Nei capitoli precedenti sono stati descritti i primi tre dei sette principi fondamentali dell'ecografia polmonare, accennando solo agli ultimi quattro. Ora è il momento di prendere la sonda. La sonda è perpendicolare alla parete toracica anteriore e cerca di rimanere perpendicolare al punto PLAPS. Il Principio N. 4 afferma che nella LUCI tutti i segni provengono dalla linea pleurica. Questa è un'affermazione apparentemente facile, ma la linea pleurica deve essere attentamente definita, in ogni circostanza, soprattutto nei pazienti agitati, dispnoici, bariatrici, con enfisema sottocutaneo e in ambienti instabili. Nei pazienti bariatrici agitati a causa di un grave pneumotorace associato a enfisema sottocutaneo, il tutto in una missione aerea, le regole della LUCI dovrebbero ridurre al minimo le difficoltà. Qualsiasi protocollo BLUE deve iniziare con un corretto riconoscimento della linea pleurica. Non utilizziamo scansioni trasversali. Ciò renderebbe l'ecografia polmonare più difficile poiché lievi movimenti (del medico o del paziente) modificherebbero profondamente l'acquisizione delle immagini. La nostra sonda microconvessa da 5 MHz è perfetta per questa parte dell'indagine polmonare.
1. LA LINEA PLEURALE: LA BASE
Revisione generale
Il torace è costituito da coste e polmoni. Una scansione longitudinale negli adulti mostra un'alternanza della superficie costale di circa 2 cm, della superficie polmonare di circa 2 cm, della costa di 2 cm, ecc. La costa è facilmente riconoscibile: struttura iperecogena arciforme e poi ombra acustica. Tra la sommità di due coste, si può tracciare una "linea costale".
La superficie polmonare, ovvero la pleura viscerale, è normalmente a contatto con la pleura parietale, ed entrambe formano la linea pleurica nei soggetti normali. Questa è la linea visibile a meno di un centimetro sotto la linea costale negli adulti standard. Questa distanza è di circa 1/2 cm anteriormente, un po' più posteriormente. A qualsiasi età, compresi i neonati, la linea pleurica si trova a circa 1/4-1/3 della distanza tra i due margini costali. La linea pleurica appare come una linea iperecogena, approssimativamente orizzontale (quando la sonda è applicata correttamente, tangenziale), in realtà leggermente piegata a causa della distorsione intrinseca dell'immagine (visibile sia con sonde settoriali che lineari). La linea pleurica dovrebbe essere visibile in ogni circostanza, a parte in caso di enfisema chirurgico di grandi dimensioni (Fig. 1).
Fig. 1 Il segno del pipistrello. La scala verticale destra è centimetrica. Le costole (cm 1) sono riconoscibili dalla loro forma arciforme con franca ombra acustica posteriore. Una linea orizzontale sotto la linea costale (1/2 cm nell'adulto) è evidenziata (1.75 cm). Questa è la linea pleurica, che indica sostanzialmente la pleura parietale (e solitamente la pleura viscerale). La costola superiore, la linea pleurica e la costola inferiore formano una specie di pipistrello che vola di fronte a noi, da cui il segno del pipistrello, un punto di riferimento fondamentale nell'ecografia polmonare. Abbiamo creato questa figura senza freccia, per preservarla.
La linea pleurica indica l'interfaccia tra i tessuti molli (ricchi di liquido) della parete e il tessuto polmonare (ricco di gas), ovvero l'interfaccia polmone-parete. Mostra la pleura parietale in tutti i casi e la pleura viscerale, ovvero la superficie polmonare, solo in assenza di pneumotorace (né di pneumonectomia). La cavità pleurica è normalmente virtuale. La linea pleurica unisce la pleura parietale e quella viscerale in un'unica linea. Con la nostra sonda da 5 MHz, non distinguiamo i due strati, il che non rappresenta un problema.
2. LA LINEA PLEURICA E IL SEGNO DEL PIPISTRELLO
Il pattern creato dalla costa superiore (ala sinistra), dalla linea pleurica (ventre) e dalla costa inferiore (ala destra) è stato definito "segno del pipistrello", il primo passo fondamentale in qualsiasi ecografia polmonare. Permette di localizzare con precisione la superficie polmonare utilizzando un punto di riferimento stabile. Utilizzando scansioni longitudinali, la linea pleurica è sempre sotto controllo, anche in condizioni difficili. Il concetto di "segno del pipistrello" evita confusioni con tutte le altre linee iperecogene orizzontali, ovvero aponeurosi superficiali o linee di ripetizione profonde (linee A, linee sub-A, vedi sotto). La lunghezza visibile della linea pleurica negli adulti, tra due ombre costali (ventre del pipistrello), è di circa 2.5 cm (poiché il concetto di scansione settoriale produce un'immagine triangolare). Nel neonato, il "segno del pipistrello" ha esattamente le stesse proporzioni. Il termine "segno del pipistrello" appare nelle nostre pubblicazioni del 2001 [1].
