Obiettivi di apprendimento

• Riconoscere la sindrome neurolettica maligna (SNM)
• Gestione dei NMS

Definizione e meccanismi

• La sindrome neurolettica maligna (SNM) è una condizione neurologica rara, potenzialmente fatale, causata da una reazione avversa ad agenti neurolettici (aloperidolo) o antipsicotici
• Causato dal trattamento con antagonisti del recettore della dopamina o dalla sospensione degli agonisti del recettore della dopamina
• Questo porta ad un blocco acuto della trasmissione dopaminergica nel:
  • Nigrostriatum – che produce rigidità
  • Ipotalamo – che produce ipertermia
  • Sistema corticolimbico – che produce uno stato mentale alterato
• Di solito si sviluppa entro le prime 2 settimane di trattamento con l'agente, ma può manifestarsi in qualsiasi momento
• Il rischio di mortalità è del 10%
• Manifestazioni cliniche: ricordate il mnemonico FEVER:
  • Fmai
  • Encefalopatia
  • Vsegni itali instabili
  • Elaboratori elevati
  • Rigidità (vs mioclono nella sindrome serotoninergica)
  • Ssudorazione

Segni e sintomi

• Crampi muscolari
• Tremors
• Febbre
• Sudorazione
• Pressione sanguigna instabile
• Stupore
• Rigidità muscolare
• Disfunzione autonomica
• Confusione
• Agitazione
• Delirio
• Tachicardia

Fattori di rischio

• Disidratazione
• Agitazione
• Catatonia
• Tipici neurolettici: ad esempio aloperidolo, clorpromazina
• Neurolettici atipici: ad esempio olanzapina, clozapina, risperidone
• Antiemetici antidopaminergici: ad esempio droperidolo
• Sospensione di agenti dopaminergici: levodopa, amantadina

Complicazioni

Criteri per la diagnosi

Management

Lettura suggerita

• Bartakke, A., Corredor, C., Van Rensburg, A., 2020. Sindrome serotoninergica nel periodo perioperatorio. BJA Education 20, 10–17.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Adnet, P., Lestavel, P., Krivosic-Horber, R., 2000. Sindrome neurolettica maligna. Giornale britannico di anestesia 85, 129-135.

Aggiornamenti clinici

Wijdick et al. (Rivista di medicina del New England, 2024Gli autori forniscono una revisione aggiornata e focalizzata sulla terapia intensiva della sindrome neurolettica maligna (SNM), sottolineando che, sebbene l'incidenza rimanga bassa (0.02-3%), la mortalità è diminuita al 4.7% a 30 giorni, ma può raggiungere il 15% a 1 anno a causa di complicanze tardive come la polmonite da aspirazione e l'insufficienza renale. Descrivono in dettaglio la gestione contemporanea in terapia intensiva, che include la protezione precoce delle vie aeree, una reidratazione aggressiva mirata a una diuresi di 200-300 ml/ora per la rabdomiolisi, il raffreddamento superficiale più paracetamolo per l'ipertermia e l'escalation a dantrolene, bromocriptina, amantadina o terapia elettroconvulsiva nei casi gravi con temperatura corporea centrale ≥38-40 °C e marcata rigidità. La revisione evidenzia inoltre nuove conoscenze sulla diagnosi differenziale (in particolare la distinzione tra NMS, sindrome serotoninergica e ipertermia maligna), prove limitate di una predisposizione genetica e un rischio di recidiva relativamente basso ma persistente (5 pazienti su 119 sottoposti a una nuova somministrazione in uno studio nazionale), a supporto di una cauta reintroduzione di farmaci a bassa potenza quando necessario.

Funcis et al. (Giornale europeo di neurologiaUno studio del 2024 ha riportato che tra 5,108 pazienti trattati con agenti bloccanti i recettori della dopamina e/o tetrabenazina, è stato registrato un solo caso di sindrome neurolettica maligna (SNM), suggerendo un'estrema rarità o una significativa sottodiagnosi. Attraverso un case report e una revisione della letteratura (11 casi in totale), hanno identificato lo stadio avanzato della malattia, il fenotipo rigido, acinetico/Westphal, la disidratazione, la politerapia e i bruschi cambiamenti di farmaco come fattori di rischio chiave, e hanno sottolineato che la SNM atipica (ad esempio, ipertermia senza rigidità) può essere trascurata nella malattia di Huntington a causa della degenerazione ipotalamica e del mascheramento da parte dei sintomi motori di base.