Isterectomia - NYSORA

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Sommario

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Isterectomia

Isterectomia

Obiettivi di apprendimento

  • Definire e classificare i diversi tipi di isterectomia
  • Descrivere le complicanze associate all'isterectomia
  • Gestione di una paziente sottoposta a isterectomia

Definizione e meccanismi

  • L'isterectomia è la rimozione chirurgica parziale (cervice conservata) o totale (cervice rimossa) dell'utero
  • Può anche comportare la rimozione della cervice, delle ovaie (ooforectomia), delle tube di Falloppio (salpingectomia) e di altre strutture circostanti
  • La donna non può più rimanere incinta o avere le mestruazioni dopo l'intervento chirurgico

Classificazione

  • Isterectomia totale o completa: Rimozione dell'utero e della cervice, preservando le ovaie
  • Isterectomia sopracervicale o parziale: Rimozione della sola parte superiore dell'utero preservando la cervice
  • Isterectomia totale con salpingooforectomia bilaterale: Rimozione dell'utero, della cervice, delle tube di Falloppio e delle ovaie
  • Isterectomia radicale con salpingooforectomia bilaterale: Asportazione dell'utero, della cervice, delle tube di Falloppio, delle ovaie, della parte superiore della vagina e di alcuni tessuti circostanti (ossia, parametrio) e linfonodi (cancro)

indicazioni

  • Sanguinamento vaginale anormale o pesante che non è gestito da altri trattamenti
  • Forte dolore con le mestruazioni che non è gestito da altri trattamenti
  • Leiomiomi o fibromi uterini (tumori benigni)
  • Cancro cervicale o uterino o anomalie che possono portare al cancro per la prevenzione del cancro
  • Prolasso uterino 
  • Iperplasia uterina, polipi uterini ricorrenti, endometriosi o adenomiosi
  • Dopo il parto per rimuovere un grave caso di placenta previa or placenta percreta
  • Come ultima risorsa in caso di eccesso emorragia post-partum
  • Dolore pelvico cronico correlato all'utero ma non gestito da altri trattamenti

Complicazioni

  • Coaguli di sangue (tromboembolia venosa [TEV])
  • Infezione
  • Sanguinamento pesante
  • Incontinenza urinaria e prolasso vaginale
  • Formazione di aderenze e occlusione intestinale
  • Cuciture interne strappate
  • Lesione delle vie urinarie
  • Problemi vaginali
  • Insufficienza ovarica
  • Sintomi precoci della menopausa (p. es., vampate di calore, secchezza vaginale, perdita della libido, insonnia)
  • Problemi legati all'anestesia

Management

isterectomia, gestione, preoperatoria, intraoperatoria, postoperatoria, anemia, disfunzione renale, neutropenia, trombocitopenia, ansiolisi, calze compressive, gittata cardiaca, fluidi, antiemetici, PONV, tromboembolia venosa, TEV, profilassi antibiotica, blocchi nervosi, analgesia controllata dal paziente, anestesia , catetere urinario, riscaldamento del paziente

tecniche

TecnicaVantaggiSvantaggi
Isterectomia addominaleNon limitato dalle dimensioni dell'utero
Possibile combinazione con interventi chirurgici di riduzione e incontinenza
Nessun aumento delle complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica vaginale
Periodo di recupero più lungo e ritorno alle normali attività
Maggiore rischio di sanguinamento rispetto alla chirurgia laparoscopica
Le tecniche vaginali o laparoscopiche sono preferite nelle pazienti obese
Isterectomia vaginaleTempo di intervento più breve
Breve periodo di recupero e dimissione dall'ospedale
Meno antidolorifici rispetto alla tecnica laparoscopica
Limitato dalle dimensioni dell'utero e dal precedente intervento chirurgico
Capacità limitata di valutare le tube di Falloppio e le ovaie
Isterectomia vaginale laparoscopica assistitaPossibile con un utero più grande, a seconda delle capacità del chirurgo
Sono possibili combinazioni con operazioni di riduzione
I tumori maligni possono essere rimossi solo con questo approccio se sono intatti
Non suggerito per i pazienti con la malattia cardiopolmonare
Isterectomia totale laparoscopicaBreve durata del trattamento ospedaliero rispetto alla tecnica addominale
Possibilità di diagnosticare e trattare altre malattie pelviche
Ritorno più rapido alle normali attività rispetto alla tecnica addominale
Meno sanguinamento, febbre e infezioni rispetto alla tecnica addominale
Maggiore durata dell'intervento
Richiede un alto grado di abilità chirurgiche laparoscopiche
Maggiore rischio di lesioni alla vescica o all'uretere

