App per i blocchi nervosi
App assistente anestesia
Applicazione per il dolore tramite ultrasuoni
App di assistenza per la medicina del dolore
Applicazione POCUS
App di accesso IV
App MSK per il ginocchio
App VetRA
Manuale del blocco nervoso
Aggiornamenti sull'anestesia regionale
Manuale di anestesiologia
Revisione di anestesiologia
Aggiornamenti sull'anestesia 2025
Aggiornamenti sull'anestesia 2026
Aggiornamenti sull'anestesia pediatrica
Aggiornamenti sulla gestione delle vie aeree
Manuale statunitense di terapia del dolore interventistica
Aggiornamenti sulla medicina del dolore
Padroneggiare l'accesso IV difficile
Manuale infermieristico PACU
Manuale veterinario RA
Libri
Chi siamo
Nel lavoro quotidiano di un medico, sapere come individuare un versamento pleurico è una conclusione. L'interesse del protocollo BLUE è specificare come utilizzare queste informazioni (ridondanti qui, informative lì) e come collegarle a una causa. La rapida individuazione dei versamenti pleurici è parte integrante del protocollo BLUE, che semplifica la diagnosi aggiungendo approcci originali. Questa applicazione familiare, ideata da Dénier nel 1946 e valutata da Joyner nel 1967, ha sintetizzato per molti medici l'interesse dell'ecografia toracica. Perché utilizzare l'ecografia in integrazione con altri strumenti (esame obiettivo e altri). L'ecografia valuta il volume e la natura di un versamento e indica l'area appropriata per una toracentesi, molto meglio della radiografia. Per questa applicazione, la nostra sonda microconvessa da 5 MHz è perfetta.
1. LA TECNICA DEL PROTOCOLLO BLU
Fin dalla vecchia scuola e per decenni, i versamenti pleurici sono stati rilevati durante gli esami addominali, utilizzando sonde addominali e approcci sottocostali. Questa via può trarre in inganno (Fig. 1). La nostra sonda microconvessa è perfetta per l'analisi diretta attraverso lo spazio intercostale. Pertanto, verranno descritti nuovi segni adattati a questo approccio diretto.
Fig. 1 Versamento pleurico e approccio tradizionale. Questo versamento appare durante un approccio transaddominale, attraverso il fegato (L), in una scansione trasversale. Questo non fornisce una diagnosi certa con alcune consolidazioni dei lobi inferiori e non consente inoltre la toracentesi ecoguidata. Si noti che il versamento si estende posteriormente alla vena cava inferiore (V), una caratteristica che distingue, se necessario, un versamento pleurico da uno peritoneale.
Il versamento pleurico si accumula in aree declive (principio n. 2: il liquido è più pesante dell'aria). Qualsiasi versamento pleurico libero è quindi a contatto con il letto in un paziente supino. Ruotare il paziente lateralmente è talvolta difficile e non soddisfacente se il versamento si sposta in aree declive inaccessibili (Fig. 2). Scansionare solo la parete laterale accessibile comporterà una perdita di sensibilità. Inseriamo la sonda nel punto PLAPS, il più a fondo possibile (rileggere attentamente la tecnica del punto PLAPS).
Fig. 2 Punto PLAPS e asse Terra-cielo. La manovra di lateralizzazione. Sinistra: la sonda esplora la zona laterale fino al livello del letto. Il letto impedisce alla sonda di proseguire la scansione. Si noti che la sonda è tutt'altro che perpendicolare alla parete. Utilizzando questo asse orizzontale, non si ottiene il rilevamento del piccolo versamento (punte di freccia). Destra: la schiena del paziente è stata leggermente sollevata (manovra di lateralizzazione) (o il letto è sufficientemente morbido da evitare questa manovra). La sonda guadagna preziosi centimetri di esplorazione e ora punta verso il cielo, in un punto PLAPS, non lontano dalla perpendicolare. È possibile diagnosticare un versamento minimo o un consolidamento posteriore. Si noti che il versamento si è leggermente spostato verso la linea mediana (le frecce indicano lo spessore massimo del liquido, il cerchio la linea mediana), indicando che la manovra di rotazione del paziente dovrebbe essere minima (una manovra più ampia potrebbe portare a localizzare questo versamento a livello della parete mediastinica).
Il principio del punto PLAPS è semplice: se si consente un solo “colpo” per determinare se c’è o meno un versamento pleurico, questa posizione indica immediatamente quasi tutti i versamenti pleurici liberi, sia abbondanti che minuti. L’ecografia può rilevare perfettamente i versamenti millimetrici (Fig. 3), a condizione che la sonda venga applicata nel punto corretto.
Fig. 3 Versamento pleurico minimo. Scansione longitudinale al punto PLAPS. Questa figura fornisce diverse informazioni.
