Obiettivi di apprendimento
- Descrivere i meccanismi, i fattori di rischio e i sintomi delle lesioni nervose postoperatorie
- Diagnosticare le lesioni nervose postoperatorie
- Prevenire e gestire le lesioni nervose postoperatorie
sfondo
- Le lesioni postoperatorie dei nervi periferici sono complicanze sia dell'anestesia generale che di quella regionale
- Terza causa più comune di contenzioso medico correlato all'anestesia
- Molto raro
- Potenzialmente si traduce in una significativa morbilità per il paziente
meccanismi
- Danno nervoso diretto da intervento chirurgico, trauma da ago o secondario ad anestesia regionale o catetere periferico
- Allungamento e compressione: scarsa imbottitura e posizionamento degli arti, uso di lacci emostatici e divaricatori chirurgici
- Ischemia: causata principalmente da lacci emostatici, immobilità prolungata, ematoma che circonda un nervo e agenti anestetici locali
- Tossicità da anestetico locale: Elevate concentrazioni e l'esposizione prolungata aumentano il rischio
- Sindrome da doppio schiacciamento: diminuzione della tolleranza di un nervo alla compressione dopo una compressione precedente
- idiopatica
- Combinazione di meccanismi
Fattori di rischio
| Laser Chirurgia | Neurochirurgia |
| Chirurgia cardiaca | |
| Chirurgia gastrointestinale | |
| Chirurgia ortopedica | |
| Specifico per il paziente | Ipertensione |
| Diabete mellito | |
| Sigarette | |
| Sindrome da doppio schiacciamento | |
| Neuropatia periferica preesistente | |
| Anomalie anatomiche | |
| Anestetico | Anestesia generale |
| Anestesia epidurale | |
| perioperatoria | ipovolemia |
| Disidratazione | |
| Ipotensione | |
| L'ipossia | |
| Disturbi elettrolitici | |
| Ipotermia |
Classificazione
| Seddon | Sunderland | fisiopatologia |
|---|---|---|
| Neuroprassia (compressione) | Tipo 1 | Danni locali alla mielina con il nervo ancora intatto |
| Assonotmesi (cotta) | Tipo 2 | La continuità degli assoni è persa L'endoneurio, il perinevrio e l'epinevrio rimangono intatti Perdita di continuità degli assoni con degenerazione walleriana dovuta all'interruzione del flusso assoplasmatico |
| Tipo 3 | Tipo 2 con lesione endoneurale | |
| Tipo 4 | Tipo 2 con lesione endoneurale e perineurale ma epinevrio intatto | |
| Neurotmesi (transezione) | Tipo 5 | Interruzione fisiologica completa dell'intero tronco nervoso È necessario un intervento chirurgico precoce Prognosi riservata |
Sintomi
- Sensoriale
- Anestesia
- Parestesia
- ipoestesia
- iperestesia
- Dolore nelle aree innervate dai nervi colpiti
- Il motore
- Paresi
- Paralisi
- Disfunzione autonomica
- Cambiamenti trofici
Lesioni nervose degli arti superiori
| Nervo(i) interessato(i) | Meccanismo di lesione | Presentazione clinica |
|---|---|---|
| Nervo ulnare | Pressione diretta sul solco ulnare Flessione prolungata dell'avambraccio | Formicolio o intorpidimento lungo il mignolo Debolezza di abduzione/adduzione delle dita |
| Plesso brachiale | Compressione, stiramento o lesione diretta risultante da una tecnica regionale | Lesione C5-6: il braccio pende di lato, ruotato medialmente e pronato Lesione C8-T1: mano ad artiglio e intorpidimento nella distribuzione ulnare |
| Nervo radiale | Laccio emostatico/polsini per la pressione arteriosa Compressione contro uno schermo paziente Bracciolo ad altezza errata | Caduta del polso Intorpidimento lungo la superficie posteriore dell'avambraccio e un'area variabile del dorso della mano e delle dita laterali |
| Nervo mediano | Danno nervoso diretto da tecniche regionali Procedure invasive intorno al gomito Compressione nel tunnel carpale | Parestesia lungo l'aspetto palmare delle dita laterali Debolezza di abduzione e opposizione del pollice Flessione del polso debole Avambraccio mantenuto in supinazione La mano appare appiattita |