3. VARIANTE DEL SEGNO DEL PIPISTRELLO
Il "segno del giovane pipistrello". Se la sonda viene applicata vicino allo sterno (all'interno dei punti BLU), la cartilagine genera una struttura ovoidale che viene attraversata dal fascio. Abbiamo associato questo schema all'immagine del giovane pipistrello (con l'idea che le ossa non siano ancora calcificate). In alcuni casi in cui questo può disturbare (esame difficile), uno spostamento della sonda verso l'esterno consentirà di individuare il familiare punto di riferimento delle costole.
4. ENFISEMA SOTTOCUTANEO: LA VARIANTE MOCELIN
In questo caso, quantità di gas invadono i tessuti molli, impedendo di individuare la linea pleurica: l'enfisema sottocutaneo è un ostacolo importante alla LUCI. Esiste una possibile risposta. Sono presenti ossa, che creano un piano rigido e profondo. A condizione che non danneggi il paziente, applichiamo la sonda esercitando una pressione verso la gabbia toracica per nascondere il gas. Questo può portare all'improvvisa individuazione di un segno di pipistrello mal definito. Questo segno, chiamato "pipistrello nella nebbia", può essere prezioso quanto l'improvvisa individuazione della pista di atterraggio attraverso la nebbia per un pilota stressato e perso nella nebbia (Fig. 2).
Fig. 2 Il pipistrello nella nebbia e le linee T. Molti elementi sono visibili in questa figura apparentemente impegnativa. Questo paziente aveva un enfisema sottocutaneo piuttosto grave, dopo un trauma. L'immagine di sinistra (in tempo reale) era praticamente impossibile da interpretare. Dopo aver premuto la sonda verso la gabbia toracica, si ha la sensazione di rilevare immagini mal definite che potrebbero corrispondere alle ombre acustiche delle costole (frecce bianche ascendenti). Al di sotto di quella che potrebbe essere la linea costale, è visibile una linea orizzontale iperecogena, anch'essa mal definita, probabilmente la linea pleurica (2.0 cm della scala verticale destra). Sull'immagine di destra, in modalità M, sono visibili lievissimi incidenti, provenienti esattamente da questa linea (frecce nere) o, visti dal basso verso l'alto, che si fermano esattamente su questa linea (2.0 cm della scala destra). Formano la lettera "T". Sono sicuramente linee T, ovvero un equivalente estremo di un polso polmonare discreto. In questo caso davvero impegnativo, proveniente da un paziente traumatizzato con enfisema sottocutaneo, e nonostante questo estremo impedimento, si sono potute distinguere le ombre costali e la linea pleurica (il "pipistrello nella nebbia") e un polso polmonare. Le regole dell'ecografia critica non lasciano spazio a confusioni: non c'è pneumotorace.
Come nel caso delle normative aeronautiche, l'emergenza può modificare le regole accademiche. In casi molto difficili, vedere una dinamica sulla linea pleurica è prezioso, perché permette di localizzare con precisione questa linea (anche se le costole non sono chiaramente visibili). In altre parole, si usa lo scivolamento polmonare come segno che indica la linea pleurica. Questo metodo non accademico, chiamato variante Mocelin (da un CEURFer brasiliano), deve essere utilizzato con cautela e non deve essere un'abitudine, ma solo uno strumento utilizzato in situazioni di estrema difficoltà. Se rileviamo la linea pleurica perché c'è uno scivolamento polmonare, questo ci impedirà di abituarci a rilevare immediatamente uno pneumotorace, che è, in caso di estrema emergenza, uno dei fondamenti della LUCI. La linea pleurica dovrebbe essere riconosciuta senza alcun riferimento dinamico, utilizzando solo il segno del pipistrello, per quanto possibile.
5. STANDARDIZZAZIONE DELL'ECOGRAFIA POLMONARE: LO SPAZIO DI MERLIN
Una volta applicata una sonda su uno spazio intercostale e identificata la linea pleurica, è facile ricostruire uno spazio di importanza critica nella LUCI. Questo è lo spazio situato tra la linea pleurica, l'ombra delle costole e il bordo inferiore dello schermo. È stato chiamato spazio di Merlino (da una domanda di Elisabeth Merlin, CEURFer dall'Oceania).