-
Mostra il segno del quad: l'immagine scura è un versamento non perché è scura, ma perché è inquadrata entro quattro bordi regolari: la linea pleurica, l'ombra delle costole e, soprattutto, il bordo profondo regolare (la linea polmonare - frecce). Il segno del quad è disegnato nell'immagine a destra.
-
Mostra l'assenza di consolidamento polmonare locale, poiché l'immagine oltre la linea polmonare è artefattuale.
-
Indica il volume del versamento. La distanza espiratoria interpleurica è di 7 mm. Ciò corrisponde a un versamento di 20-40 ml.
-
Questo versamento sembra troppo sottile per una toracentesi sicura.
-
Questa figura consente di presentare le sub-linee B (artefatti simili a linee B, che non derivano dalla linea pleurica ma da quella polmonare, il cui significato non è lo stesso, poiché solo il liquido pleurico deve essere preso in considerazione). Questa nozione di sub-linee B è importante per coloro che desiderano conoscere il volume di un versamento pleurico.
2. I SEGNI DELL'EFFUSIONE PLEURICA
Tradizionalmente, la diagnosi si basa su un'immagine anecogena. La CEURF non utilizza questo criterio nei pazienti critici. Solo i versamenti anecogeni sono anecogeni. Che dire degli altri, che possono presentare tutti i gradi di ecogenicità, in particolare i più pericolosi per la vita: emotorace, piotorace, ecc.? Inoltre, condizioni difficili (pazienti difficili) creano echi parassiti con difficoltà a confermare il pattern anecogeno del versamento. La definizione CEURF è stata resa indipendente dal tono del versamento. Vediamo prima un'immagine strutturale (cioè, non un artefatto) al punto PLAPS. Le immagini strutturali nel torace, nei pazienti critici, sono di versamenti pleurici o consolidamenti polmonari. Cos'altro? Per definire il versamento pleurico in ogni caso e indipendentemente dal suo volume, utilizziamo due segni di nostra proprietà.
3. UN SEGNO STATICO: IL SEGNO QUADRUPLO
Questo è l'unico segno statico che utilizziamo. Un versamento pleurico è limitato da quattro margini regolari che formano un quadrilatero. Questi margini sono la linea pleurica, da cui origina; le ombre superiore e inferiore delle coste, regolari come qualsiasi artefatto; e il margine profondo, che è sempre regolare e approssimativamente parallelo alla linea pleurica (15° più o meno), poiché rappresenta la superficie polmonare. Immaginiamo che, a parte i tumori pleurici irregolari che non vediamo ancora, la superficie polmonare sia sempre regolare. Questa linea è stata chiamata linea polmonare, un marcatore ecografico della pleura viscerale. La linea polmonare è visibile quando la pleura viscerale è separata dalla pleura parietale da una struttura che consente la trasmissione degli ultrasuoni, ovvero un versamento fluido. Nei soggetti sani, la linea polmonare è virtuale, rendendo la pleura parietale e quella viscerale un'unica linea (la linea pleurica).
Dalla linea polmonare, solo il polmone deve essere visibile. Può apparire normale, producendo artefatti orizzontali. Può produrre artefatti verticali, chiamati linee sub-B. Può mostrare un consolidamento polmonare (Fig. 4). Se si osserva un cuore in profondità, allora si può solo sollevare la questione di un versamento pseudopleurico e di un vero versamento pericardico. In 26 anni, non abbiamo mai visto un versamento che arrivasse fino all'estensione inferiore del punto PLAPS con un angolo acuto e appartenente a un sacco pericardico.
Fig. 4 Versamento pleurico settato. Punto PLAPS sinistro. La linea polmonare (frecce semplici, freccia destra a distanza) dimostra il versamento pleurico. Le settificazioni sono visibili all'interno, indicando un processo infettivo. Più in profondità rispetto alla linea polmonare, il lobo inferiore (LL) è consolidato. La cupola (frecce tratteggiate) è completamente immobile. La milza (S) è sufficientemente lontana dal sito di puntura. PLAPS usuale: patologie pleuriche e alveolari nella stessa vista.
Nota: un polmone aerato galleggia sopra l'effusione. Un polmone consolidato galleggia al suo interno (stessa densità). La visione della parte inferiore del polmone che danza liberamente all'interno dell'effusione ricorda un'alga; è stato coniato il segno della medusa, anche "coda di sirena" (suggerito da Anne-Charlotte, da Tahiti 2005). Agnes Gepner ha dato un'etichetta che non potevamo assumere. Il segno della medusa è solo una variante del segno della sinusoide; vedi sotto (Fig. 5).