| Ascellare (C5-6) e nervo muscolocutaneo (C5-7) | Chirurgia della spalla o lussazione della spalla | Debolezza dell'abduzione della spalla e anestesia lungo il bordo laterale superiore del braccio (nervo ascellare) Debolezza della flessione del gomito e intorpidimento lungo il bordo laterale dell'avambraccio (nervo muscolocutaneo) |
Lesioni nervose degli arti inferiori
| Nervo interessato | Meccanismo di lesione | Presentazione clinica |
|---|---|---|
| Nervo sciatico (L4-S3) | Allungamento, compressione, ischemia, danno diretto Litotomia, cosce di rana e posizioni sedute Tecniche regionali | Paralisi dei muscoli posteriori della coscia e di tutti i muscoli sotto il ginocchio Debole flessione del ginocchio e caduta del piede Sensazione alterata sotto il ginocchio tranne l'aspetto mediale della gamba e del piede |
| Nervo femorale (L2-4) | Compressione all'orlo pelvico mediante divaricatori Ischemia associata a cross-clamp aortico Posizione di litotomia Procedure invasive per accedere ai vasi femorali Artroplastica dell'anca | Perdita di sensibilità nella parte anteriore della coscia e nella parte mediale della gamba Flessione dell'anca debole Perdita dell'estensione del ginocchio Riflesso istintivo del ginocchio diminuito o assente |
| Nervo peroneo superficiale (L4-5, S1-2) | Litotomia Posizione laterale | Perdita di dorsiflessione ed eversione del piede Perdita di sensibilità lungo il bordo anterolaterale della gamba e il dorso delle dita ad eccezione di quelle innervate dai nervi safeno e surale |
Diagnosi
- Anamnesi ed esame clinico approfonditi per localizzare la lesione e identificare una neuropatia periferica preesistente
- Elettromiografia
- Studi di conduzione nervosa
- Imaging: risonanza magnetica, ultrasuoni ad alta risoluzione
- Consultazione precoce con un neurologo
Prevenzione
Management
- Correggere la patologia sottostante e alleviare i sintomi
- Consulti la neurologia
- La correzione chirurgica è raramente indicata
- Fisioterapia
- Misure ortotiche (cura del piede, stecche e supporti per gli arti)
Lettura suggerita
- Hewson DW, Bedforth NM, Hardman JG. Lesione del nervo periferico che si verifica nella pratica dell'anestesia. Anestesia. 2018;73(S1):51-60.
- Chui J, Murkin JM, Posner KL, Domino KB. Lesione del nervo periferico perioperatorio dopo anestesia generale: una revisione sistematica qualitativa. Anestes Analg. 2018;127(1):134-143.
- Consulenza pratica per la prevenzione delle neuropatie periferiche perioperatorie 2018: rapporto aggiornato dell'American Society of Anesthesiologists Task Force sulla prevenzione delle neuropatie periferiche perioperatorie*. Anestesiologia. 2018;128(1):11-26.
- Lalkhen AG, Bhatia K. Lesioni dei nervi periferici perioperatori. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain. 2012;12(1):38-42.
Aggiornamenti clinici
Mejia et al. (RAPM, 2025) riportano che un L'iniezione intraneurale controllata di 1 mL nel nervo mediano non ha causato interruzione perineurale o fascicolare in un'analisi istologica cadaverica dettagliata. L'iniettato marcato con eritrociti è rimasto costantemente all'interno dei compartimenti epineurali o interfascicolari e non penetrano i fascicoli nervosi, nonostante il chiaro gonfiore del nervo rilevato ecograficamente. Questi risultati forniscono prove strutturali che Le iniezioni intraneurali di “test” a basso volume potrebbero non causare intrinsecamente danni ai nervi, supportando caute tecniche di idrolocalizzazione guidate dagli ultrasuoni e Ciò ribadisce che i risultati sono limitati alle condizioni dei cadaveri e agli esiti strutturali (non funzionali).
- Per saperne di più su questo studio QUI.
Fidati da 