Isterectomia addominale

  • Posizione di Trendelenburg 
  • Incisione trasversale di Pfannenstiel, occasionalmente incisione sulla linea mediana
  • Anestesia generale o blocco neuroassiale
    • Anestesia generale
      • Rilassamento muscolare e ventilazione controllata
      • Regolazione dei parametri di ventilazione grazie allo splintaggio diaframmatico causato dalla posizione di Trendelenburg
      • Analgesia multimodale con paracetamolo, FANS, oppioidi e blocchi locali (p. es., Blocco TAP per incisione trasversale, blocco della guaina del retto per incisioni sulla linea mediana)
    • Blocco neuroassiale
      • Aggiungi un oppioide intratecale
      • Altezza del blocco almeno fino a T4
      • Non posizionare il paziente per l'intervento chirurgico troppo presto → la posizione Trendelenburg aumenterà la diffusione cefalica
      • gestire ipotensione con vasopressori
  • Trasfusione nei pazienti con preoperatorio anemia
  • Postoperatorio: Gabapentin, paracetamolo, FANS, oppioidi, analgesia controllata dal paziente, antiemetici e VTE profilassi

Isterectomia vaginale

  • Posizione litotomica → prendere precauzioni per evitare lesioni ai nervi
  • Anestesia generale o blocco neuroassiale 
    • Anestesia generale
      • Respirazione spontanea o ventilazione meccanica → anticipare potenziali cambiamenti respiratori quando il paziente viene spostato nella posizione di Trendelenburg
      • Analgesia multimodale con paracetamolo, FANS, oppioidi e infiltrazione di anestetico locale
    • Blocco neuroassiale
      • Considerare l'aggiunta di un oppioide intratecale per l'analgesia postoperatoria
      • Altezza del blocco almeno fino a T8
      • Non posizionare il paziente per l'intervento chirurgico troppo presto → la litotomia e la posizione di Trendelenburg aumenteranno la diffusione cefalica
      • gestire ipotensione con vasopressori
      • Sedazione supplementare (se richiesta)
  • Meno dolore postoperatorio rispetto alla tecnica addominale
  • Postoperatorio: paracetamolo, FANS, oppioidi orali, antiemetici e VTE profilassi

Isterectomia laparoscopica

  • Posizione litotomica con Trendelenburg ripido
  • Considera il rischio di pneumoperitoneo
  • Accesso venoso di grande diametro per anticipare complicanze cardiovascolari intraoperatorie o lesioni intraperitoneali
  • Il manipolatore uterino viene inserito attraverso la cervice → può provocare stimolazione vagale e bradicardia
  • L'utero viene rimosso per via vaginale (isterectomia vaginale laparoscopica-assistita) o attraverso un'incisione addominale (isterectomia totale laparoscopica)
  • Anestesia generale
    • Rilassamento muscolare, intubazione tracheale e ventilazione controllata
    • Il pneumoperitoneo e la posizione ripida di Trendelenburg alterano la meccanica polmonare e la CO2 può accumularsi dall'insufflazione → regolare i parametri per garantire una ventilazione adeguata
    • Analgesia multimodale con paracetamolo, FANS, oppioidi e infiltrazione locale
  • Trasfusione nei pazienti con preoperatorio anemia
  • Meno dolore postoperatorio rispetto alla tecnica addominale
  • Postoperatorio: paracetamolo, FANS, oppioidi orali, antiemetici e VTE profilassi

Lettura suggerita

  • Pollard BJ, Kitchen G. Manuale di anestesia clinica. 4a ed. gruppo Taylor & Francis; 2018. Capitolo 11 Chirurgia ginecologica, Hobbs A e Craig SK.

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