Fig. 5 Versamento pleurico consistente. Via intercostale, scansione longitudinale, punto PLAPS. Il pattern anecogeno evoca solo il trasudato ma non lo dimostra. Il lobo inferiore (LL) nuota all'interno del versamento in tempo reale (producendo segno sinusoidale). L'indice pleurico BLU dovrebbe essere misurato approssimativamente sulla linea polmonare (cioè, qui, 35 mm, che indica circa 1,250-2,500 cc, leggermente di più se si considera che il consolidamento polmonare abbia un indice di 4, cioè un fattore di correzione di 1.2, cioè 1,500-3,000 cc). Nessuna misurazione dovrebbe essere eseguita al di sotto del polmone, poiché dovrebbe essere priva di significato, salendo al mediastino con una distanza fissa (qui più di 9 cm). Fegato L. Piccolo trucco, il versamento pleurico e l'ombra della costa (asterischi) sono entrambi anecogeni.
Nota: le menti più evolute potrebbero chiedersi come distinguere una linea polmonare da una linea A. Innanzitutto, la linea A si trova a una distanza precisa (la distanza tra la cute e la pleura). La linea A è strettamente parallela alla linea pleurica. Solo su un'immagine statica, un paziente con un versamento pleurico che si troverebbe esattamente alla stessa distanza e sarebbe rigorosamente parallelo alla linea pleurica, sarebbe sfortunato. Inoltre, la linea A è perfettamente immobile, mentre la linea polmonare di solito ha un andamento dinamico: il segno sinusoidale; vedi sotto.
4. UN SEGNO DINAMICO: IL SEGNO SINUSOIDE
Un gas può modificare il suo volume sotto pressione, non un fluido. Questa è una regola fondamentale in medicina, utilizzata nella gestione di un arresto cardiaco (da una conversazione con Boussignac, per come lo abbiamo capito). Un versamento pleurico in un torace rigido, che circonda un organo aerato che si gonfia, segue questa regola. Ciò genera un segno dinamico, la variazione respiratoria della distanza interpleurica. Durante l'inspirazione, questa distanza diminuisce: la linea polmonare si sposta verso la linea pleurica (Fig. 6). Questo segno indica l'aumento inspiratorio delle dimensioni del polmone, con conseguente distribuzione della raccolta di liquido. Man mano che il polmone si muove verso un asse "nucleo-superficie", il pattern, in modalità M, è sinusoide. Questo segno, anch'esso piuttosto specifico del versamento pleurico, è quindi leggermente ridondante rispetto al segno del quad. È rilevante principalmente in due casi:
- Negli esami difficili, quando il segno del quad non è facile da dimostrare.
- Principalmente, il segno sinusoidale indica una bassa viscosità. In caso di versamento molto viscoso o settato, il segno sinusoidale è assente. Versamenti minuti e "sindrome a farfalla"
Fig. 6 Il segno sinusoidale. Sinistra (tempo reale). Al punto PLAPS, lo spessore di questa raccolta (E) varia a ritmo con il ciclo respiratorio. La linea polmonare, il bordo più profondo (frecce bianche) si sposta verso la linea pleurica immobile (freccia nera) formando un sinusoide. Il segno sinusoidale è specifico del versamento pleurico. Destra (modalità M). Questa immagine mostra la dinamica relativa della linea polmonare (frecce bianche) e della linea pleurica (frecce nere)
Altri segnali?
Abbiamo sentito parlare del segno spinale (che mostra la colonna vertebrale quando è presente una finestra ecografica), un segno che non utilizziamo. Abbiamo sentito parlare di segni che consentono di distinguere tra versamenti pericardici e pleurici (considerando la posizione dell'aorta), ma non ne sentiamo la necessità quando utilizziamo la tecnica da noi descritta. Non concepiamo come un versamento pleurico possa essere confuso con qualcos'altro.
5. VALORE DEGLI ULTRASUONI: I DATI
I segni quadricipiti e sinusoidi confermano il versamento pleurico con una specificità del 97% quando il gold standard utilizzato è il prelievo del liquido pleurico.
Sensibilità e specificità sono entrambe del 93% con la TC come gold standard. Si noti che versamenti estremamente piccoli generano il segno quadricipite e sinusoide, quelli che possono non essere rilevati dalla TC. Questo spiega in parte perché i nostri dati sono inferiori al 100%, sollevando anche la questione della pertinenza di questo gold standard.
