Obiettivi di apprendimento

• Descrivere l'insufficienza surrenalica
• Riconoscere i sintomi e i segni dell'insufficienza surrenalica acuta
• Gestione anestesiologica di un paziente con insufficienza surrenalica

Definizione e meccanismi

• Le ghiandole surrenali dei pazienti con insufficienza surrenalica non producono livelli adeguati di ormoni steroidei (cioè glucocorticoidi [cortisolo), mineralcorticoidi [aldosterone] e androgeni)
• Questi ormoni svolgono un ruolo importante nell'omeostasi della pressione sanguigna, nell'equilibrio elettrolitico e fluido e nel metabolismo

Segni e sintomi

• Condizione acuta (crisi addisoniana): Dolore addominale, vomito, disidratazione e ipotensione (in particolare posturale)
• Condizione cronica: Esordio insidioso con affaticamento, anoressia, perdita di peso e posturale ipotensione (perdita di acqua e sale)
• Aumento della pigmentazione
• Ipoglicemia
• iponatriemia
• iperkaliemia
• Aumento dell'urea sierica
• Disorientamento
• Debolezza
• Vertigini
• Collasso cardiovascolare
• Dolori muscolari e articolari
• Nausea, vomito, diarrea

Complicazioni

• Crisi addisoniana: Situazione pericolosa per la vita che ne deriva ipotensione, ipoglicemiae iperkaliemia che richiedono un trattamento di emergenza (cioè, idrocortisone IV e supporto fluido). Può derivare dalla malattia di Addison non diagnosticata o non trattata combinata con uno stress improvviso sul corpo (cioè lesioni, infezioni o malattie). 
• Il morbo di Addison autoimmune può essere associato ad altri malattie autoimmuni (p. es., anemia perniciosa e La malattia di Grave)

Trattamento

• Dosi sostitutive fisiologiche di corticosteroidi per tutti i tipi di insufficienza surrenalica
• Trattamento della crisi surrenalica (acuta).
  • Fluidi IV
  • Glucocorticoidi EV (cioè idrocortisone) e mineralcorticoidi (cioè fludrocortisone)
  • Misure di supporto e correzione di eventuali problemi aggiuntivi (p. es., anomalie elettrolitiche)
• Trattamento dell'insufficienza surrenalica cronica
  • Glucocorticoidi orali (cioè idrocortisone, prednisone, metilprednisolone o desametasone) per sostituire il cortisolo
  • Mineralocorticoidi orali (ossia, fludrocortisone) per sostituire l'aldosterone, se insufficienza adrenocorticale primaria
  • Androgeni orali (cioè deidroepiandrosterone) per sostituire gli androgeni, se necessario

Sintomi della terapia steroidea a lungo termine

• Ipertensione
• Atrofia cutanea 
• miopatia
• Artrite
• Osteoporosi
• Disfunsione dell'arteria coronaria
• Secondario diabete mellito
• Risposta immunitaria soppressa
• Difficoltà nella guarigione

Considerazioni anestetiche

• Situazione potenzialmente pericolosa per la vita: shock, disidratazione, ipotensione
• Considerazioni fisiologiche
  • Cardiovascolare: Contrattilità miocardica compromessa, aritmie secondarie a iperkaliemia
  • Stato del volume: Disidratazione (2-3 L)
  • Squilibrio elettrolitico: iperkaliemia, iponatriemia (diminuzione del livello di coscienza, convulsioni), e ipoglicemia (diminuzione del livello di coscienza, convulsioni) 
• Considerazioni farmacologiche
  • Catecolamine circolanti ridotte (considerare la vasopressina per l'ipotensione)
  • Indotta da succinilcolina iperkaliemia 

Management

Vedi anche Considerazioni perioperatorie sugli steroidi

Tieni a mente

• Stress da intervento chirurgico, infezione o trauma può causare lo scompenso dell'insufficienza surrenalica e portare a una crisi addisoniana
• La terapia steroidea prolungata può sopprimere l'asse HPA senza causare sintomi → i sintomi si manifestano se gli steroidi vengono sospesi o la dose non è adattata all'aumento del fabbisogno
• I pazienti in terapia sostitutiva con corticosteroidi richiedono un aumento perioperatorio della dose per compensare le maggiori esigenze poste dal trauma dell'intervento chirurgico
• I pazienti con insufficienza corticosurrenale non trattata non devono essere sottoposti a chirurgia elettiva fino a quando la terapia con corticosteroidi non sia stata somministrata per un periodo di tempo sufficiente 
• I pazienti con insufficienza adrenocorticale manifesta non trattata o crisi addisoniana che si presentano per un intervento chirurgico d'urgenza sono pazienti ad alto rischio e richiedono un monitoraggio intraoperatorio invasivo

Lettura suggerita

• Pollard BJ, Kitchen G. Manuale di anestesia clinica. 4a ed. gruppo Taylor & Francis; 2018. Capitolo 6 Sistema endocrino.
• Davies MJ, Hardman JG. Anestesia e malattia corticosurrenalica. Formazione continua in anestesia. Cura critica e dolore. 2005;5(4):122-126.