Obiettivi di apprendimento 

• Gestione delle vie aeree durante la microlaringoscopia e le procedure laser

Definizione e meccanismo

• La microlaringoscopia consente di visualizzare le corde vocali con un microscopio per rimuovere le lesioni dalle corde vocali o per ridurre il restringimento della laringe e della trachea
• Potenziale di ostruzione dinamica delle vie aeree con induzione, ventilazione a pressione positiva e paralisi:
  • Doppio allestimento con broncoscopio rigido disponibile 
• Vie aeree condivise con la necessità di ottimizzare le condizioni/sicurezza chirurgiche
• Il laser delle vie aeree è una fonte di energia che può essere focalizzata ad altissima intensità ed è in grado di vaporizzare i tessuti o fotocoagulare
• I vantaggi dei laser sono la precisione microscopica, un campo operatorio esangue, la riduzione della reazione tissutale, la conservazione del tessuto normale e la completa sterilità
• complicazioni:
  • Ostruzione delle vie aeree, laringospasmo 
  • Laser: incendio delle vie aeree, ustioni, embolia gassosa venosa con laser YAG (più profondo), pneumotorace
  • Ventilazione a getto: barotrauma, ventilazione/ossigenazione anormale
  • Vie aeree non protette e aspirazione rischio

indicazioni

Management

• I pazienti che non sono a rischio di ostruzione respiratoria possono essere sottoposti a intubazione endotracheale standard dopo la preossigenazione
• Se si prevede l'ostruzione delle vie aeree, è obbligatoria l'attrezzatura per le vie aeree difficili
• Diverse dimensioni di lame laringoscopiche, vie aeree orali e nasali, broncoscopio a fibre ottiche o videoendoscopio, broncoscopio rigidoe tracheotomia vassoio dovrebbe essere disponibile
• I tubi endotracheali resistenti al laser/non combustibili sono raccomandati dall'American Society of Anesthesiologists come via aerea endotracheale predefinita durante la chirurgia laser delle vie respiratorie per proteggere il campo operatorio
• La cuffia è la parte più vulnerabile dell'ETT, poiché la cuffia viene gonfiata con aria (o soluzione fisiologica) per occludere la trachea esterna al tubo e quindi dirigere tutti i flussi di gas dall'ETT esclusivamente alla trachea e viceversa
• Un colorante come il blu di metilene viene tipicamente instillato nel bracciale per questi casi, quindi c'è un evidente avviso visivo se il palloncino viene fatto scoppiare inavvertitamente

Gestione delle vie aeree classificate in un sistema chiuso o aperto:

• Sistema chiuso (intubazione) 
  • Anestesia generale con ETT (tubo microlaringoscopico o tubo laser)
• Sistema aperto (nessuna intubazione, tecnica tubeless):
  • Anestesia topica/locale con sedazione
  • Anestesia generale senza intubazione
  • Apnea e intubazione intermittente/ventilazione pallone-maschera
  • Tecnica di ventilazione spontanea tubeless
  • Ventilazione a getto con tecnica Sanders: sopraglottica vs sottoglottica, tramite catetere/endoscopio rigido
  • Ventilazione a getto ad alta frequenza

Rischi/complicanze:

• Difficoltà a mantenere l'ossigenazione/ventilazione in condizioni morbose obesità, torace rigido, pneumopatia restrittiva/ostruttiva, fibrosi polmonare, ridotta capacità di diffusione alveolo-capillare (edema polmonare)
• Rischio di iperinflazione dinamica se vie aeree ostruite con barotrauma (enfisema sottocutaneo, pneumotorace/pneumomediastino, lesione tracheobronchiale), ipossiemia, ipercapnia/ipocapnia, distensione gastrica e rigurgito dovuti a disallineamento dell'ambito, possibile movimento delle corde vocali se sopraglottico, secchezza della mucosa laringea, diffusione distale di materiale particolato con potenziale disseminazione virale o tumorale tracheobronchiale

Tieni a mente

• La ventilazione a getto evita il rischio di complicanze ETT (attorcigliamento, ostruzione, spostamento, danneggiamento, accensione)
• Controindicazione alla ventilazione a getto e necessità di laser per le vie aeree
• Stomaco pieno e chirurgia laser: ETT laser vs ventilazione a getto

 Lettura suggerita

• Pearson, K., Mcguire, B., 2017. Anestesia per chirurgia laringo-tracheale, comprese le tecniche di campo tubeless. BJA Istruzione 17, 242–248
• Hemantkumar, Indrani. (2017). Anestesia per Chirurgia Laser delle Vie Aeree. Una rivista internazionale Cliniche di otorinolaringoiatria. 9. 1-5. 10.5005/jp-journals-10003-1250. 

Aggiornamenti clinici

Oriby et al. (Anestesia e terapia del dolore, 2023Uno studio randomizzato in doppio cieco condotto su 60 pazienti ASA I-III sottoposti a microlaringoscopia ha rilevato che la dexmedetomidina (dose di carico di 1 µg/kg, infusione di 0.5 µg/kg/h) ha ridotto significativamente il fabbisogno intraoperatorio di propofol rispetto al fentanil-midazolam. La dexmedetomidina ha prodotto frequenze cardiache significativamente inferiori dall'induzione alla fine dell'intervento chirurgico, senza differenze nella pressione arteriosa media o nei punteggi di sedazione di Ramsay postoperatori, e i tassi di ipotensione e bradicardia sono risultati comparabili, a supporto di una maggiore attenuazione della risposta simpatica correlata alla laringoscopia senza un eccesso di eventi avversi.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.

Ma et al. (BMC Anestesiologia, 2022Uno studio prospettico ha valutato 19 pazienti adulti ASA I-II sottoposti a chirurgia microlaringoscopica non laser utilizzando la cannula nasale ad alto flusso (HFNC) come unica tecnica di ventilazione, dimostrando un tempo medio di apnea di 21.5 minuti con ossigenazione mantenuta in tutti i casi tranne uno di desaturazione transitoria e senza necessità di intervento di salvataggio sulle vie aeree. La PaCO₂ è aumentata linearmente a 1.68 ± 0.12 mmHg al minuto, con valori di picco prossimi a 80 mmHg, senza aritmie o risveglio ritardato, supportando l'HFNC come strategia senza tubo fattibile per pazienti selezionati (<30 kg/m², procedura <30 minuti), pur sottolineando l'accumulo di CO₂ come principale fattore limitante. 

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.

Wang et al. (Il LaringoscopioUno studio del 2024 ha condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di 11 studi randomizzati (728 pazienti) che valutavano il blocco del nervo laringeo superiore (SLNB) durante la chirurgia microlaringoscopica, dimostrando tassi significativamente inferiori di mal di gola postoperatorio grave e tosse postoperatoria precoce, insieme a un'emodinamica perioperatoria più stabile (MAP e FC inferiori durante l'intubazione, l'inserimento del laringoscopio e l'estubazione). L'SLNB è stato anche associato a tempi di recupero dall'anestesia più brevi senza prolungare la durata dell'intervento, supportando la sua integrazione nei protocolli di gestione perioperatoria per la MLS, sebbene l'eterogeneità tra le tecniche e i regimi anestetici limiti la certezza. 

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.