6. DIAGNOSI DI CONDIZIONI MISTE (LIQUIDO E CONSOLIDAMENTO) E DIAGNOSI DELLA NATURA O DEL VOLUME DI UN VERSAMENTO PLEURICO: ECOGRAFIA INTERVENTISTICA (TORACENTESI)
Si possono osservare schemi complessi e immaginiamo che i principianti possano trovare difficoltà nel distinguere i fluidi ecogeni dalle consolidazioni polmonari anecogene e necrotizzanti. Qui si può aprire ad approcci esperti, ma il principio del protocollo BLUE è innanzitutto quello di non prestare attenzione a questa distinzione, ovvero di chiamarla PLAPS. Innanzitutto, la puntura indicherà quale antibiotico somministrare, sia che l'ago penetri nella cavità pleurica o in un polmone molto consolidato. L'utilizzo di questa filosofia conferisce al presente capitolo un ragionevole spessore (dettagli sviluppati come i metodi per conoscere la natura di un versamento pleurico, inclusa la toracentesi diretta).
Per quanto riguarda la valutazione del volume, per rendere questo capitolo breve, è sufficiente notare che in questa fase viene preso in considerazione anche il minimo versamento pleurico, definendo un PLAPS positivo.
Il protocollo BLUE e la diagnosi di polmonite spiegano perché un versamento pleurico ha lo stesso significato di una polmonite nella sequenza del protocollo BLUE.
7. PSEUDO-INSIDIE
Non conosciamo nessuna vera insidia.
Un'immagine che appare attraverso il diaframma durante un approccio addominale può essere dovuta al liquido pleurico ma anche al consolidamento alveolare compatto o all'immagine fantasma di organi subfrenici (milza, fegato). Come tutte le strutture concave, il diaframma può riflettere (riverberare) le strutture sottostanti nella sede superiore (generando autentiche immagini fantasma) (Fig. 7). La soluzione per evitare questa trappola è dimenticare questa tecnica addominale.
Fig. 7 Un fantasma. In questa scansione sottocostale longitudinale, si possono osservare il rene sinistro (K), la milza (S), l'emidiaframma e poi un'area (M) che evoca un versamento pleurico. Questa massa M ha una struttura un po' troppo vicina alla milza. Potrebbe trattarsi di un fantasma generato dalla milza riflessa dal diaframma, una struttura concava. Le scansioni intercostali dirette fanno scomparire questi fantasmi.
Rilevando attentamente il segno del quad, l'utente evita di commettere un grave errore: diagnosticare un "versamento pleurico" (ovvero, inserendovi un ago) quando si osserva del liquido. Uno stomaco pieno di liquido e a contatto con la parete, sotto la cupola (non lontano dal punto PLAPS), o, molto peggio, uno stomaco ectopico all'interno del torace creano raccolte "fluide". Queste raccolte, di solito eterogenee, possono evocare l'empiema. In questo caso, non c'è una linea polmonare. Il confine profondo è festonato (la parete gastrica). Inoltre, in presenza di un livello idro-aereo, si può generare un tipico "segno a spirale" (vedi Fig. 7). Il segno del vortice mostra la libertà di questa raccolta di aria e fluido a pressione atmosferica, mentre un versamento pleurico è prigioniero della pressione pleurica (a parte lo pneumotorace, ecc.).
Una pittoresca pseudo-trappola è la raccolta anecoica di silicone che possiamo trovare all'interno di alcuni seni. Leggi Fig. 8 didascalia per conoscere, se necessario, i trucchi per non cadere nel fascino di questa inquietante confusione (Fig. 8).
Fig. 8 Un insolito versamento pleurico? Un'affascinante confusione. Gli utenti frettolosi, diagnosticando qui un versamento pleurico, violerebbero almeno due principi dell'ecografia polmonare. Principio n. 2: un versamento pleurico non andrebbe ricercato anteriormente (a parte rarità). Principio n. 4: iniziare sempre dal segno del pipistrello, per non farsi abusare di questo seno in silicone. La linea pleurica è chiaramente visibile sotto il "versamento", con in più un marcato scorrimento polmonare a destra in modalità M (segno della riva del mare).
8. NOTE AGGIUNTIVE SUGLI EFFUSIONI PLEURICI
La presenza di abbondanti versamenti consente l'analisi delle strutture profonde (polmone, mediastino, aorta discendente). È necessario sfruttare questo versamento per esplorarle prima dell'evacuazione: può essere rilevata la rottura di un aneurisma dell'aorta discendente.
Un versamento pleurico elimina lo scivolamento polmonare? Certo che sì, anche un versamento millimetrico.
Versamento pleurico: alcuni punti principali
La nostra sonda microconvessa da 5 MHz è perfetta nell'adulto (12 MHz nel neonato). Bisogna dimenticare la via sottocostale. Cercare prima piccoli versamenti al punto PLAPS. Segno principale: limite profondo regolare (segno del quadricipite). Segno leggermente più accessorio: la linea polmonare si sposta verso la linea pleurica durante l'inspirazione (segno sinusoidale). L'ecogenicità è solitamente scura (anecogena), ma i versamenti ecogeni sono facilmente rilevabili utilizzando questi segni universali.
