Obiettivi di apprendimento
- Gestione delle vie aeree durante la microlaringoscopia e le procedure laser
Definizione e meccanismo
- La microlaringoscopia consente di visualizzare le corde vocali con un microscopio per rimuovere le lesioni dalle corde vocali o per ridurre il restringimento della laringe e della trachea
- Potenziale di ostruzione dinamica delle vie aeree con induzione, ventilazione a pressione positiva e paralisi:
- Doppio allestimento con broncoscopio rigido disponibile
- Vie aeree condivise con la necessità di ottimizzare le condizioni/sicurezza chirurgiche
- Il laser delle vie aeree è una fonte di energia che può essere focalizzata ad altissima intensità ed è in grado di vaporizzare i tessuti o fotocoagulare
- I vantaggi dei laser sono la precisione microscopica, un campo operatorio esangue, la riduzione della reazione tissutale, la conservazione del tessuto normale e la completa sterilità
- complicazioni:
- Ostruzione delle vie aeree, laringospasmo
- Laser: incendio delle vie aeree, ustioni, embolia gassosa venosa con laser YAG (più profondo), pneumotorace
- Ventilazione a getto: barotrauma, ventilazione/ossigenazione anormale
- Vie aeree non protette e aspirazione rischio
indicazioni
| Microlaringoscopia | Chirurgia laser delle vie aeree |
|---|---|
| Noduli di crescita benigni, polipi, cisti | Tumori della laringe |
| Granulomi | Asportazione del papilloma |
| Disfunzione delle corde vocali | Disfunzione delle corde vocali o rimozione di noduli/cisti |
| Tumore ostruente | Tumore ostruente |
| Corpo estraneo | Stenosi tracheale post-corrosiva o traumatica |
Management
- I pazienti che non sono a rischio di ostruzione respiratoria possono essere sottoposti a intubazione endotracheale standard dopo la preossigenazione
- Se si prevede l'ostruzione delle vie aeree, è obbligatoria l'attrezzatura per le vie aeree difficili
- Diverse dimensioni di lame laringoscopiche, vie aeree orali e nasali, broncoscopio a fibre ottiche o videoendoscopio, broncoscopio rigidoe tracheotomia vassoio dovrebbe essere disponibile
- I tubi endotracheali resistenti al laser/non combustibili sono raccomandati dall'American Society of Anesthesiologists come via aerea endotracheale predefinita durante la chirurgia laser delle vie respiratorie per proteggere il campo operatorio
- La cuffia è la parte più vulnerabile dell'ETT, poiché la cuffia viene gonfiata con aria (o soluzione fisiologica) per occludere la trachea esterna al tubo e quindi dirigere tutti i flussi di gas dall'ETT esclusivamente alla trachea e viceversa
- Un colorante come il blu di metilene viene tipicamente instillato nel bracciale per questi casi, quindi c'è un evidente avviso visivo se il palloncino viene fatto scoppiare inavvertitamente
Gestione delle vie aeree classificate in un sistema chiuso o aperto:
- Sistema chiuso (intubazione)
- Anestesia generale con ETT (tubo microlaringoscopico o tubo laser)
- Sistema aperto (nessuna intubazione, tecnica tubeless):
- Anestesia topica/locale con sedazione
- Anestesia generale senza intubazione
- Apnea e intubazione intermittente/ventilazione pallone-maschera
- Tecnica di ventilazione spontanea tubeless
- Ventilazione a getto con tecnica Sanders: sopraglottica vs sottoglottica, tramite catetere/endoscopio rigido
- Ventilazione a getto ad alta frequenza
Rischi/complicanze:
- Difficoltà a mantenere l'ossigenazione/ventilazione in condizioni morbose obesità, torace rigido, pneumopatia restrittiva/ostruttiva, fibrosi polmonare, ridotta capacità di diffusione alveolo-capillare (edema polmonare)
- Rischio di iperinflazione dinamica se vie aeree ostruite con barotrauma (enfisema sottocutaneo, pneumotorace/pneumomediastino, lesione tracheobronchiale), ipossiemia, ipercapnia/ipocapnia, distensione gastrica e rigurgito dovuti a disallineamento dell'ambito, possibile movimento delle corde vocali se sopraglottico, secchezza della mucosa laringea, diffusione distale di materiale particolato con potenziale disseminazione virale o tumorale tracheobronchiale
Tieni a mente
- La ventilazione a getto evita il rischio di complicanze ETT (attorcigliamento, ostruzione, spostamento, danneggiamento, accensione)
- Controindicazione alla ventilazione a getto e necessità di laser per le vie aeree
- Stomaco pieno e chirurgia laser: ETT laser vs ventilazione a getto
Lettura suggerita
- Pearson, K., Mcguire, B., 2017. Anestesia per chirurgia laringo-tracheale, comprese le tecniche di campo tubeless. BJA Istruzione 17, 242–248
- Hemantkumar, Indrani. (2017). Anestesia per Chirurgia Laser delle Vie Aeree. Una rivista internazionale Cliniche di otorinolaringoiatria. 9. 1-5. 10.5005/jp-journals-10003-1250.
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