Obiettivi di apprendimento
- Definire e classificare i diversi tipi di isterectomia
- Descrivere le complicanze associate all'isterectomia
- Gestione di una paziente sottoposta a isterectomia
Definizione e meccanismi
- L'isterectomia è la rimozione chirurgica parziale (cervice conservata) o totale (cervice rimossa) dell'utero
- Può anche comportare la rimozione della cervice, delle ovaie (ooforectomia), delle tube di Falloppio (salpingectomia) e di altre strutture circostanti
- La donna non può più rimanere incinta o avere le mestruazioni dopo l'intervento chirurgico
Classificazione
- Isterectomia totale o completa: Rimozione dell'utero e della cervice, preservando le ovaie
- Isterectomia sopracervicale o parziale: Rimozione della sola parte superiore dell'utero preservando la cervice
- Isterectomia totale con salpingooforectomia bilaterale: Rimozione dell'utero, della cervice, delle tube di Falloppio e delle ovaie
- Isterectomia radicale con salpingooforectomia bilaterale: Asportazione dell'utero, della cervice, delle tube di Falloppio, delle ovaie, della parte superiore della vagina e di alcuni tessuti circostanti (ossia, parametrio) e linfonodi (cancro)
indicazioni
- Sanguinamento vaginale anormale o pesante che non è gestito da altri trattamenti
- Forte dolore con le mestruazioni che non è gestito da altri trattamenti
- Leiomiomi o fibromi uterini (tumori benigni)
- Cancro cervicale o uterino o anomalie che possono portare al cancro per la prevenzione del cancro
- Prolasso uterino
- Iperplasia uterina, polipi uterini ricorrenti, endometriosi o adenomiosi
- Dopo il parto per rimuovere un grave caso di placenta previa or placenta percreta
- Come ultima risorsa in caso di eccesso emorragia post-partum
- Dolore pelvico cronico correlato all'utero ma non gestito da altri trattamenti
Complicazioni
- Coaguli di sangue (tromboembolia venosa [TEV])
- Infezione
- Sanguinamento pesante
- Incontinenza urinaria e prolasso vaginale
- Formazione di aderenze e occlusione intestinale
- Cuciture interne strappate
- Lesione delle vie urinarie
- Problemi vaginali
- Insufficienza ovarica
- Sintomi precoci della menopausa (p. es., vampate di calore, secchezza vaginale, perdita della libido, insonnia)
- Problemi legati all'anestesia
Management
tecniche
Tecnica | Vantaggi | Svantaggi |
---|---|---|
Isterectomia addominale | Non limitato dalle dimensioni dell'utero Possibile combinazione con interventi chirurgici di riduzione e incontinenza Nessun aumento delle complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica vaginale | Periodo di recupero più lungo e ritorno alle normali attività Maggiore rischio di sanguinamento rispetto alla chirurgia laparoscopica Le tecniche vaginali o laparoscopiche sono preferite nelle pazienti obese |
Isterectomia vaginale | Tempo di intervento più breve Breve periodo di recupero e dimissione dall'ospedale Meno antidolorifici rispetto alla tecnica laparoscopica | Limitato dalle dimensioni dell'utero e dal precedente intervento chirurgico Capacità limitata di valutare le tube di Falloppio e le ovaie |
Isterectomia vaginale laparoscopica assistita | Possibile con un utero più grande, a seconda delle capacità del chirurgo Sono possibili combinazioni con operazioni di riduzione | I tumori maligni possono essere rimossi solo con questo approccio se sono intatti Non suggerito per i pazienti con la malattia cardiopolmonare |
Isterectomia totale laparoscopica | Breve durata del trattamento ospedaliero rispetto alla tecnica addominale Possibilità di diagnosticare e trattare altre malattie pelviche Ritorno più rapido alle normali attività rispetto alla tecnica addominale Meno sanguinamento, febbre e infezioni rispetto alla tecnica addominale | Maggiore durata dell'intervento Richiede un alto grado di abilità chirurgiche laparoscopiche Maggiore rischio di lesioni alla vescica o all'uretere |
Isterectomia addominale
- Posizione di Trendelenburg
- Incisione trasversale di Pfannenstiel, occasionalmente incisione sulla linea mediana
- Anestesia generale o blocco neuroassiale
- Anestesia generale
- Rilassamento muscolare e ventilazione controllata
- Regolazione dei parametri di ventilazione grazie allo splintaggio diaframmatico causato dalla posizione di Trendelenburg
- Analgesia multimodale con paracetamolo, FANS, oppioidi e blocchi locali (p. es., Blocco TAP per incisione trasversale, blocco della guaina del retto per incisioni sulla linea mediana)
- Blocco neuroassiale
- Aggiungi un oppioide intratecale
- Altezza del blocco almeno fino a T4
- Non posizionare il paziente per l'intervento chirurgico troppo presto → la posizione Trendelenburg aumenterà la diffusione cefalica
- gestire ipotensione con vasopressori
- Anestesia generale
- Trasfusione nei pazienti con preoperatorio anemia
- Postoperatorio: Gabapentin, paracetamolo, FANS, oppioidi, analgesia controllata dal paziente, antiemetici e VTE profilassi
Isterectomia vaginale
- Posizione litotomica → prendere precauzioni per evitare lesioni ai nervi
- Anestesia generale o blocco neuroassiale
- Anestesia generale
- Respirazione spontanea o ventilazione meccanica → anticipare potenziali cambiamenti respiratori quando il paziente viene spostato nella posizione di Trendelenburg
- Analgesia multimodale con paracetamolo, FANS, oppioidi e infiltrazione di anestetico locale
- Blocco neuroassiale
- Considerare l'aggiunta di un oppioide intratecale per l'analgesia postoperatoria
- Altezza del blocco almeno fino a T8
- Non posizionare il paziente per l'intervento chirurgico troppo presto → la litotomia e la posizione di Trendelenburg aumenteranno la diffusione cefalica
- gestire ipotensione con vasopressori
- Sedazione supplementare (se richiesta)
- Anestesia generale
- Meno dolore postoperatorio rispetto alla tecnica addominale
- Postoperatorio: paracetamolo, FANS, oppioidi orali, antiemetici e VTE profilassi
Isterectomia laparoscopica
- Posizione litotomica con Trendelenburg ripido
- Considera il rischio di pneumoperitoneo
- Accesso venoso di grande diametro per anticipare complicanze cardiovascolari intraoperatorie o lesioni intraperitoneali
- Il manipolatore uterino viene inserito attraverso la cervice → può provocare stimolazione vagale e bradicardia
- L'utero viene rimosso per via vaginale (isterectomia vaginale laparoscopica-assistita) o attraverso un'incisione addominale (isterectomia totale laparoscopica)
- Anestesia generale
- Rilassamento muscolare, intubazione tracheale e ventilazione controllata
- Il pneumoperitoneo e la posizione ripida di Trendelenburg alterano la meccanica polmonare e la CO2 può accumularsi dall'insufflazione → regolare i parametri per garantire una ventilazione adeguata
- Analgesia multimodale con paracetamolo, FANS, oppioidi e infiltrazione locale
- Trasfusione nei pazienti con preoperatorio anemia
- Meno dolore postoperatorio rispetto alla tecnica addominale
- Postoperatorio: paracetamolo, FANS, oppioidi orali, antiemetici e VTE profilassi
Lettura suggerita
- Pollard BJ, Kitchen G. Manuale di anestesia clinica. 4a ed. gruppo Taylor & Francis; 2018. Capitolo 11 Chirurgia ginecologica, Hobbs A e Craig SK.
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