Lo spazio di Merlino è normalmente occupato da artefatti aerei. Sebbene sempre considerati indesiderabili, sono oggetto di estrema attenzione nella LUCI (principio N. 5). Per una comunicazione rapida, agli artefatti aerei sono stati assegnati nomi abbreviati utilizzando una classificazione alfabetica (ne descriviamo 12 a livello della linea pleurica: linee A, B, C, F, I, J, N, O, P, T, X e Z). Questo è più semplice di quanto possa apparire a prima vista. Altri artefatti sono descritti al di sopra della linea pleurica (linee E, S, W), in altre parti del corpo (linee sub-B, G, R, U, V) o all'esterno del corpo (linee H, K). La maggior parte è orientata orizzontalmente o verticalmente. Tutti i segni di LUCI si manifestano proprio a livello della linea pleurica. Quando gli strati pleurici sono separati, la pleura viscerale risulta nascosta dall'aria (nel caso di uno pneumotorace) o perfettamente visibile (nel caso di un versamento pleurico).
6. STANDARDIZZAZIONE DELL'ECOGRAFIA POLMONARE: LO SPAZIO DI KEYE
Per rendere più facile la standardizzazione dei fenomeni di base, abbiamo definito uno spazio virtuale, generato dalla modalità M. La linea pleurica separa un rettangolo superiore da uno inferiore. Questo rettangolo superiore, limitato verso il basso dalla linea pleurica (verso l'alto e lateralmente dai bordi dell'immagine), è stato definito spazio di Keye (da Linda Keyes, CEURFer del Colorado) (Fig. 3). Ciò che accade nello spazio di Keye è superficiale rispetto al polmone.
Fig. 3 Spazio di Keye e di Merlino. A sinistra (in tempo reale), lo spazio di Merlino (in blu), che inquadra ciò che si trova al di sotto della linea pleurica (escluse le ombre delle costole). A destra (in modalità M), due spazi, separati dalla linea pleurica, possono essere definiti in qualsiasi immagine di ecografia polmonare. (1) Un rettangolo superiore, lo spazio di Keye (in rosso), uno spazio virtuale, che mostra ciò che si trova al di sopra della linea pleurica. (2) Un rettangolo inferiore, necessario per semplificare lo spazio MM, che materializza ciò che appare a livello e al di sotto della linea pleurica. Si noti questo punto critico: entrambe le immagini (sinistra e destra) sono rigorosamente affiancate. Questo aiuterà a standardizzare il campo. Leggermente prematura sarebbe ora la descrizione del contenuto dello spazio di Merlino (una linea A); lo spazio di Keye (assenza di dispnea) e lo spazio MM (scorrimento polmonare) sono ricchi di dati: la base del profilo A, schematicamente una superficie polmonare normale
Nella respirazione tranquilla, lo spazio di Keye può essere descritto come un pattern stratificato. Durante la dispnea, gli incidenti sono visibili al suo interno. Si noti un dettaglio fondamentale: la linea pleurica è perfettamente definita, senza alcuna confusione, nell'immagine in tempo reale, utilizzando il segno del pipistrello. Utilizzando la nostra macchina del 1992 (ultimo aggiornamento 2008), la linea pleurica si trova esattamente allo stesso livello, senza spazio per confusione, nell'immagine in modalità M di destra, senza alcun ritardo come si osserva in quasi tutti i computer portatili. Ciò significa che, per cercare la linea pleurica nell'immagine di destra, è sufficiente continuare dal punto in cui appare (nella linea di tiro in modalità M, presumibilmente al centro) fino all'immagine di destra. Non configurare le macchine moderne in questo modo violerebbe il principio N. 1 di LUCI: semplicità.
Questo concetto, appena introdotto qui, avrà una rilevanza critica nella diagnosi di pneumotorace in contesti difficili.
7. STANDARDIZZAZIONE DELL'ECOGRAFIA POLMONARE: LO SPAZIO M-MODE-MERLIN
Dobbiamo definire un'ulteriore entità per chiarire il concetto. Lo spazio di Keye è stato definito come il quadrato superiore dell'immagine in modalità M. Il quadrato inferiore merita un'etichetta. Poiché corrisponde allo spazio di Merlino (concetto in tempo reale), lo chiameremo "spazio M-Merlino". Qualsiasi immagine in modalità M in LUCI è costruita da due spazi, lo spazio di Keye in alto e lo spazio M-mode-Merlino in basso, entrambi separati dalla linea che materializza la linea pleurica.
