Incidenza | Ormone associato | Sintomi |
|---|---|---|---|
| iperparatiroidismo | 90% | Ormone paratiroideo | Relativo all'ipercalcemia Lieve: dolori articolari, debolezza muscolare, affaticamento, depressione, difficoltà di concentrazione, perdita di appetito Grave: nausea e vomito, confusione e dimenticanza, aumento della sete e minzione frequente, costipazione, dolore alle ossa |
| Gastrinomi | 40% | gastrin | Dolore addominale, diarrea, reflusso gastroesofageo (reflusso acido), ulcere peptiche |
| Insulinomi | 10% | insulina | Relativo a ipoglicemia Confusione, tremori, sudorazione, fame, ansia, palpitazioni cardiache, alterazioni visive temporanee |
| Prolattinomi | 25% | La prolattina | Donne: alterazioni delle mestruazioni non correlate alla menopausa (ovvero, mestruazioni irregolari o amenorrea), infertilità, secrezione lattiginosa dai capezzoli in assenza di gravidanza o l'allattamento al seno (galattorrea), diminuzione della libido Uomini: diminuzione della libido, disfunzione erettile, infertilità Tumore di grandi dimensioni: nausea e vomito, alterazioni della vista (cioè visione doppia o visione periferica ridotta) |
UOMINI tipo 2
| Tumore/condizione | Incidenza | Ormone associato | Sintomi |
|---|---|---|---|
| Carcinoma midollare della tiroide | 100% | Nodulo e dolore davanti al collo, alterazioni della voce (p. es., raucedine), tosse, difficoltà a deglutire, dispnea | |
| Feocromocitomi | 50% | Epinefrina e norepinefrina | Ipertensione, mal di testa, sudorazione eccessiva, tachicardia, aritmia, sentendosi tremante |
| iperparatiroidismo | 20% | Ormone paratiroideo | Relativo all'ipercalcemia Lieve: dolori articolari, debolezza muscolare, affaticamento, depressione, difficoltà di concentrazione, perdita di appetito Grave: nausea e vomito, confusione e dimenticanza, aumento della sete e minzione frequente, costipazione, dolore alle ossa |
Diagnosi
| UOMINI tipo 1 | UOMINI tipo 2 | |
|---|---|---|
| Diagnosi | Almeno due dei tre tumori endocrini associati alla condizione Uno dei tumori associati e una storia familiare | Carcinoma midollare della tiroide e feocromocitoma e/o ingrossamento delle paratiroidi (iperplasia) o tumore (adenoma) |
| Test | Esami del sangue per rilevare livelli elevati di alcuni ormoni - iperparatiroidismo: Ormone paratiroideo + ipercalcemia - Gastrinomi: Gastrina - Insulinomi: Insulina - Prolattinomi: Prolattina Scansioni TC e MRI Test genetico del gene MEN 1 | Esami del sangue per rilevare livelli elevati di alcuni ormoni - Carcinoma midollare della tiroide: Calcitonina - feocromocitoma: catecolamine - iperparatiroidismo: Ormone paratiroideo + ipercalcemia Scansioni TC e MRI Test genetico del gene RET |
Trattamento
A seconda di quali ghiandole e organi endocrini sono interessati, il trattamento può includere
- Farmaci per trattare i sintomi e contrastare gli effetti collaterali degli ormoni in eccesso
- Chirurgia per rimuovere tumori o intere ghiandole colpite (p. es., tiroidectomia, paratiroidectomia)
- Ormoni sostitutivi se una ghiandola endocrina viene rimossa chirurgicamente
- Trattamento del cancro (p. es., chemioterapia e radiazioni) in caso di metastasi
Management
Sfide anestetiche per tumore
- Tumori paratiroidei: Ipercalcemia
- Mantenere l'idratazione e la produzione urinaria
- Rischio principale: potenziale per aritmie cardiache
- Risposte imprevedibili ai miorilassanti
- Posizionamento accurato a causa della possibile presenza di osteoporosi e del rischio di fratture patologiche
- Gastrinomi
- Correggere l'ipovolemia e squilibrio elettrolitico (ipokaliemia e alcalosi metabolica)
- Grandi volumi di liquido gastrico da ipersecrezione gastrica → vulnerabile a aspirazione durante l'induzione dell'anestesia
- Reflusso gastroesofageo è comune → induzione in sequenza rapida con mantenimento della pressione cricoidea
- Insulinomi: Ipoglicemia
- Mantenere normali concentrazioni di glucosio nel sangue per prevenire danni cerebrali
- Posizionare un catetere intra-arterioso per misurare regolarmente i livelli di glucosio
- Somministrare glucosio EV
- La tecnica anestetica dovrebbe concentrarsi su agenti che riducono il tasso metabolico cerebrale per l'ossigeno (evitare la ketamina)
- Mantenere la normocapnia durante la ventilazione controllata
- I pazienti potrebbero esserlo obeso → prestare attenzione alle vie aeree e affrontare i problemi respiratori e cardiaci
- Mantenere normali concentrazioni di glucosio nel sangue per prevenire danni cerebrali
- Prolattinoma
- Nessuna considerazione anestesiologica specifica
- Carcinoma midollare della tiroide
- Tiroide ingrossata che causa compromissione delle vie aeree
- Il danno intraoperatorio al nervo laringeo ricorrente → può causare raucedine, stridore e completa ostruzione delle vie aeree dopo l'estubazione della trachea o nella PACU
- Le vie aeree possono anche essere compromesse dalla formazione di ematomi che comprimono la trachea
- feocromocitoma: Ipertensione
- Prevenire ipertensione e tachicardia → induzione dell'anestesia liscia e intubazione endotracheale
- Evitare il rilascio di catecolamine indotto da manovre anestetiche o chirurgiche
- Correggere l'ipovolemia e squilibri elettrolitici
Vedi anche considerazioni sull'iperparatiroidismo
Vedi anche considerazioni sul feocromocitoma
Tieni a mente
- Il decorso anestetico può variare da routine senza requisiti speciali a grave e pericoloso per la vita a seconda del tumore
- Alcune sindromi richiedono tecniche di gestione specifiche, ma un anestetico somministrato con cura e attenzione è la chiave per un esito positivo nei pazienti con MEN
Lettura suggerita
- Neoplasia endocrina multipla (MEN). In: Bissonnette B, Luginbuehl I, Marciniak B, Dalens BJ. eds. Sindromi: riconoscimento rapido e implicazioni perioperatorie. Collina McGraw; 2006. Accesso 07 marzo 2023. https://accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?bookid=852§ionid=49517985
- Grant F. Considerazioni anestetiche nelle sindromi da neoplasie endocrine multiple. Curr Opin Anesthesiol. 2005;18(3):345-352.
